2016/07/171 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ようこそ EBM の世界へ！ ～ EBM はじめの一歩～ 東京北社会保険病院 総合診療科南郷 栄秀 EBM ミニレクチャーシリーズ.

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1 2016/07/171 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ようこそ EBM の世界へ！ ～ EBM はじめの一歩～ 東京北社会保険病院 総合診療科南郷 栄秀 EBM ミニレクチャーシリーズ

2 2016/07/17 2 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM とは？ 一言で言うと．．． 目の前の患者さんの問題を解決する方法 目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく，単なるツールである 学問ではなく，単なるツールである

3 2016/07/17 3 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の実践とは 目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し 目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し （患者からのエビデンス） （患者からのエビデンス） その患者によく似た患者についての研究結 果をよく勉強し （外部のエビデンス） その患者によく似た患者についての研究結 果をよく勉強し （外部のエビデンス） それに自分の経験をふまえて，これらの情 報を統合し それに自分の経験をふまえて，これらの情 報を統合し 目の前の患者に，現時点での最善の医療を 提供すること 目の前の患者に，現時点での最善の医療を 提供すること

4 2016/07/17 4 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 誤解しないでください！！ EBM エビデンス

5 2016/07/17 5 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価 EBM の 5 つの step

6 2016/07/17 6 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価 Step 1 ．疑問の定式化 EBM の 5 つの step

7 2016/07/17 7 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step 1. 問題の定式化 Patient ：どんな患者が Patient ：どんな患者が Intervention ：どんな治療，検査をするのは Intervention ：どんな治療，検査をするのは Comparison ：どんな治療，検査と比べて Comparison ：どんな治療，検査と比べて Outcome ：どうなるか Outcome ：どうなるか

8 2016/07/17 8 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 例えば．．． Patient ：高血圧患者が Patient ：高血圧患者が Intervention ：降圧剤を飲むのは Intervention ：降圧剤を飲むのは Comparison ：降圧剤を飲まないのと比べて Comparison ：降圧剤を飲まないのと比べて Outcome ：脳卒中の発生率が減るか Outcome ：脳卒中の発生率が減るか

9 2016/07/17 9 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 真のアウトカムと 代用のアウトカム 降圧剤を飲むことによる効果 降圧剤を飲むことによる効果 脳卒中を減らす 死亡率を下げる 寝たきりにならずに済む 「血圧が高い」ということに対する不安を取る 「血圧が高い」ということに対する不安を取る 人によって，最も重要なアウトカム（＝真のアウト カム）は変わってくる 人によって，最も重要なアウトカム（＝真のアウト カム）は変わってくる その患者さんにとって何が最も重要か，よく検討す べきである その患者さんにとって何が最も重要か，よく検討す べきである

10 2016/07/17 10 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 400500 心筋梗塞発症後の日数 300200100 90 95 85 P=0.0006 抗不整脈薬で，突然死イベント発生は 2.64 倍 増加 ！！ プラセボ（ n=743 ） 抗不整脈薬（ n=755 ） －急性心筋梗塞後に起こる突然死の原因となる 不整脈に対する抗不整脈剤の効果－ CAST 研究

11 2016/07/17 11 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価 Step 2 ．疑問についての情報収集

12 2016/07/17 12 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 我々が使いうる情報源 先輩や同僚，他業種， MR 先輩や同僚，他業種， MR 新聞，雑誌 新聞，雑誌 インターネット インターネット 教科書 教科書 原著論文： Medline （ PubMed ） 原著論文： Medline （ PubMed ） 二次情報（ Clinical Evidence ， UpToDate ， 二次情報（ Clinical Evidence ， UpToDate ， Cochrane Library ， Best Evidence ， etc … ） ，（患者？）

13 2016/07/17 13 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 治療効果を証明するには？ 比較する対照をはっきりさせる 比較する対照をはっきりさせる 個人差をなくす 個人差をなくす 具体的な効果を示す 具体的な効果を示す 治療期間は？ 治療期間は？ 効果の指標は？ 効果の指標は？ これらの条件を満たす研究デザ インを，ランダム化比較試験 RCT と呼ぶ これらの条件を満たす研究デザ インを，ランダム化比較試験 RCT と呼ぶ

14 2016/07/17 14 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital ランダム化比較試験の流れ 治癒 治癒せず 治癒 治癒せず 治療群 プラセボ群 この 4 つの 分かれ方で 治療の効果 を見る R* *R:randomization

15 2016/07/17 15 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital どうして英語？ 研究者の立場になって考えてみる 研究者の立場になって考えてみる 良い研究ができ，良い論文が書けたら， 世界中の医療者が 1 人でも多く読むトッ プジャーナルに投稿したい 良い研究ができ，良い論文が書けたら， 世界中の医療者が 1 人でも多く読むトッ プジャーナルに投稿したい 日本の雑誌なんか，日本人しか読まない 日本の雑誌なんか，日本人しか読まない 日本人の研究者だって，出世のためには 載せてくれるなら英語で論文を書く 日本人の研究者だって，出世のためには 載せてくれるなら英語で論文を書く

16 2016/07/17 16 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital どうして英語？ 最先端に付いていくなら英語しかない 最先端に付いていくなら英語しかない 時代遅れの医療は犯罪！ 時代遅れの医療は犯罪！ → だから，英語の論文を読むべき！！ → だから，英語の論文を読むべき！！ でも，誰だって英語は苦手．．． でも，誰だって英語は苦手．．． 英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方 法があります！ 英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方 法があります！

17 2016/07/17 17 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味

18 2016/07/17 18 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital なぜ批判的吟味を しないといけないか 一般的に効果があるといわれている 治療は，本当に効果があるのか？ 一般的に効果があるといわれている 治療は，本当に効果があるのか？ 本当に効果があるとして，その効果 の大きさはどれくらいか？ 本当に効果があるとして，その効果 の大きさはどれくらいか？ 大きい効果があったとして，その治 療が本当に目の前の患者さんに使え るか？ 大きい効果があったとして，その治 療が本当に目の前の患者さんに使え るか？

19 2016/07/17 19 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital治療・予防のチェックシート 1 ． 論文の PICO 2 ．ランダム割付けされているか？ 3 ． Baseline は同等か？ 4 ．全ての患者の転帰が Outcome に反映されてい るか？ 4-1 ． ITT 解析か？ 4-2 ．結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか？ 5 ．マスキング（盲検化）されているか？ 6 ．症例数は十分か？ 7 ．結果の評価 The SPELL, http://spell.umim.jp 「はじめてトライアルシート」参照

20 2016/07/17 20 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価 Step 4 ．情報の患者への適用

21 2016/07/17 21 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital Step.4 情報の患者への適用 患者の病状と周囲を取り巻く環境 患者の好みと行動 エビデンス エビデンスと，患者の病状と周囲を取り巻く環境と， 患者の好みと行動，さらに医療者の臨床経験をバラ ンスよく組み合わせて診療を行う エビデンスと，患者の病状と周囲を取り巻く環境と， 患者の好みと行動，さらに医療者の臨床経験をバラ ンスよく組み合わせて診療を行う どれが抜けても不十分 どれが抜けても不十分 医療者の臨床経験 Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

22 2016/07/17 22 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の 5 つの step Step 1 ．疑問の定式化 Step 2 ．疑問についての情報収集 Step 3 ．得られた情報の批判的吟味 Step 4 ．情報の患者への適用 Step 5 ． 1 ～ 4 の Step の評価

23 2016/07/17 23 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital EBM の実践とは？ 患者からの情報 Step 1 外部の情報 Step 2 ， 3 臨床判断 Step 4 統合 評価 Step 5 エビデンスは これだけ

24 2016/07/17 24 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital 誤解しないでください！！ EBM エビデンス

25 2016/07/17 25 E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital The SPELL: http://spell.umin.jp