徳洲会病院北海道グループ外傷センター設立 3 周年記念学術講演会 【シンポジウム：日本における外傷医療のありかた】 機能再建型外傷センター構築の試み 札幌東徳洲会病院 土田芳彦、村上裕子、辻英樹、名和正行、綾部 真一、松田智倫、工藤雅響 、 土屋 唯衣 札幌徳洲会病院 熊谷明史、森利光、田辺康、磯貝哲、畑中渉、倉田佳明、高橋信行、橋本.

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1 徳洲会病院北海道グループ外傷センター設立 3 周年記念学術講演会 【シンポジウム：日本における外傷医療のありかた】 機能再建型外傷センター構築の試み 札幌東徳洲会病院 土田芳彦、村上裕子、辻英樹、名和正行、綾部 真一、松田智倫、工藤雅響 、 土屋 唯衣 札幌徳洲会病院 熊谷明史、森利光、田辺康、磯貝哲、畑中渉、倉田佳明、高橋信行、橋本 功二、平山傑、井畑朝紀、成田 有子、

2 日本における外傷医療の緒問題を把握 し、 その解決方法を提案する 講演の内容

3 外傷統計 入院治療を要する外傷患者：約 100 万人 整形外科傷病の割合 約 70 ％ 厚生労働大臣官房統計情報部患者調査 英国統計から類推 ・ ISS 20 ＜の多発外傷患者 約 1.0 人／人口 1 万人 ・手術を要する整形外科外傷 約 100 件／人口 1 万人 Court-Brown 1997 JBJS

4 外傷医療の目的 Preventable Trauma Death と Disability ( 後遺障害）の軽減 ・傷病者の社会復帰 ・仕事をして税金を払う

5 救命： PTD の軽減 修正 PTD ／外傷死亡者 20 ％以下： 10 施設 65 ％以上： 10 施設 大友康裕ら 2002 ( 札幌医大高度救命救急センター 7 ％ ) 森和久ら 2003 大きな地域間格差及び病院間格差

6 四肢外傷後遺障害の類推 Court-Brown 1997 JBJS 、 土田ら 2004 発生数 （／ 100 万） 避けられた 後遺障害 多発外傷合併 100 10 － 50 ％ 重度四肢外傷 200 10 － 90 ％ 他の整形外科外傷 16000 10 ％

7 整形外科外傷後遺障害の種類 切断、感染、組織壊死・欠損、 偽関節、変形治癒、関節拘縮、 変形性関節症、神経麻痺、筋萎縮、 醜状瘢痕 etc

8 日本の整形外科外傷治療体制 外傷手術 変性疾患手術 手術数 50 ％ 体制緊急・臨時定期 術者見習い医 一般整形外科医 外傷専門医 変性疾患専門医 一般整形外科医 見習い医 < <

9 整形外科外傷後遺障害の発生要因 ・整形外科外傷治療は 高い医療レベルを要する ・変性疾患と並列して治療 ・外傷専門医の欠如 ・整形外科外傷専門施設がない Court-Brown 、 JBJS 、 1997

10 Court-Brown 1997 外傷患者治療のあまりよくない結果に対して 、今のところ社会の目はそれほど厳しくはな い。しかし、外傷治療を担っている救急救命 室の管理者と整形外科治療の管理者が外傷に 対するアプローチを変えなければ、今後、社 会的・訴訟的問題へと発展していくことであ ろう。そうならないうちに早く手を打つべき である。

11 「避けられた外傷後遺障害」 を軽減するための提案 「外傷専門施設（部門）の構築」 「外傷整形外科医の育成」

12 外傷システムの違い ドイツ日本 人口 8400 万 1 億 3 千万 面積 357,021 sqkm377,835 sqkm 外傷セン ター 90 なし （救命救急セン ター 221 か所） 多発外傷 100-25050-100 (A 救命救急センター） 外傷手術 3000-10000250-300 (A 救命救急センター）

13 ドイツの代表的外傷セン ター （ムルナウ外傷センター） ・手術患者数：約 11000 人 / 年 ・搬送形態 ヘリコプター（ 1300/ 年） 救急車 自家用車 ・ベット数： 450 ICU 、一般、脳外科、脊損、感染 ・巨大なリハビリ施設

14 社会復帰を視野に入れた外傷治療 ーその対策ー ①既存救命救急センターの強化 ②機能再建主体の外傷センター設置

15 既存救命救急センターの強 化 3 次＋ 2 次外傷患者 救命救急センター 外傷チーム （外傷外科医） （外傷整形外科医） 200-300 2000-3000 これは、困難？？？

16 機能再建型外傷センターの設置 ①外傷整形外科医による 24 時間体制 ②脳外科医、一般外科医、麻酔科医の on-call 体制 ③ 24 時間緊急手術対応 ④画像、血液検査部門 ⑤ ICU 医による ICU 管理 ⑥リハビリテーション専用施設 （ PT,OT の確保）

17 外傷整形外科医の責務について ①外傷初期治療（ JATEC レベル） ②四肢外傷治療（ AO advance レベル） ③脊椎外傷 ④重度四肢再建 （マイクロサージャリー etc) ⑤後遺障害再建 （各 subspecialty: 膝・手・足 etc)

18 機能再建型外傷センターの 既存救命救急センターとの関係 機能再建型 外傷センター 既存救命救急 センター 重度多発外傷 （ ISS 20 ＜） 多発外傷 （ ISS 20 ＞） 重度四肢外傷・その 他

19 機能再建型外傷センターの開設 2007 年 4 月～札幌徳洲会病院 2008 年 4 月～札幌東徳洲会病院

20 札幌医大救急部から札幌徳州会、そして札幌東徳洲会へ 札幌医大札幌徳州会札幌東徳州会 医師スタッフ 1人1人 8人8人 5人5人 レジデント２人 3人3人 救急医、他科協力 ○○○ △×△× ○ 年間手術数約 200 例約 1400 例約 1200 例 多発外傷・多発骨折 100 例＜／年数例約 20 例 骨盤・寛骨臼骨折約 20 例数例約 10 例 脊椎外傷約 10 例数例約 10 例 重度四肢外傷数例／年 10 例＜／年 切断指再接着約 15-20 例／年 20 － 30 例／年 10 － 20 例 手の外傷約 60 例／年約 300 例／年約 200 例／年 高齢者骨折数例数百例 整形外科外来 Follow-up のみ通常外来あり Follow-up のみ 変性疾患ー＋＋ー

21 機能再建型外傷センターの検証 ①外傷整形外科医による 24 時間体制はできている か？ ⇒ yes ②救急医による外傷初期治療 ⇒ yes or no ③脳外科医、一般外科医、麻酔科医の on-call 体制 ⇒ yes or no ④ 24 時間緊急手術対応 ⇒ no ⑤画像、血液検査部門 ⇒ yes ⑥ ICU 医による ICU 管理 ⇒ no ⑦リハビリテーション専用施設 ⇒ no ⑧外傷 PT,OT ⇒ yes

22 我々の機能再建型外傷センターは ①重症多発外傷には対応不可能である ②中等症多発外傷（ ISS 20> ）には対応 可能である ③重度四肢外傷には対応可能である

23 まとめ ①日本におけるもっとも理想的な外傷医療体 制は「救命救急センター」と「外傷チーム」 のコラボレーションであるが、その実現は困 難である ②我々が構築した「機能再建型外傷セン ター」は未だ整形外科外傷治療の域を脱して いない