受付年月日 受付時間 受付管理番号 平成 年 月 日 午前・午後 時 分 東日本電信電話株式会社 専用サービス利用権譲渡承認請求書 平成 年 月 日 御中 ＜譲渡者＞ 専用回線ＩＤ番号 次の専用サービス利用権（計 契約）を下記当事者間において譲渡したいので請求します。 住 所 （ フ リ ガ ナ ）

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1 受付年月日 受付時間 受付管理番号 平成 年 月 日 午前・午後 時 分 東日本電信電話株式会社 専用サービス利用権譲渡承認請求書 平成 年 月 日 御中 ＜譲渡者＞ 専用回線ＩＤ番号 次の専用サービス利用権（計 契約）を下記当事者間において譲渡したいので請求します。 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 譲 渡 者 名 実印 ＜譲受者＞ 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 譲 受 者 名 実印 印 印 印 （ フ リ ガ ナ ） 譲 渡 者 名 住 所 請求書の送付先をご記入下さい。 （払い宛） （〒 ） 町 丁目 番 号 （ビル名） ビル F ☎ （ ） － 担当部署名 ※ 譲渡承認請求書のご提出にあたっての注意事項については、次頁を参照して下さい。 承 認 印 譲渡承認手数料 回線分 円 消費税相当額合 計 額 随時請求書番号 BS処理欄BS処理欄 円円 － － － － （ フ リ ガ ナ ） 譲 渡 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 譲 受 者 名 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 譲 受 者 名

2 （ご注意） 譲渡承認請求の際には譲渡者の印鑑証明書（発行日の翌日から３ヶ月以内のものに限る）を 同時に提出願います。 譲受者の専用サービス契約者名義を確認できる資料（登記簿謄（抄）本等）をご持参下さい。 譲渡者に未納料金（現在計算中の料金を含む）があるときは譲受者が引き継ぐこととなりま す。 譲渡承認請求の際には、一契約について８００円の譲渡承認手数料が必要です。譲渡承認手 数料には、別途消費税相当額がかかります。なお、譲渡承認手数料については、後日、専用 サービス請求書によりご請求させていただきます。 専用サービス利用権が多数のため専用回線ＩＤ番号が本書に書ききれない際は、割印を押し た別紙（様式適宜）を本書と合わせてご提出下さい。 共同専用契約の場合、譲渡者または譲受者が複数で、本書に書ききれない際は、別紙（様式 適宜）にご署名・ご捺印のうえ、本書とあわせてご提出下さい。 なお、引き続き契約者となる場合の、印鑑証明及び登記簿謄（抄）本は不要です。 接続専用回線の場合は、当該接続専用回線に接続される他社接続回線を提供する第１種電気 通信事業者の事前の承諾が必要です。 専用回線ＩＤ番号・専用サービス利用件数を訂正する際は、訂正箇所に両者の押印が必要で す。 ★★★★★★★★★★★★★★★★

3 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気 通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関する お客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で 利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、 電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケー ト調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信 サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係 る業務の実施に必要な範囲内で利用します。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記 の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT 東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、 NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の 規定に従い、第三者に提供することがあります。 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当 たり、 以下の目的にて利用致します。 【開示・訂正等のお申出先】 照会・開示センタ ０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） ※受付時間 平日午前 9 時～午後 5 時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕