京都民医連中央病院 CHDF学習推進委員会

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1 京都民医連中央病院 CHDF学習推進委員会

2 CHDF　持続緩徐式血液浄化法 　集中治療を要する重症患者の多くは、敗血症、消化管出血、心肺機能の低下などを合併していることが多く、血行動態は不安定になりがちである。このような状態では、通常の間欠的血液透析が困難なことがしばしばあり、緩徐で持続的な血液浄化法が適応されることが少なくない。

3 血液透析（HD）のクリアランス 血液透析(Hemodialysis:HD)血液側と透析液側の濃度差による拡散で溶質が除去できる。拡散による物質の移動は分子量が小さいと効率よく行われるが、分子量が大きくなるにつれ効率は低下する。

4 血液濾過（HF）のクリアランス 血液濾過器（Hemofilter）による水の濾過にさいし、溶存している溶質も同時に移動する物質輸送であるため、血液濾過器の膜孔を通過できる物質であれば分子量に関係なく、ほぼ同じクリアランスで除去することができる。

5 BUN100 QB200 BUN40 QB190 （１００mgー４０mg）÷１００mg×２００＝１２０ml/min
（BUN　IN側濃度－BUN　OUT側濃度）÷BUN　IN側血中濃度×血液流量 BUN100　QB200 BUN40　QB190

6 CHFのフロー図 サブラットBS 送血 補液 フィルター 除水 脱血 廃液

7 CHDのフロー図 サブラットBS 送血 透析液 フィルター 廃液 脱血 除水P 廃液

8 CHDFの概略フロー図 サブラットBS 送血 補液 除水コントロール 透析液 フィルター 廃液 除水P 脱血 廃液

9 通常実施条件 へモフィルター 0.7～1.0㎡ 血液流量は80～100ml/min 急性期は透析液＋補液で１０００ｍｌ/min位
へモフィルター　0.7～1.0㎡ 血液流量は80～100ml/min 急性期は透析液＋補液で１０００ｍｌ/min位 安定時は透析液＋補液で５００～６００ｍｌ/min 　　　　　　　　　　　　　　保険適応は１５L/日 除水は基本的に２００ｍｌ/ｈｒ以下

10 知っておきたい事 通常HFでは１回で２０Lの置換液を使用する これが通常透析の１回分の使用量です
CHDでは血流８０～１００ml/minの場合ダイアライザー出口の透析液のBUNは100%飽和に近いのでBUNのクリアランスは１分間当たりの透析液流量＋補液流量＋除水量になる　したがって　いくら血流をあげたり膜面積をあげても効率上げることは期待できない。 　　この場合は　透析液or補液　の流量を上げることが必要となる。

11 Kの補正について サブラットBS　のK濃度は２mEq/L　ですから　長時間CHDFを施行した場合　低Kになることがあります。　方法としては　サブラットに補正Kを添加して３～４mEqに調整するか別にKを補液します。状況に合わせて選択してください サブラット＋ 安定していますが　下げたい時、調整したサブラットは使えません 別ルート＋ 不慣れな場合リスクがあります　経済的です。

12 へモフィルターの比較 材質 内径 膜厚 面積 容量 APF03S ２５０ ３５ ０．３ ３３ APF06S ０．６ ６３ APF10S
ポリアクリロニトリル（PAN） ２５０ ３５ ０．３ ３３ APF06S ０．６ ６３ APF10S １．０ ８７ AEF07 ポリスルホン（PS） ２２５ ４５ ０．７ ５２ AEF10 ７４ AEF13 １．３ ９７ CH06L ポリメチルメタクリレート（ＰＭＭＡ） ２００ ３０ ３８ SH0.8 ４０ ０．８ ５０

13 適応症例 腎不全 重症急性膵炎 劇症肝炎又は術後肝不全 一連につき８回を限度 一連につき月１０回を限度として３ヶ月間
＊　夜間に開始しても午前０時以降に終了した場　　合においても、１日として算定する。

14 保険適応 材料価格 ２５８００円（回路含む） 処置料 １日につき１９９０点
材料価格　２５８００円（回路含む） 処置料　　１日につき１９９０点 入院患者以外に対して午後５時以降もしくは午後９時以降に終了した場合は又は休日に行なった場合は３００点加算する　　著しく施行困難な障害者に行なった場合は１日１２０点加算 持続緩徐式血液濾過器と血液濾過器（へモフィルター）は別物です　へモフィルター　５３６０円

15 CHDF　　No2　 臨床工学課

16 CHDFの主な目的 感染対策 自己防衛機能の賦活 Endotoxin対策 Humoral mediator 対策 組織酸素代謝対策
感染対策　自己防衛機能の賦活 Endotoxin対策 Humoral　mediator　対策 組織酸素代謝対策 Artificial　support Homeostasisの維持 栄養管理

17 各種humoral mediatorの産生
MOFの発生機序 感染症 侵襲（外傷・重症急性膵炎・熱傷） 自己防衛機能低下 エンドトキシンの産生 各種humoral　mediatorの産生 SIRS 組織低灌流・組織酸素代謝の失調 臓器を形成する細胞の機能不全 MOF 腎不全

18 Humoral　mediatorの除去 各種Humoral　mediatorの産生によるSIRS（全身性炎症反応症候群）の治療

19 Cytokine（サイトカイン） 　リンパ球や単球などの細胞から産生されて、細胞の増殖、分化、成熟、機能発現を作用する蛋白（糖蛋白）を、サイトカイン（cytokine）と総称するようになった。 　これらのサイトカインの内、遺伝子工学の技術の進歩により、その蛋白を産生する遺伝子が発見（クローニング）されて、存在が確認されたものは、「インターロイキン（interleukin）-何番」と、命名された。 　　サイトカインは、炎症反応や免疫応答を調節したり、アポトーシスを誘導したり、造血因子や成長因子として作用したりする

20 Cytokineの種類 １）．インターロイキン（interleukin：IL） ２）．インターフェロン（interferon：IFN）
３）．腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor-α：ＴＮＦ-α） ４）．コロニー刺激因子（colony stimulating factor：CSF） ５）．成長因子（growth factor：GF） 　上皮成長因子（EGF：epidermal growth factor） 　　　線維芽細胞成長因子（FGF：fibroblast growth factor） 　　　インスリン様成長因子（IGF：insulin like growth factor） 　　　神経成長因子（NGF：nerve growth factor） 　　　血小板由来成長因子（PDGF：platelet derived growth factor） 　　　トランスフォーミング成長因子（TGF：transforming growth actor）

21 インターロイキン（Interleukin）とは一群のサイトカイン

22 主なInterleukin IL-6：マクロファージを刺激して急性反応を誘導する。 IL-8：好中球の走化性を誘導する。
IL-10：Th1サイトカイン産生を阻害する。

23 Interleukin 約３０種ほどある IL-1：マクロファージによって分泌され急性期反応を誘導する。
IL-2：T細胞によって分泌されT細胞の増殖と分化を促進する。がんの免疫療法に用いられる。 IL-3：T細胞によって分泌され骨髄幹細胞を刺激する。 IL-4：B細胞の増殖とT細胞および肥満細胞の分化に関与する。アレルギー反応で重要。 IL-5：B細胞を刺激してIｇAを産生させ、 また好酸球を刺激する。 IL-6：マクロファージを刺激して急性反応を誘導する。 IL-7：B細胞、T細胞、NK細胞の生存、分化、ホメオスタシスに関与する。 IL-8：好中球の走化性を誘導する。 IL-9：肥満細胞を刺激する。 IL-10：Th1サイトカイン産生を阻害する。 IL-11：急性期タンパク質を産生させる。 IL-12：NK細胞を刺激し、Th1細胞を誘導する。 IL-13：B細胞の増殖と分化を刺激し、Th1細胞を阻害し、マクロファージの炎症性 サイトカイン産生を促進する。 IL-17：炎症性サイトカインの産生を誘導する。 IL-18：インターフェロン-γの産生を誘導する。

24 TNF 　腫瘍壊死因子（TNF：Tumor Necrosis Factor）は、腫瘍細胞を壊死させる作用のある物質として発見されたサイトカイン。 　TNFには、主として活性化マクロファージ（単球）により産生されるTNF-α（１５７個のアミノ酸からなる）と、活性化Tリンパ球により産生されるTNF-β（１７１個のアミノ酸からなる）とがある。

25 TNF－α 敗血症やショック状態では、TNF-αが過剰に産生される。微小血栓を形成する。TNF-αは、 血液凝固の促進や微小循環障害を引き起こし、DIC（播種性血管内凝固症候群）の原因となる。TNF-αは、SIRS（全身性炎症反応症候群）の原因ともなる

26 Cytokine治療におけるCHDFの効果
HFの割合を多くすることでCytokineの除去は出来る PMMA膜は　TNF、IL６、IL８　すべてにおいて吸着を認められる

27 組織酸素代謝対策 酸素供給量を増加させる治療 酸素消費量を減少させる治療 組織酸素代謝
　　　　心拍出量の維持　肺酸素化能の維持　ヘモグロビン濃度の維持 　　　　臓器間、臓器内血流分布の正常化　組織浮腫の軽減             →血管拡張薬、持続血液濾過透析　酸素解離曲線の適正化 酸素消費量を減少させる治療 　　　　　鎮静 　　　　解熱剤 　　　　非動化、人工呼吸 　　　　低体温療法 　 組織酸素代謝 　　実際に組織での酸素代謝状態を測定すると、より正確な患者重症度の把握が行える。

28 ミオグロビン（分子量約17500） 心筋や骨格筋内に存在して酸素を筋組織に取り込み貯蔵してエネルギー産生系に供給 筋細胞の崩壊
ヘモグロビン＋酸素 心筋や骨格筋内に存在して酸素を筋組織に取り込み貯蔵してエネルギー産生系に供給 筋細胞の崩壊 細胞外へ逸脱して血中に流入し　さらに尿中へ排泄される 血中　尿中のミオグロビンを測定することで心筋梗塞などの筋障害や筋ジストロフィー等のマーカーになる

29 HF-CHDF HV-CHDF （HV-HF）
HF（HighFlow）-CHDF　溶質小分子の除去にすぐれている HV（HighVolume）-CHDF　溶質中分子の除去に優れています サイトカインを中心とする物質の除去には欧米の報告ではHV-CHF　又はHV-HFが中心になる　

30 High Performance HDF（High flow-Volume large sizePMMA-HDF）
実施例 HP-HDF　BK2.1P　QB１５０　QD４００ 　　　　QF1500ml/hr（１０時間） PMMA膜を使用したHDFである　海南病院で多くの症例発表がなされています。 拡散　濾過　吸着　の３原理を最大限に効率化しコストパフォーマンスに優れたHDF

31 CHDF お疲れ様