Surviving Sepsis Campaign 2012 Methodology

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1 Surviving Sepsis Campaign 2012 Methodology
日本版敗血症診療 　ガイドライン2012 　　方法、定義と診断

2 Sepsisの定義 感染によって発症した全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome: SIRS） 　　　＝infection-induced SIRS SIRSの定義(以下の 4 項目のうち 2 項目以上が該当する場合) 　1） 体温＞38℃または＜36℃ 　2） 心拍数＞90 回/分 　3） 呼吸数＞20 回/分または PaCO2＜32Torr 　4） 末梢血白血球数＞12,000mm3 または＜4,000mm3 　　 あるいは未熟型顆粒球（band）＞10％

3 Sepsisの定義 血液培養で病原微生物が検出される（菌血症），あるいは血液中に病原微 生物の毒素が検出される（エンドトキシン血症など）必要はない。 感染の存在は，通常無菌的な組織や体液または体腔に病原性を持つ，ま たはその可能性のある微生物やその毒素が証明されれば確実であるが，無 菌的部位に病原微生物が証明されなくても，感染に対する全身反応として の敗血症が強く疑われる場合は感染として扱う。 日本版敗血症診療ガイドライン

4 敗血症診断のための補助的指標 全身的指標 炎症反応の指標 日本版敗血症診療ガイドライン 発熱 （深部温＞38℃） 低体温 （深部温＜36℃）
　全身的指標 発熱 （深部温＞38℃） 低体温 （深部温＜36℃） 心拍数 （＞90/分，または年齢の基準値よりも＞2SD：標準偏差） 頻呼吸 （＞20 回/分） 精神状態の変化 著明な浮腫または体液増加（24 時間で＞20mL/kg） 高血糖 （血糖値＞120mg/dL，ただし非糖尿病患者） 　炎症反応の指標 白血球増多 （WBC＞12000/μL） 白血球減少 （WBC＜4000/μL） 白血球数正常で未熟型白血球＞10% CRP （＞2.0mg/dL） プロカルシトニン （＞0.5ng/mL, 重症敗血症 ＞2.0ng/mL） IL-6 (重症敗血症 ＞1,000pg/mL) 日本版敗血症診療ガイドライン

5 敗血症診断のための補助的指標 循環動態の指標 臓器障害の指標 臓器灌流の指標 日本版敗血症診療ガイドライン
　循環動態の指標 低血圧 （成人では収縮期血圧＜90mmHg もしくは平均血圧＜70mmHg，または収縮期血圧 40mmHg 以上の低下，小児では年齢基準値よりも２SD 以上の低下） 　臓器障害の指標 低酸素血症 （PaO2/FIO2＜300） 急な尿量減少 （尿量＜0.5mL/kg/h） Cre の上昇 （＞0.5mg/dL） 凝固異常 （PT-INR＞1.5 または APTT＞60 秒） イレウス （腸蠕動音の消失） 血小板数減少 （＜100,000/μL） 高ビリルビン血症（T-Bil＞4mg/dL） 　臓器灌流の指標 高乳酸血症 （＞2mmol/L） 毛細血管再充満時間の延長，またはまだらな皮膚 日本版敗血症診療ガイドライン

6 Sepsisの定義 Sepsis is defined as the presence (probable or documented)of infection together with systemic manifestations of infection. 全身状態 　・発熱(＞38.3℃) 　・低体温(深部温＜36℃) 　・脈拍数＞90/分、もしくは標準偏差の2倍以上の上昇 　・頻呼吸 　・精神障害 　・明らかな浮腫、もしくは24時間以上で水分バランス＞20mL/kg 　・高血糖(非糖尿病患者で、血糖値＞140mg/dL,7.7mmol/L) 発熱（深部温＞38℃） ＞20回/分 敗血症は感染による全身症状を伴った感染症による症候 項目既定なし ＞120mg/dL SSCG 2012

7 Sepsisの定義 ＞2.0mg/dL ＞0.5ng/mL 炎症所見 ・白血球増加(＞12,000/μL)
　・白血球数は正常だが、10%以上の桿状球の増加 　・ 2SD以上のCRPの増加 　・ 2SD以上のプロカルシトニンの増加 ＞2.0mg/dL ＞0.5ng/mL SSCG 2012

8 Sepsisの定義 小児だけ 循環動態 ・低血圧(収縮期血圧＜90mmHg, 平均血圧＜70mmHg, 収縮期血圧が
　　　　　 40mmHg以上低下、または2SD以上の低下) 臓器障害 　・低酸素血症(PaO2/FiO2＜300) 　・急性の乏尿(尿量＜0.5ml/kg/hrが適切な輸液下で少なくとも2時間持続) 　・クレアチニンの増加(＞0.5mg/dl) 　・凝固異常(PT-INR＞1.5、もしくはAPTT＞60秒) 　・イレウス：腸蠕動音の消失 　・血小板減少＜10万/μL 　・総ビリルビン上昇＞4mg/dl 小児だけ SSCG 2012

9 Sepsisの定義 ＞2mmol/L 組織灌流所見 ・高乳酸血症＞1mmol/L
　・毛細血管の再灌流減少，もしくはmottled skin（斑状皮膚） ＞2mmol/L SSCG 2012

10 Severe Sepsis 敗血症の中で，臓器障害や臓器灌流低下または低血圧を呈する状態 臓器灌流低下または灌流異常
乳酸アシドーシス，乏尿，意識混濁など 臓器障害 SOFAスコアなどに用いられている臓器障害の指標 補助的指標：プロカルシトニン ＞2.0ng/mL、IL-6 ＞1,000pg/mL

11 SOFA スコア 1 2 3 4 呼吸器 PaO2/FiO2(mmHg) ＞400 ≦400 ≦300 ≦200 呼吸器補助下 ≦100
1 2 3 4 呼吸器 PaO2/FiO2(mmHg) ＞400 ≦400 ≦300 ≦200 呼吸器補助下 ≦100 凝固系 血小板数（×103/mm2） ＞150 ≦150 ≦50 ≦20 肝 ビリルビン値（mg/dL） ＜1.2 ＞12.0 （mmol/L） ＜20 20-32 33-101 ＞204 心血管系 低血圧 なし 平均動脈圧 ＜70mmHg ドパミン≦5γ あるいは ドブタミン投与 (投与量を問わない) ドパミン＞5γ エピネフリン≦0.1γ ノルエピネフリン≦0.1γ ドパミン＞15γ エピネフリン＞0.1γ ノルエピネフリン＞0.1γ 中枢神経系 Glasgow Coma Scale 15 13-14 10-12 6-9 ＜6 腎機能 クレアチニン値（mg/dL） ＞5.0 ＜110 ＞440 あるいは尿量 ＜500mL/day ＜200mL/day

12 Severe Sepsis sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction
(any of the following thought to be due to the infection) 敗血症に起因する低血圧 乳酸レベル高値 2時間以上の適切な輸液蘇生を行っても尿量が0.5 mL/kg/hr未満 感染巣が肺炎でない場合のPaO2/FiO2<250の急性肺傷害 感染巣が肺炎である場合のPaO2/FiO2<200の急性肺傷害 クレアチニン>2.0 mg/dl ビリルビン>2 mg/dl 血小板数< /μl 凝固障害(PT INR>1.5) プロカルシトニン ＞2.0ng/mL IL-6 ＞1,000pg/mL

13 Sepsis induced hypotension
収縮期血圧<90 mmHg 平均動脈圧<70 mmHg 収縮期血圧の40 mmHgを越える低下 他の低血圧要因がなくその年齢における血圧より2SD以上の低下

14 Septic Shock 敗血症に起因する低血圧が適切な初期輸液蘇生を行っても持続する状態

15 まとめ 日本敗血症診療ガイドライン SSCG2012 発熱 ＞38.0℃ ＞38.3℃ 頻呼吸 ＞20回/分 既定なし 高血糖
＞120mg/dL 140mg/dL CRP ＞2.0mg/dL 2SD以上の増加 プロカルシトニン ＞0.5ng/dl 低血圧 小児では2SD以上の低下 2SD以上の低下 高乳酸血症 ＞2mmol/L ＞1mmol/L

16 エビデンスとGRADE エビデンスレベル 研究方法 レベル A RCT（無作為化比較対象試験） レベル B
対象と比較した観察研究、コホート研究 レベル D 症例集積研究または専門家の意見 GRADE A 高いエビデンスのあるもの 複数のレベル A の研究があるもの GRADE B 中等度のエビデンスのあるもの 一つのレベル A の研究のあるもの GRADE C 弱いエビデンスのあるもの レベル B の研究しかないもの GRADE D 非常に低いエビデンスしかないもの レベル C 以下の研究しかないもの研究方法 日本版敗血症診療ガイドライン

17 エビデンスとGRADE エビデンスレベル 研究方法 GRADE A 高い / RCT GRADE B
GRADE C 低い / 十分に検討された観察研究 GRADE D 非常に低い /質の低い症例集積研究またはエビデンスに基づいた専門家の意見 SSCG 2012