何らかの原因により患者体内に蓄積した病因物質を

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1 何らかの原因により患者体内に蓄積した病因物質を
　　血液浄化療法 何らかの原因により患者体内に蓄積した病因物質を 主に体外循環技術を用いて血液から除去し 患者血液を正常化することにより 病態を改善する治療法

2 代表的な血液浄化療法 血液透析療法 血液透析(HD) 血液吸着療法 薬物･肝性昏睡原因物質(DHP) 血漿交換療法 単純血漿交換療法(PE)
　　代表的な血液浄化療法 　　　血液透析療法　　　　 血液透析(HD) 　　　　　　　　　　　　　 血液濾過(HF) 　　　　　　　　　　　　　 血液濾過透析(HDF) 　　　　　　　　　　　　 　 腹膜透析(PD) 　　　　　　　　　　　　 　 持続緩徐式血液濾過透析(CHDF) 　 　血液吸着療法　　　 薬物･肝性昏睡原因物質(DHP) 　　　　　　　　　　　　　 血中エンドトキシン吸着(PMX) 　 白血球除去療法(ｱﾀﾞｶﾗﾑ)　　 　　　血漿交換療法　　　 　　 単純血漿交換療法(PE) 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 血漿吸着療法(PA) 　　　　　　　　　　　　　 　　 二重濾過血漿交換療法(DFPP)

3 　　溶質除去の原理 拡　散 濾　過 吸　着 すべての血液浄化はこの物理現象を利用し 毒素を除去している

4 　　半透膜 細孔の大きさで物質の透過を規定する膜 物質A 物質B

5 透析法（Dialysis）とは? 血液透析（HD; Hemodialysis）
透析器（ダイアライザー、半透膜）を用いて患者血液を循環させ　 fiberの外側に透析液を灌流させることで物質の交換（透析）を行う。 腹膜透析（PD; Peritoneal Dialysis） 腹腔内にcatheterを挿入し透析液を貯留させることで、　　　　　　 天然の半透膜である腸間膜や腹膜を介して物質除去を行う。 　　　通常は、2.0～2.5Lを4～8時間毎に1日4回交換する

6 HD HDの特徴 利点： 小分子（BUN、Cr、電解質など）の 除去に優れ、効率がよい。 欠点： 中分子の除去に劣る。
透析液 V側 ダイアライザー A側 欠点： 中分子の除去に劣る。 血圧低下など循環が不安定な 患者に行いにくい。

7 濾過法（Filtration）とは? ECUM (ExtraCorponeal Ultrafiltration Method)
透析器（ダイアライザー）のみ用い、過剰な細胞外液を 除去する方法（限外濾過） 血液濾過（HF; HemoFiltration) 限外濾過により大量の体液を除去し、補充液で補うことで体液の清浄化を行う

8 　　ECUM・HFの原理 ECUM HF V側 ヘモフィルター 濾液 A側 V側 ヘモフィルター 濾液 補充液 A側

9 HF HFの特徴 利点： 比較的中分子（β2-MG、ミオグロビン、 透析による血漿浸透圧の低下が ないため、間質から血管内への
サイトカインなど）の除去に優れている。　　　 透析による血漿浸透圧の低下が ないため、間質から血管内への 水の移動が阻害されず、 除水に伴う血圧低下が起きにくい。 HF V側 ヘモフィルター 濾液 補充液 A側 欠点： 小分子の除去に劣る。 効率が悪い。

10 HDF HDFの特徴 HFとHDの利点を継承しつつ、 互いの欠点を補っているため、 小分子から中分子物質までの 幅広い溶質の除去が可能。
V側 ダイアライザー 濾液 補充液 透析液 A側 さらに効率アップや物質除去、　生体適合性を考慮して、high volume HDFなどが開発され　臨床応用されている。

11 持続的(Continuous)にHD、HF、HDFを行う
長時間、緩徐に溶質除去を行うことで、循環動態が不安定な患者（敗血症、心不全、ARDSなど）にも施行可能 効率は通常のHFやHDFの1/50〜1/20程度 高効率の血液浄化により、脳浮腫など臓器障害を悪化する可能性のある症例にも行う（高Na血症など）

12 CHDFの目的 持続的血液浄化法（持続的血液濾過透析） 生体負荷の少ないことが特徴 循環動態の不安定な症例に 除 水 溶質除去
除　水 溶質除去 過剰な水分を除去し 体液量を調整する 血中の不要成分を除去する 全身浮腫 急性肺水腫 うっ血性心不全　　　など 多臓器不全 敗血症 薬物中毒 重症急性膵炎 劇症肝炎　　　　　　など

13 CHDF： 血液透析との違い 緩やかに溶質や水分を除去する行うため、 循環動態が不安定な患者でも血圧低下が起こりにくい。
　　循環動態が不安定な患者でも血圧低下が起こりにくい。 pH、電解質バランスなどの維持が困難な患者において、 　　速やかに、かつ長時間にわたる是正が可能。 小分子量の物質だけでなく、分子量20000～30000Da程度の病態関連物質の除去を目的として行うこともある。 透析液の供給設備のない施設でも実施可能。

14 各種血液浄化法における除去領域 血漿交換 血液浄化法 直接血液吸着 免疫吸着 血液透析 血漿成分 小分子量物質 中分子量物質 大分子量物質
　　各種血液浄化法における除去領域 血漿交換 血液浄化法 直接血液吸着 免疫吸着 血液透析 血漿成分 血球成分 分子量領域 小分子量物質 中分子量物質 大分子量物質 細胞 ALB（68,000） ビリルビン（585） 赤血球（7.7μm） 白血球（10～20μm） β2MG（11,800） 各種アミノ酸（75～204） ヘモグロビン（64,500） グルコース（180） 血小板（2～3μm） C1（206,000） クレアチニン（113） C4（206,000） 尿素（60） C3（180,000） K（39） IL-6（18,000） IgM（950,000） P（31） IgG（160,000） Mg （24） IgA（160,000） H2O（18） 101 102 103 104 105 106 分子の大きさ

15 救急･集中治療領域ではCHDF!! 救急･集中治療領域における血液浄化療法のターゲット ① 尿素窒素、Crなどの小分子量物質
②　サイトカインやエンドトキシンなど中分子量物質の病因物質 CHDだけでは病因物質を除去するという有効性は期待しにくい CHFと比較した場合、 CHDFでは透析液による物質移動（拡散）が上乗せされる分、 小分子量物質の除去効率が良く、 ICUではCHDFを第一選択とする考えもある。

16 CHDFの適応となる疾患･病態 CHDFの主な適応疾患 救急・集中治療におけるCHDFの有効性
1．重症病態に伴う急性腎不全（acute kidney injury：　AKI） 2．重症病態により循環動態が不安定な慢性腎不全（chronic kidney disease：　CKD） 3．急性膵炎（severe acute pancreatitis：　SAP） 4．劇症肝炎（fulminant hepatitis：　HF） 5．急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome：　ARDS） CHDFの主な適応疾患 救急・集中治療におけるCHDFの有効性 1．組織酸素代謝失調の改善 2．Homeostasisの維持 3．各種humoral mediatorの除去 4．肺間質浮腫除去による酸素化改善 5．余剰水分除去による十分な栄養管理 6．循環不全における血液浄化 7．アシドーシスに対する持続的治療

17 中空糸は小さな孔が開いた 半透膜からできている
　　ヘモフィルター（膜）の構造 血液入口 中空糸 半透膜 膜厚 透析液出口 中空糸 （約10,000本） 孔径 透析液入口 中空糸は小さな孔が開いた 半透膜からできている 血液出口

18 CHDFの設定 1．血液流量(QB) 2．濾液流量(Qs) 3．補液流量(QF) 、透析液流量(QD)
　　血液ポンプの速度。60～100mL/minが一般的。 2．濾液流量(Qs) 　　濾液ポンプの速度。 QSはQBの30%以下を目安。 3．補液流量(QF) 、透析液流量(QD) 　　補液ポンプと透析液ポンプの速度。 　　QFとQDの合計で600～2100mL/hrが一般的。 　　QS－(QF+QD)　が除水流量になります。

19 透析液を用いてヘモフィルター（膜）を介した拡散により
　　CHD（持続緩徐式血液透析） 血液ポンプ サブラッド 透析液 濾液ポンプ 透析液ポンプ 透析液を用いてヘモフィルター（膜）を介した拡散により 持続的に血液を浄化する。

20 CHF（持続緩徐式血液濾過） 除水性能の優れた ヘモフィルター（膜）を用いて 持続的に濾過を行い 濾過量にほぼ相当する
血液ﾎﾟﾝﾌﾟ 除水性能の優れた ヘモフィルター（膜）を用いて 持続的に濾過を行い 濾過量にほぼ相当する 補充液を回路より注入する 濾液ﾎﾟﾝﾌﾟ 補液 ﾎﾟﾝﾌﾟ サブラッド ﾊﾞﾗﾝｻｰ 補充液 （置換液）

21 CHDF（持続緩徐式血液濾過透析） 持続的に行う血液透析と 血液濾過の両方の 利点をあわせた治療法 サブラッド 血液ﾎﾟﾝﾌﾟ サブラッド
透析液 濾液ﾎﾟﾝﾌﾟ 透析液ﾎﾟﾝﾌﾟ 持続的に行う血液透析と 血液濾過の両方の 利点をあわせた治療法 補液 ﾎﾟﾝﾌﾟ サブラッド ﾊﾞﾗﾝｻｰ 補充液 （置換液）

22 CHD、CHF、CHDF各モードの除去特性
濾過量(QF)+透析液流量(QD)が一定量(1000mL/hr)とした場合の 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CHD、CHF、CHDFのクリアランスの比較 CHFがもっとも良好な 　除去効率を示す！ [ mL /hr ] CHF 1000 CHDF クリアランス CHD 100 1000 10000 [分子量] [中　敏夫，篠崎真紀，篠崎正博： 腎と透析より一部改変して引用]

23 CHFには至適濾過量がある 至適濾過量(QF) ＝血液流量 (QB) × 1/3
補液流量は血液流量の30%以下にしなければフィルターが詰まってしまう QB = 100mL/min の時　QF = 30mL/min = 1800mL/hr QB = 60mL/min の時 QF = 18mL/min = 1080mL/hr フィルターの劣化を防ぐには補液流量は通常、QBの25%以下が良いとされている QB:100ml/min、QF:1800ml/hrにてCHFを施行していた。 患者の体位変換の際，突然脱血不良となりQBを60ml/minに下げて対処した。 例） FDLの脱血不良に関するトラブルは解消されるが QBに対するQFが50%となってしまうためファイバーが詰まってしまう

24 CVVHの浄化量と急性腎不全の予後に関するRCT
492 例 67 例脱落 425 例をエントリー 146例 20 mL/hr/kgで HF 146例が 研究を遂行 139例 35 mL/hr/kgで 140例 45 mL/hr/kgで Group 3 Group 2 Group 1 139例が 140例が 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Cumulative proportion survival Survival time (days) Group 1 Group 2 Group 3 Ronco C, Bellomo R, et al: Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 355: 26-30, 2000

25 　　浄化量はどこまで増やしたらいいか? （境界点＝25ｍL/hr/kg） （生存率） （浄化量）

26 　　浄化量はどこまで増やしたらいいか? （生存率） （浄化量）

27 急性呼吸不全 サイトカインなどが関与する肺水腫、ALI/ARDSが主体 大部分がseptic ARDSである
　　急性呼吸不全 サイトカインなどが関与する肺水腫、ALI/ARDSが主体 　　大部分がseptic ARDSである ALI/ARDSに限っても病態により予後が異なる。 原疾患による分類 ① 肺原性 ② 二次性 CT画像による分類 ① 間質性病変が主体 ② 無気肺が主体 ③ 両者の混合型

28 ALI/ARDSに対する血液浄化法（CRRT）の目的
Non-renal indication 炎症性メディエーターの制御 肺血管の透過性亢進・内皮障害を抑制 肺炎などに起因する肺原性のもの septic shockや重症急性膵炎などに伴う二次性のもの　 いずれにも適応となる可能性がある Renal indication septic ARDSで急性腎不全を伴う場合などで効果が期待

29 通常量CRRTで血中サイトカイン濃度は低下する?
<低下するための条件> 1. 篩係数 = 1 2. 生体内半減期 > 60分 3. 濾過流量 > 2L/時間 <通常行われているCRRT> 1. = 0.07～0.42 2. < 10分 (IL-1β)～20分 (TNFα) 3. < 1L/時間 ＜対策＞ 1. 孔径の大きな膜 　　　　 2. 血液浄化量の増加 ( 例：HVH ) 　　　　 3. 吸着主体なら膜面積の増加，膜の頻回交換 Sieberth HG, et al: Is cytikine removal by continuous hemofiltration feasible?. Kidney Int Suppl 72: S79-83, 1999 Ronco C & Bellomo R: Critical care nephrology、Kluwer Academic Publishers、1999

30 間歇的な血液浄化法の有効性 100 閾値 0 1 2 day HVH PMX、PE CHDF 病因物質の 血中濃度の パターン
　　間歇的な血液浄化法の有効性 HVH PMX、PE CHDF 病因物質の 血中濃度の パターン 100 0　　　　　　　　 1　　　 2 day 閾値 間歇的血液浄化によって病因物質の血中濃度が閾値以下になると、産生量が低下したり抑制されていた内因性クリアランスが働くようになり、一気に血中濃度も低下、病態が改善する。

31 コストは大丈夫? 保険点数上認められている1日の補液量は15L 1時間あたり600mL(10mL/min)
　　コストは大丈夫? 　保険点数上認められている1日の補液量は15L 1時間あたり600mL(10mL/min) 600mL/hrをQDとQFに分割している(ex. 400/200) 　大量置換を行うと大赤字になる 1日72L、1時間あたり3L(50mL/min) QD:QF = 2L：1L 大量置換は 現実的に難しい!!

32 血液浄化膜の種類によるIL-6除去特性の違い
カラム前濃度 カラム後濃度 ろ液濃度 [pg/ml] [pg/ml] PMMA 14000 PS 14000 12000 12000 10000 10000 8000 濾液からのIL-6は 高値ながら 経時的に下降 8000 6000 6000 濾液からIL-6を 検出しない 4000 4000 2000 2000 60 120 240 360 60 120 240 360 15 30 15 30 [min] [min]

33 CHDFと栄養成分・電解質についてのまとめ
透析液量による影響も予想される。 カラムの種類や透析条件に応じた 蛋白、アルブミンの補充が必要か!? PやMgなどの小分子量物質はカラムの種類に依存せずCHDFで1日の必要量程度が除去される可能性があった。 CHDFを継続する場合、必要量を最低限補い、適宜血中濃度をモニタリングするべきである。 グルコースの喪失量は生体内ではさほど問題にならない程度であると考えられた。

34 ブラッドアクセス 主に、ダブルルーメンカテーテルを用いて、中心静脈にアクセスする。 利 点 欠 点 内頚静脈 穿刺部から静脈まで距離が短い。
　　ブラッドアクセス 主に、ダブルルーメンカテーテルを用いて、中心静脈にアクセスする。 利　点 欠　点 内頚静脈 穿刺部から静脈まで距離が短い。 内頚動脈穿刺時の圧迫止血が容易。 カテーテルの固定がやや不安定。 大腿静脈 アクセスが容易。 大腿動脈穿刺時の圧迫止血が容易。 穿刺部位が不潔になりやすい。 鎖骨下静脈 患者の違和感が少ない。 気胸、鎖骨下動脈穿刺などのリスク。

35 ブラッドアクセスの異常 ① FDLの選択(長さ)を誤っている 血流量が豊富な位置！
　　ブラッドアクセスの異常 ①　FDLの選択(長さ)を誤っている 内頚静脈からのアプローチした場合の理想のカテ先位置 (上大静脈と下大静脈が合流している場所） 大腿静脈からのアプローチした場合の理想のカテ先位置 (右大腿静脈と左大腿静脈が　合流している場所） 血流量が豊富な位置！ FDLの長さが足りないと血流豊富な位置までカテ先が届かないため、必要な血液を引くことができずにブラッドアクセス異常（採血不良）が発生しやすくなる

36 ブラッドアクセスの異常 ② FDLの固定が悪く折れ癖がついている FDLは根元まで挿入し 固定することが重要!!
　　ブラッドアクセスの異常 ②　FDLの固定が悪く折れ癖がついている FDLは根元まで挿入し 固定することが重要!! この部分は血管内に入り35～40℃の 熱で柔軟になる素材である 根元（白い部分が見えなくなる）まで挿入し固定しないと 体表温度で簡単に折れ癖がついてしまう 一度折れると修復はできない

37 血漿交換の意義・目的 免疫関連物質： γグロブリン 炎症性物質： サイトカイン 液性因子の除去 代謝性物質： 臓器不全による蓄積
　　血漿交換の意義・目的 免疫関連物質：　γグロブリン 炎症性物質：　サイトカイン 代謝性物質：　臓器不全による蓄積 中毒性物質：　薬物の誤飲・過剰投与 異常ﾀﾝﾊﾟｸ：　過剰産生 液性因子の除去 　免疫能の賦活（修飾） 　細胞機能の回復 　薬剤への反応性の改善 　循環動態の改善 二次的効果 補充液

38 血漿分離のメカニズム 膜を通過するもの 膜を通過しないもの 血液 ：蛋 白 P ：電解質 E 血漿 ：ホルモン、酵素 H ：赤血球 血漿
　　血漿分離のメカニズム 血液 膜を通過するもの ：蛋　白 ：電解質 ：ホルモン、酵素 P E E P 血漿 H P P P 膜を通過しないもの E E ：赤血球 ：白血球 ：血小板 H 血漿 H H

39 単純血漿交換療法（Plasma Exchange: PE）
血漿分離器を用いて血液中の血球成分と血漿成分を分離し 新しい血漿と入れ替える治療法 V側 血漿分離器 患者血漿 新鮮凍結血漿 A側 利点： 既知 or 未知の病因物質を 除去可能。 凝固系の改善。 欠点： 高価。 大量の新鮮凍結血漿による 副作用の可能性。

40 二重濾過血漿交換療法 (Double Filtration Plasma Pheresis : DFPP)
　　その他の血漿交換療法 二重濾過血漿交換療法 (Double Filtration Plasma Pheresis : DFPP) 分子量の大きい物質をよりわける 　　　⇒γグロブリン、免疫複合体、コレステロール 　　→　　除去に適する 小分子量領域（凝固因子含む）は患者に返漿 　　　⇒排液量＝置換量は6～15分の1に 　　　⇒凝固因子を含まない加熱製剤を使用

41 血漿吸着療法（Plasma adsorption: PA）
抗凝固剤 血液 ポンプ 血漿分離器 ポンプ

42 主な吸着剤の材質 用 途 商品名 リガンド 担 体 薬物吸着 ﾍﾓｿｰﾊﾞCHS DHP-1 石油ピッチ系医療用活性炭 ｴﾝﾄﾞﾄｷｼﾝ吸着
　　主な吸着剤の材質 用　途 商品名 リガンド 担　体 薬物吸着 ﾍﾓｿｰﾊﾞCHS DHP-1 石油ピッチ系医療用活性炭 ｴﾝﾄﾞﾄｷｼﾝ吸着 ﾄﾚﾐｷｼﾝ ﾎﾟﾘﾐｷｼﾝB ﾎﾟﾘｽﾁﾚﾝ複合繊維 β2MG吸着 ﾘｸｾﾙ ﾍｷｻﾃﾞｼﾙ基 ｾﾙﾛｰｽﾋﾞｰｽﾞ ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ吸着 ﾌﾟﾗｿｰﾊﾞBRS ﾒﾃﾞｨｿｰﾊﾞBL ｽﾁﾚﾝｼﾞﾋﾞﾆﾙﾍﾞﾝｾﾞﾝ共重合体ゲル （ｱﾝﾓﾆｳﾑ基） 免疫吸着 （自己抗体、 　免疫複合体） ｲﾑｿｰﾊﾞTR ｲﾑｿｰﾊﾞPH ﾄﾘﾌﾟﾄﾌｧﾝ ﾌｪﾆﾙｱﾗﾆﾝ ﾎﾟﾘﾋﾞﾆﾙｱﾙｺｰﾙｹﾞﾙ ﾒﾃﾞｨｿｰﾊﾞMG 合成ﾍﾟﾌﾟﾀｲﾄﾞ ｾﾚｿｰﾌﾞSL ﾃﾞｷｽﾄﾗﾝ硫酸 LDL吸着 ﾘﾎﾟｿｰﾊﾞｰLA CE技術シリーズ　血液浄化療法：南江堂（2004）より改変して引用

43 血漿交換療法の比較 『感染リスクの軽減』 『除去対象範囲の減少』 長 所 短 所 ・病因物質の除去効率が大 ・凝固系成分等の補給
　　血漿交換療法の比較 長　　　所 短　　　所 ・病因物質の除去効率が大 ・凝固系成分等の補給 ・病因物質不明疾患にも適用 ・大量の血漿が必要 ・ウイルス感染 ・非自己蛋白によるアレルギー 血漿交換 PE ・少量の血漿製剤で治療可能 ・大分子蛋白の除去 ・病因物質不明疾患にも適用 二重濾過 DFPP ・選択性が低い ・必要成分（Albなど）の除去 血漿吸着 PA ・病因物質の選択的除去 ・感染のリスクがない ・病因物質の確定が必要 『感染リスクの軽減』 『除去対象範囲の減少』

44 保険適用疾患（血漿交換療法） ｷﾞﾗﾝ･ﾊﾞﾚｰ症候群（GBS）※ 多発性骨髄腫（MM) 天疱瘡（PV) ﾏｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症
　　保険適用疾患（血漿交換療法） ｷﾞﾗﾝ･ﾊﾞﾚｰ症候群（GBS）※ 天疱瘡（PV) 類天疱瘡（BP） 巣状糸球体硬化症（FGS）※ 溶血性尿毒症症候群（HUS） 家族性高コレステロ－ル血症（FH）※ 閉塞性動脈硬化症（ASO）※ 中毒性表皮壊死症(TEN) スティーブンス・ジョンソン症候群 血友病 同種腎移植 慢性C型ウィルス肝炎 多発性骨髄腫（MM) ﾏｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症 劇症肝炎（FH）※ 薬物中毒 重症筋無力症（MG）※ 悪性関節ﾘｳﾏﾁ（MRA）※ 全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽ（SLE）※ 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP) 重度血液型不適合妊娠 術後肝不全（POHF)※ 急性肝不全（AHF)※ 多発性硬化症（MS）※ 慢性炎症性脱髄性多発根神経炎（CIDP）※ ※血漿吸着法も適用

45 SIRSと敗血症 SIRS 感染症 敗血症 2つ以上を満たすとき、SIRS を診断する SIRS（全身性炎症反応症候群）の診断基準 膵 炎
膵 炎 敗血症 熱 傷 感染症 外 傷 その他 SIRS（全身性炎症反応症候群）の診断基準 1．　体温 <36℃　　＞３８℃ 2．　脈拍　　　90回/分以上 3．　呼吸数　 20回/分以上、PaCO2＜32torr 4．　WBC　　 /mm３以上か4.000/mm３または10%以上のImmature cell 2つ以上を満たすとき、SIRS を診断する

46 SIRSと血液浄化法 Bacterial translocation エンドトキシン血症 メディエーター除去 MOF 侵襲 感染症 SIRS
自己防御機構の低下 感染症 エンドトキシン除去 (PMX) 自己防御機構の賦活 　(PE､DHP) エンドトキシン血症 SIRS 敗血症 組織酸素 代謝の失調 各種メディエーターの産生 臓器を形成する 細胞の機能不全 メディエーター除去 (CHF､PMX) 酸素代謝の改善(CHF､PMX) 臓器不全 人工腎　(CHF) 人工肝　(CHF+PE) MOF

47 PMX-DHPの適応 エンドトキシン血症であるもの、 または グラム陰性菌感染症が疑われるもの
エンドトキシン血症であるもの、　　　　　　　　　　または　グラム陰性菌感染症が疑われるもの　 次の（ア）～（エ）のうち2項目以上を同時に　　　満たすもの　 　（ア） 体温が38℃以上または36℃未満 　（イ） 心拍数が90回/分以上 　（ウ） 呼吸数が20回/分以上　または PaCO2 32ｍｍＨｇ未満 　（エ） 白血球数が12000/ｍｍ３以上、 または　4000/ｍｍ３未満、 　　 または　桿状核好中球が10%以上 昇圧剤を必要とする敗血症性ショックであるもの。

48 エンドトキシン以外に、内因性大麻（アナンダマイドなど）の吸着などが報告されている。
　　PMX-DHPの効果 エンドトキシン陽性の 敗血症性ショックで効果あり エンドトキシン陽性の 敗血症性ショック エンドトキシン陰性の 敗血症性ショックでも効果あり グラム陰性菌による 敗血症性ショック グラム陽性菌による 敗血症性ショックでも効果あり 細菌性の 敗血症性ショック エンドトキシン以外に、内因性大麻（アナンダマイドなど）の吸着などが報告されている。 （サイトカインは直接吸着しない）