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2 060812　ちょっと一休み(69) ちょっと一休み（69）Rev.-2　060814版 「設計力の低下」、「トラブルの再発」・・・ここに小さなメスを入れているのが本Home Pageです。 残念ですが、一向に収束方向へ向かいません・・・ ・シンドラー社製エレベータ事故（060603発生） ・パロマ湯沸かし器死亡事故（060718謝罪表明） ・小2女子プール事故（060731） へと、続いてしまいました。

3 １ 2 当HPでのいつものセリフですが・・・ 常に、社会的に弱い立場の者が 犠牲になるのは何故でしょうか？ 不思議でなりません。
060812　ちょっと一休み(69) 当HPでのいつものセリフですが・・・ １ 常に、社会的に弱い立場の者が 犠牲になるのは何故でしょうか？ 不思議でなりません。 2 謝罪の場に、技術者（設計者）が登場しません。何故なのでしょう？

4 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析
060812　ちょっと一休み(69) 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析 ■ 病院での「ヒヤリハット」事例が18万件 医療事故の再発防止のため協力している全国の約１３００病院で平成１７年中、事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット」事例が 約１８万件報告されたことが、日本医療機能評価機構のまとめで分かった。 補足：正確な数値：ヒヤリ・ハット事例は１８万２８９８件 182,898÷1,300＝141件/病院・年 141÷12＝12件/病院・月 ひとつの病院で12件/月ですか！ びっくりです！ 「報告？」・・・このようなケースの場合、100％報告されたとは考えないと思います。 【引用文献・参考文献】 ・2006年8月10日 Yahoo ニュース

5 重要 真の対策 対策の鍵 29 300 1 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋
060812　ちょっと一休み(69) 医療事故を設計分析する 真の対策 対策の鍵 重要 29 300 1 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析 ■ 患者の生命に影響しうる：１％ ヒヤリ・ハット事例は１８万２８９８件で、 ・ 間違いが実施されたが患者に影響が無かった：７０％ ・ 実施前に発見された：２９％ ・ 患者の生命に影響しうる：１％（１７６０件） であった。 ハインリッヒの法則にあてはまりませんね。 １：２９：３００の比率で、 Accidentと呼ばれる 「１」を求めると、 182,898×（1/（ ）） ＝554件/年 となります。 ヒヤリハットの18万件が少ないのでは？ 【引用文献・参考文献】 ・2006年8月10日 Yahoo ニュース

6 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析 ■ 処方・与薬の｢ステージ」が危険！
060812　ちょっと一休み(69) 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析 ■ 処方・与薬の｢ステージ」が危険！ ヒヤリハット発生の場面は、 ・ 処方・与薬：２６％ ・ ドレーン・チューブ類の使用・管理：１６％ ・ 療養上の世話：１０％などの順。 処方・与薬というステージにおける作業、プロセスを分析すれば、容易に改善できると思いますが・・・ ここまで分かっていて、手を施せないとしたら、残念です。 たぶん、キチンと対策を施してくれると期待します。 【引用文献・参考文献】 ・2006年8月10日 Yahoo ニュース

7 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析
060812　ちょっと一休み(69) 医療事故を設計分析する 2006年8月10日（木） Yahoo ニュースから一部抜粋 著者の設計分析 ■ 抗がん剤の「ステージ」が、「ガン」です。 また、１６年１０月から１７年１２月までに同機構に報告された医療事故から、事故に関連した薬剤を調べたところ、 抗がん剤の処方、投薬が、８７例中１６例を占めていた。 これがガンですね・・・とシャレにもならないですね！ 患者一人一人の症状に応じて薬の量を計算しなければならないうえ、量を誤れば健全な細胞まで壊してしまう強い薬であるためとみられる。 そうですかね？？？ 推測ではなく、もっと深い調査が必要だと思います。 【引用文献・参考文献】 ・2006年8月10日 Yahoo ニュース

8 勝つための設計力！ 独り言・・・ 常に、社会的に弱い立場の者が犠牲になるのは何故でしょうか？ 不思議でなりません。
060812　ちょっと一休み(69) 独り言・・・ 常に、社会的に弱い立場の者が犠牲になるのは何故でしょうか？ 不思議でなりません。 勝つための設計力！ 我々、設計者も多いに反省すべきでしょう・・・ 終わり