塀の中にある「国際標準」の医療 ーThink globally, act locally ー

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1 塀の中にある「国際標準」の医療 ーThink globally, act locally ー
高松少年鑑別所　医務課 池田正行 法務技官・矯正医官

2 この講義のお約束 ハンドアウトはダウンロード自由 撮影録音録画も全て自由 上記資料共有も自由 居眠り自由

3 目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い

4 沼田るり子氏。2007年にセンメルワイス大学医学部に入学し、2013年卒業。2014年に日本の医師国試に合格。
圓山晶子氏。2007年にセゲド大学医学部に入学し、2013年卒業。2014年に日本の医師国試に合格。

5 「国際標準」の教育「環境」とは？ 単位人口あたりのMRI 日本は OECD平均の 3.5倍 英国の 8 倍 ハンガリーの 15.6倍
英国の 8　倍 ハンガリーの 15.6倍 失ったことは何か？ 今も失っているのか？ これからも失い続けるのか？ （他人はともかく，日本全体はともかく）まず，自分はどうするのか？どうしたいのか？

6 塀の中は国際標準

7 塀の中は塀の外の縮図→国際標準 高齢化の進行が早い 慢性疾患有病率が高い 知的障害、認知症、貧困が犯罪を誘発 福祉・医療の必要度が高い
高松刑務所：60歳以上の割合　2007年 11.2% →2012年 21.0% 慢性疾患有病率が高い C型肝炎・肝硬変・肝がん、アルコール関連疾患、生活習慣病、結核、HIV 知的障害、認知症、貧困が犯罪を誘発 福祉・医療の必要度が高い 種々の医療資源の相対的・絶対的不足

8 塀の外で：機械との対話で失われたもの 前世紀型パラダイムからの脱却と今後の方向性
機械との対話で患者との共感が失われた 前世紀型パラダイムからの脱却と今後の方向性 人と人との間の対話と共感を取り戻し，それを科学する 心理学，行動科学，Decision makingの科学・・・

9 患者さんに教えてもらって 助けてもらってなんぼの商売
医者という商売 対話と共感が「生命線」 患者さんに教えてもらって 助けてもらってなんぼの商売

10 我々は支払い能力により患者を差別しないから！
患者はお客様ではない！ なぜなら， 我々は支払い能力により患者を差別しないから！ 患者は医師の教育者である

11 だから医者の仕事は 患者教育！ 自分は断じて惨めな病人などではない 医師の教育者としての自覚と誇りを患者に「取り戻して」もらう
そして病を成長資源として育っていく誇り高い自分を「取り戻して」もらう

12 「あなたは私に同情するばかりで、共感することができない」 この「攻撃」にどう対処するか？
34年前の呪い ー患者による教育の始まりー 「先生はいいですね，若くて健康で」 「あなたは私に同情するばかりで、共感することができない」 この「攻撃」にどう対処するか？ 同情：ああはなりたくない 共感：自分だったらどうするか？

13 死にゆく者としての当事者意識 親しい友人の死 家族・親戚の死 自分の死 ある日突然やってくる最大のリスク
その時になって慌てても手遅れ →リスクマネジメントばかりでなく →ダメージコントロールが必要 生命保険だけで思考停止？

14 病と死 その「当事者意識」を「取り戻す」 「お前は既に死んでいる」 1983-88 週刊少年ジャンプ連載
　週刊少年ジャンプ連載 　フジテレビでアニメ化 「北斗の拳」という作品の代名詞となっており、後年，他作品内のパロディとしてもこの台詞が用いらることが多く、『「北斗の拳」はよく知らないけど、この台詞なら知っている』という人も多い。

15 「健康」というメッセージの危険性 医療者が攻撃される可能性
病気は悪 病者は駄目な奴 私は健康で幸せです だからあなたも健康になりましょう あなたを健康にすることをお約束します

16 病者から医療者への攻撃 あなたは若くて健康でいいですね 病気になった人間は駄目なのですか？ 私を元の体に戻して下さい
それがあなたの仕事でしょう その約束が果たせなければ 私はあなたを認めません

17 医療者は病者からの攻撃に弱い 「病者は駄目な奴」というメッセージを発信 医療者は健康であるべきだ その結果，「患者様」から攻撃される
病気を治す 病者を健常者に戻す 心も体も健康に 医療者は健康であるべきだ 病者との共感が生まれない 「患者様」と呼んで差別 その結果，「患者様」から攻撃される

18 何がモンスター患者を生むのか？

19 先程の絵を巡る夫婦喧嘩 夫 「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」
夫　「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」 妻　「あなた，なんでまた，こんな気味の悪い絵を買ってきたの」 夫　「この女の子のどこが気味が悪いのさ．後ろ向きで顔が見えないからのっぺら坊だろうって？全く君ってのはへそ曲がりな見方しかできないんだね．絵に嫉妬してるの？」 妻　「あなたこそ，頭がどうかしちゃったんじゃない．こんな気味の悪いお婆さんを女の子だなんて」 夫　「へそ曲がりという評価は訂正しよう．滅茶苦茶だ．可愛い少女をお婆さんだなんて，頭がどうかしたのは君の方だ」 妻　「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分なのに，その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと，もうこれ以上一緒にいられないわ」

20 同じ所に立っているのに共感欠如 医療者側から Monster Patient 刑事裁判 コンビニ受診 患者側から ドクハラ 医療過誤
たらい回し 絵の見方を変えると若い女性の後姿にも，老婆の横顔にも見える．どちらの見方が正しいか論争するのは無意味．不毛．無駄．お互いにそういう見方があると認めると，この絵に対する人々の行動の落しどころが見えてくる．例えば，どこに飾るとか，誰への贈り物にするとか，いくら値段をつけるとか．

21 死にゆく者としての共感形成 すでにその獲得のためのヒントを持っている私たち
親しい友人の死 家族・親戚の死 自分の死 ある日突然やってくる（？）最大のリスク その時になって慌てても手遅れ →それこそ、リスクマネジメントでしょう →それこそ、ダメージコントロールでしょう 生命保険だけでいいの？お金だけ？

22 対応の基本 共感による「武装解除」 生老病死：誰に出もある基礎控除
自分は悩める医療者。神でも魔法使いでもない 自分も病者と共通点がある 自分も病んでいる：心・体 自分も年を取った 自分も死に行く者である． 差別と対立構造を解消し，共感を生み出す

23 「武装解除」の基本コンセプト 病 病 健 健 従来型解釈モデル より“現実的” 共感＝病者と健常者のつながり 同情＝病者の否定
排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる 健 共感＝病者と健常者のつながり 同情＝病者の否定 23

24 死亡率，あなたも私も100% 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつ そう言ってるのは僕だけじゃない 寺山修司だって言ってる
　週刊少年ジャンプ連載　84－88年　フジテレビでアニメ化 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつ そう言ってるのは僕だけじゃない 寺山修司だって言ってる

25 不完全な死体 昭和十年十二月十日に ぼくは不完全な死体として生まれ 何十年かかゝって 完全な死体となるのである
（「懐かしのわが家」　寺山修司 ） “死体”を忌み嫌う病気（癌，痴呆）に置き換えてみましょう

26 日本伝統のつながり

27 生死はデジタルで分けられる？ 死 死 生 生 従来型解釈モデル より“現実的” 毎日少しずつ死んでいく 死亡確認の瞬間に100→0
排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる 生 毎日少しずつ死んでいく 死亡確認の瞬間に100→0

28 毎日少しずつ死んでいくことの意義 ー死に行く・病んでいく自分との対話ー
病者，死者も仲間と捉える 共感，仲間意識の維持と発展 死の意義＝生の意義を考える 死に備えることの「楽しみ」 肉体は減価償却 魂は積み立て貯金→次世代への遺産＝教育！ そして目指すは「お払い箱」

29 私の学生時代 偏差値が高いという理由だけで医学部へ 卒後への不安感で一杯 自分は命と金のやりとりなんてやくざな商売には向いていない
患者さんの転帰は期待通りに行かない場合の方が多い 事故と裁判を恐れていた 「人助けをしたい」と公言して憚らない医学生を馬鹿にしていた＆羨ましかった 卒後の進路は病理か法医学と決めていた

30 人が行きたがらないところ 競争がないので日々心安らかに働ける こつこつ働くだけで大切にしてもらえる
葛藤 (conflict) のストレスが少ない職場 Conflict Management不要 無駄な時間がなく、効率的に働ける 競争がない→独創性が担保される じっくり腰を据えて質の高い仕事ができる

31 隙間を探して放浪の旅 1982：東京医科歯科大学卒後内科一般研修 1984：NTT東日本関東病院（神経内科学・総合診療）
1986：国立精神神経センター研究所（神経科学） 1988：旭中央病院（内科一般・救急・神経難病） 1990：グラスゴー大学（神経科学） 1993：埼玉県立嵐山郷（知的障害・自閉症） 1999：国立犀潟病院（自閉症・精神疾患・神経病理） 2003：厚生労働省（新薬承認審査・薬事行政） 2007：国立秩父学園（自閉症・発達障害） 2008：長崎大学（新薬開発・レギュラトリーサイエンス） 2013：高松少年鑑別所（思春期医療）

32 私たちは無数の「願望」を潜在的に抱いており、それぞれの願望が実現した場合の細部について想像を巡らせ、その準備をすぐに始めることができる。実際にわが身にどんなことが起きるか、その９９％は自力ではどうにもならない。自分の手で未来を切り開けるということはない。どれほど才能があって、どれほど努力をしても、それがまったく結実しないと嘆く人間がいる一方で、まるで才能もなく、ろくに努力もしていないけれど、どうも「いいこと続き」で困ったもんだとげらげら笑っている人間がいる。その差は、自分の将来の「こうなったらいいな状態」について「どれだけ多くの可能性」を列挙できたか、その数に比例する。１００種類の願望を抱いていた人間は、１種類の願望しか抱いていない人間よりも、願望達成率が１００倍高い。多くの人は誤解しているが、願望達成の可能性は、努力とも才能とも幸運とも関係がなく、自分の未来についての開放度の関数なのである。それは「未来を切り開く」という表現からはきわめて遠い態度である。未来の未知性に敬意を抱くものはいずれ「宿命」に出会う。未来を既知の図面に従わせようとするものは決して「宿命」には出会わない。真に自由な人間だけが宿命に出会うことができる。

33 私たちは「願望Ａが実現したあと」になってはじめて「願望Ａをしていた過去の私」というものを事後的に「認知」する。実は、「願望Ａ」以外にも「願望Ｂ」、「願望Ｃ」・・・とほとんど無限の願望が私たちのなかには潜在的に存在していたのであるが、実現した願望についてのみ、私たちは選択的にそのようなものを願望していた「過去の私」を思い出すのである。だから、「出会うべきときに、出会うべき場所で、出会うべき人」と出会ったというのは、別に大事件でもなんでもなくて、実は「ただの偶然」なのである。この「ロックスター君」にしても、「作家」になっていても、「漫画家」になっていても、「ビジネスマン」なっていても、「そのようになるべく粛々と歩んできた自分」というものを「そのようなもの」になった後に、自在に事後的に構築することができるのである。彼がそれを偶然だと思わないのは、それが潜在的「願望」に含まれていたからである。潜在的願望と現実が合致した人間は、そこにあたかも宿命に導かれてたどりついたような「錯覚」を抱くことになる。そう、「錯覚」なのである。そして、「錯覚」であるにもかかわらず、「錯覚できる人間」と「できない人間」のあいだには千里の径庭がよこたわっている。（未来の未知性について　内田　樹） 私たちは「願望Ａが実現したあと」になってはじめて「願望Ａをしていた過去の私」というものを事後的に「認知」する。 実は、「願望Ａ」以外にも「願望Ｂ」、「願望Ｃ」・・・とほとんど無限の願望が私のなかには潜在的に存在していたのであるが、実現した願望についてのみ、私たちは選択的にそのようなものを願望していた「過去の私」を思い出すのである。 だから、「出会うべきときに、出会うべき場所で、出会うべき人」と出会ったというのは、別に大事件でもなんでもなくて、実は「ただの偶然」なのである。 この「ロックスター君」にしても、「作家」になっていても、「漫画家」になっていても、「ビジネスマン」なっていても、「そのようになるべく粛々と歩んできた自分」というものを「そのようなもの」になった後に、自在に事後的に構築することができるのである。 彼がそれを偶然だと思わないのは、それが潜在的「願望」に含まれていたからである。 潜在的願望と現実が合致した人間は、そこにあたかも宿命に導かれてたどりついたような「錯覚」を抱くことになる。 そう、「錯覚」なのである。 そして、「錯覚」であるにもかかわらず、「錯覚できる人間」と「できない人間」のあいだには千里の径庭がよこたわっている。 私たちは無数の「願望」を潜在的に抱いており、そのそれぞれについて「願望が実現した場合の細部」について想像をめぐらせて、そのための準備を今すぐに始めることができる。 そして、実際にわが身にどんなことが起きるか、そのほとんど９９％は自力ではどうにもならない。 繰り返し申し上げるが、自分の手で未来を切り開けるということはない。 どれほど才能があって、どれほど努力をしても、それがまったく結実しないと嘆く人間がいる一方で、まるで才能もなく、ろくに努力もしていないけれど、どうも「いいこと続き」で困ったもんだとげらげら笑っている人間がいる。 その差は、自分の将来の「こうなったらいいな状態」について「どれだけ多くの可能性」を列挙できたか、その数に比例する。 当然ながら、１００種類の願望を抱いていた人間は、１種類の願望しか抱いていない人間よりも、「願望達成比率」が１００倍高い。 おおかたの人は誤解しているが、願望達成の可能性は、本質的なところでは努力とも才能とも幸運とも関係がなく、自分の未来についての開放度の関数なのである。 それは「未来を切り開く」という表現からはきわめて遠い態度である。 未来の未知性に敬意を抱くものはいずれ「宿命」に出会う。 未来を既知の図面に従わせようとするものは決して「宿命」には出会わない。 真に自由な人間だけが宿命に出会うことができる。

34 今やっている診療・臨床研究 ー「願望」の結果ー
思春期外来 気管支喘息、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎 性行為感染症 発達障害、知的障害、学習障害、てんかん 高齢者外来 認知症、知的障害、意識消失発作、てんかん Social working HCV肝炎・肝硬変、生活習慣病 熱中症、低体温症

35 今取り組んでいる問題 ー「宿命」・「独創性」との出会いー
C型肝炎の危険因子の検討・治療薬薬価問題 熱中症におけるナトリウム代謝 医事裁判の品質改善 医師の法的リテラシー育成 ADHDの過剰診断問題 発達障害療育の普及活動 医薬品小児適応拡大政策の国際比較 道路逆走における認知症タイプ CBNR対抗医薬品開発戦略の日米比較 コンパニオン診断薬の臨床開発

36 医者という商売 ーそんなに捨てたもんじゃない？ー ーそんなに怖いものでもない？ー そう思えるようになるまで30年以上かかった
L'essentiel est invisible pour les yeux. 大切なものは目に見えない 大切なことほど後になってわかる 「見えた！わかった！」で思考停止しない

37 参考サイト・資料 ただの医者じゃない 氾濫する思考停止のワナ（無料登録で） 食のリスクを問いなおす（筑摩書房電子版）
メディカル二条河原 一般市民としての医師と法 医者を辞めずに済む方法 発達障害戦略研究所 認知行動療法 (CBT) を使いこなす 氾濫する思考停止のワナ（無料登録で） 我々は不完全な死体なのです 食のリスクを問いなおす（筑摩書房電子版） マッシー池田の神経内科快刀乱麻（DVD）