日常よくみる血管の異常 光和さくらクリニック.

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1 日常よくみる血管の異常 光和さくらクリニック

2 人体における血管の総延長 　0.02ｍｍ直径として約１０万キロメートル

3 　　　　　　　　　　　　　　　　　動脈系　　　　　　　　 　　　　　　　　　血管系 　　　　　　　　　　　　　　　　　静脈系 　脈　管 　　　　　　　　　　リンパ系

4 　　　　　　　動脈系　　　　　　　　　　　　　　　血管系 　　　　　　　静脈系　　　　　　　　　　

5 脳血管障害

6 ・脳梗塞 ・脳出血 ・くも膜下出血 他に もやもや病や慢性硬膜下血腫なども
脳血管障害 ・脳梗塞 ・脳出血 ・くも膜下出血 　他に　もやもや病や慢性硬膜下血腫なども

7 ・脳梗塞 ・脳出血 動脈硬化が最大の危険因子（高血圧、高脂血症、糖尿病など） 急性期の降圧は基本、禁忌
発症から5時間以内なら血栓溶解療法も検討するが、出血性脳梗塞の併発も懸念（5％～） ・脳出血 高血圧が大きな要因 急性期は極端な高血圧を除き、降圧しない 慢性期は再発予防のため降圧する 緊急手術は出血部位や血腫量、意識障害などの状況による

8 くも膜下出血 “くも膜下腔” に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態 脳を覆う3層の髄膜のうち、2層目のくも膜と3層目の軟膜の間の
“くも膜下腔”　に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態 頭痛、悪心・嘔吐、首の硬直などで発症 全脳卒中の８％を占め、突然死の6.6％を占める 最初の出血で30％が死亡　4週間以内に50％が死亡 救命できても後遺症が残ることが多く、治癒する人は2割以下と低い 多くは脳動脈瘤の破裂（８０％） 　　　その他は頭部外傷、脳腫瘍、動静脈奇形など

9 くも膜下出血 頭痛、悪心・嘔吐、首の硬直などで発症
　一般的に“これまでに経験したことのない頭痛”などと表現されるが、実際の激しい頭痛は25％程度 　突然発症することが特徴であり、“いつから？”の質問に 　　“朝から”などのあいまいな答えでなく、 　　“朝食を食べ始めて、牛乳を飲もうとした時”などと 　　具体的な回答が得られる 　頭痛は通常改善することなく、数日間持続する

10 くも膜下出血 Subarachnoid Hemorrhage (SAH) sub 下 arachnoid くも膜 hemorrhage 出血

11 脳動脈瘤 脳動脈瘤は動脈の一部が膨らみ、その血管壁が脆弱化したものである。 形状から嚢型（状）と紡錘型（状）がある
女性に多い（男：女：＝１：２） 大きさが４ｍｍを超えると破裂の危険性が大きくなる（平均７ｍｍ） 脳動脈瘤が破裂して、くも膜下出血を来した場合、生命に危険が及んだり、脳の後遺症を残す可能性が高い このため 未破裂脳動脈瘤を認めた場合処置をすることがある

12 脳動脈瘤 脳動脈瘤が破裂した場合 発症直後24時間以内に再出血が多い このため安静を保ち、侵襲的処置を避ける
　　発症直後24時間以内に再出血が多い 　　このため安静を保ち、侵襲的処置を避ける 　　抗けいれん薬を投与することもある 　　降圧、鎮静を施し、72時間以内に外科的治療を行う

13 脳動脈瘤クリッピング術 開頭術（頭蓋骨を開ける）を行い動脈瘤の根元に 特殊な専用のクリップをかけて、 瘤内への血流を遮断する
脳動脈瘤破裂時　48時間以内に手術を行うことが望ましいが、出血直後は止血さていない可能性があり、6時間以上あけて開頭する

14 脳動脈瘤クリッピング術 ・全身麻酔が必要で頭蓋骨を開ける手間がかかる ・手術中に脳または周囲の血管に触れるため 障害がでることもある
　障害がでることもある ・脳の深部の動脈瘤は視野が限られ、操作が困難 ・動脈瘤が嚢状でないと困難

15 大腿動脈からカテーテルを 脳動脈瘤付近まで進め、 動脈瘤内にプラチナ製の コイルを詰めて血流を遮断する
コイル塞栓術（血管内治療） 大腿動脈からカテーテルを 脳動脈瘤付近まで進め、 動脈瘤内にプラチナ製の コイルを詰めて血流を遮断する

16 ・大腿部の局所麻酔のみで、開頭術が必要ない ・脳に全く触れずに治療が可能 ・脳の深部にも到達は容易
コイル塞栓術（血管内治療） ・大腿部の局所麻酔のみで、開頭術が必要ない ・脳に全く触れずに治療が可能 ・脳の深部にも到達は容易

17 コイル塞栓術（血管内治療） ・治療中に出血をきたした場合対処が困難で、 生命に危険が及ぶことがある
・手術操作により血栓ができて、それによる脳梗塞を起こすことがある ・コイルが正常血管までも閉塞してしまうことがある ・治療が不十分な場合、瘤が大きくなることがある

18 コイル塞栓術（血管内治療） ・治療中に出血をきたした場合対処が困難で、 生命に危険が及ぶことがある
・手術操作により血栓ができて、それによる脳梗塞を起こすことがある ・コイルが正常血管までも閉塞してしまうことがある ・治療が不十分な場合、瘤が大きくなることがある

19 治療選択 ・高齢者や脳の状態が不良で全身麻酔が危険な場合 ・脳の深部や頭蓋底に動脈瘤がある場合 ・患者が血管内治療を希望する場合
・年間13000人がくも膜下出血で死亡 ・健常人5％で脳動脈瘤を認める ・未破裂動脈瘤の手術で1％が死亡し 　5～10％が障害を残す合併症を発症

20 心臓血管障害

21 虚血性心疾患 心臓の筋肉（心筋）に血液を送る3本の動脈（冠動脈）が 狭くなったり、ふさがったりして心筋が酸素不足に陥る状態
冠動脈が細くなり一時的に酸素不足に陥るのが狭心症 冠動脈が完全にふさがってしまう（閉塞）のが心筋梗塞 治療中患者は14万人

22 虚血性心疾患 左冠動造影（狭心症） 血液の通る 内腔が狭い

23 心臓冠動脈バイパス術（ＣＡＢＧ） 狭くなったり、閉塞している冠動脈の先に別の血管（グラフトと呼ばれる）をつなげ、血流不足を改善するための手術
　狭くなったり、閉塞している冠動脈の先に別の血管（グラフトと呼ばれる）をつなげ、血流不足を改善するための手術 　肋骨の裏にある内胸動脈や右胃大網動脈の血流を利用する 　また、切り離した大伏在静脈をつなぎ合わせる

24 心臓冠動脈バイパス術（ＣＡＢＧ）の手順 大きく分けて２つの方法がある １つは人工心肺装置という器械を使用し、心臓を止めて手術を行う方法
　大きく分けて２つの方法がある １つは人工心肺装置という器械を使用し、心臓を止めて手術を行う方法 　確立された方法であり、手技としての完遂性が高いが、人工心肺という、人体に侵襲ある操作が加わる もう１つは、人工心肺装置を使用せず、心臓が動いたまま行う方法 「off-pump CABG」（オフポンプ）　Pump（ポンプ）とは人工心肺装置のことで、off=「使わずに行う」との意味 　心臓が動いたままで行うため、全身への侵襲は少なくて済むが、手術を完遂するにはある程度の技術を必要とする

25 ＣＡＢＧの手順 スタビライザー 心臓をうごかしたまま、 表面だけを固定する道具 吸盤がついている

26 ＣＡＢＧの手順 正中開胸 肋間開胸（低侵襲型）

27 PCI: percutaneous coronary intervention
心臓カテーテル手術（ＰＣＩ）の手順 　　　　　　　　　　PCI: percutaneous coronary intervention バルーンカテーテル カテーテルの先端に、直径2～4mm、 長さ15～20mmくらいのバルーンがついている カテーテルにはこのバルーンをふくらませる ための管（ルーメン）が通っている このバルーンは、圧を高くしていった時に一定の径からはあまり変わらないようになっており、 高圧をかけても破れるようなことはない

28 ＰＴＣＡの手順 狭窄部を通過して挿入されたガイドワイヤーに沿わせて、 バルーンを膨らませていない状態のカテーテルを狭窄部位に挿入する
バルーンを膨張させ、狭窄部を拡張させる バルーンが膨張するのにしたがって内膜のプラークがひび割れ、中膜と外膜が引き伸ばされて血管の外径は拡大する バルーンを収縮させ、バルーンカテーテルを引き抜く ガイドワイヤーは残したままにしておき、この状態で冠動脈造影撮影を行い、血管の拡張がきちんと行われているかどうかを 確認する もし、拡張が不十分であれば、径の大きいバルーンに交換して再び拡張を行う この段階で、ステントを挿入することも行われる（ＰＣＩ：インターベンション治療） 最終的に拡張が確認されたら、ガイドワイヤーを引き抜く

29 ステント PTCAは大変有効な治療法だが、施行後数ヶ月後にかなり高い割合で再狭窄を起こす。また、PTCAによる血管拡張の直後に逆に急性冠閉塞を起こすこともある。 これらを防ぐために現在広く行われているのがステント治療。 ステントはトンネル工事の際掘った穴の内部をコンクリートで固めて補強するように、PTCAによって拡張した血管の内腔に金属製の網状のリングを挿入する方法。 現在ステント治療は冠動脈だけではなく、胆管や気管支など いろいろな分野で使用されている。 ステント治療の方法 ステントにはそれ自体がバネ構造になっていて自動的に拡がるものもあるが、現在使用されているのは、バルーンによって拡張させるタイプがほとんど。 材質はステンレス製が主流だが、新しい材質のものも 開発されている。 カテーテル先端に畳まれた状態のステントと その内側に拡張用バルーンがついている。 PTCAで拡張した部分にステントを置き、 バルーンを膨らませて拡張した後、 バルーンをしぼませてカテーテルを抜き、 ステントのみを留置する。

30 ・ベアメタルステント 薬剤が塗布されていない、金属がむき出しのもの
ステントの種類 ・ベアメタルステント　　　薬剤が塗布されていない、金属がむき出しのもの ・薬剤溶出型ステント　　抗がん剤などの薬剤が塗布してあり、徐々に薬剤が 　　　　　　　　　　　　　　溶け出し内皮細胞が増えないようにしてあるもの パクリタキセルなどの抗癌剤 ベアメタルステントの断面 薬剤溶出型ステントの断面

31 ・薬剤溶出型ステント 再狭窄率が低くなった しかしステント周囲が内皮細胞で覆われくいため
・薬剤溶出型ステント　　再狭窄率が低くなった 　　　　　　　　　　　　　　　しかしステント周囲が内皮細胞で覆われくいため 　　　　　　　　　　　　　　　通常抗血小板剤（バイアスピリン、パナルジン、プラビックスなど）を2種類 　　　　　　　　　　　　　　　長期に服用しなくてはならない 　　　　　　　　　　　　　　　服用を中止し突然死することがある 　　　　　　　　　　　　　　　出血を伴う検査や治療なども施行しにくい ・ベアメタルステント　　　留置後よりステント周囲に内皮細胞が増殖し表面を覆ってしまう 　　　　　　　　　　　　　　覆い方が強いと再狭窄を起こしてしまう 再狭窄 血小板による血栓

32 大血管の異常 ・大動脈瘤 ・解離性大動脈瘤（大動脈解離）

33 ・大動脈瘤 胸部あるいは腹部大動脈の径が拡大し、こぶ状になったもの 多くの大動脈瘤は徐々に径が拡大するためほとんど症状がでない
特に胸部では健診などで指摘される 腹部では臍周囲に拍動を伴った瘤 を触れる 大動脈瘤では破裂することが怖い

34 胸部大動脈の径は2.5ｃｍで、2倍の５ｃｍを超えると破裂の危険性が出る 腹部大動脈の径は2ｃｍで、４ｃｍを超えると破裂の危険性が出る
原因は不明であるが、高血圧症に多い 遺伝的傾向もみられる 破裂すると60％はその場で死亡、40％は止血され一旦搬送されるが、 救命されるのはそのさらに半分となる。 この20年間いずれの国でもその成績 は変わらず 予定手術の死亡率は1.1％ 胸部大動脈瘤

35 ・解離性大動脈瘤 大動脈の壁の内膜に亀裂が生じ中膜内に血流が 流入し大動脈が真腔と偽腔に分離された状態 95％以上に強烈な痛みを認める
放置すれば48時間で50％が死亡 原因は先天性、結合織異常、自己免疫疾患 遺伝的傾向もみられる 真腔 偽腔

36 ・解離性大動脈瘤 Ａ型 心不全などになるため 緊急手術を要する Ｂ型 脳の血流が保たれるため、 偽腔の拡大傾向などない時
頭部へ Ａ型　心不全などになるため 緊急手術を要する Ｂ型　脳の血流が保たれるため、 　　　偽腔の拡大傾向などない時 　　　は降圧療法など保存的に行う Stanford A Stanford B 60% % 　 30 %

37 胸部大動脈瘤　人工血管置換術 ステントグラフト 腹部大動脈瘤　人工血管置換術

38 静脈の異常

39 静脈は全身から心臓に戻る血液が通る血管 静脈の壁は動脈に比べると薄く、柔らかい
静脈瘤 静脈は全身から心臓に戻る血液が通る血管　静脈の壁は動脈に比べると薄く、柔らかい 足からの血液は重力に逆らって心臓に戻ることが多い 静脈には竹の節のように所々に逆流を防止する“弁”が付いている この弁の機能が悪くなると血液が淀んでしまい血管が太くなり静脈瘤となる 動脈瘤と違い破裂して致死的になることはない 浮腫んでしまったり、潰瘍化したり、美容的にも気になる 薬剤で治すことはできず、手術が必要となる しばらく専用ストッキングなどで進行を抑えることもできる

40 静脈瘤 大伏在静脈 深部静脈 伏在静脈 小伏在静脈

41 性別では女性、年齢的には高齢者に多く見られる
遺伝的要素もあり家族に静脈瘤のある人にも起こりやすい 妊娠・分娩をきっかけに静脈瘤が目立つ場合が多く、 特に２回目以降に悪くなる傾向がある 職業や生活のパターンでは、肥満、立ち仕事や運転手 など足を長時間下げる職業にも多く見られる

42 静脈瘤 治療 静脈抜去術（ストリッピング） 局所麻酔下に数ヵ所切開を置き、伏在静脈を抜き取る方法 逆流する血管を結紮（しばる）する
静脈瘤　治療 静脈抜去術（ストリッピング） 　局所麻酔下に数ヵ所切開を置き、伏在静脈を抜き取る方法 　逆流する血管を結紮（しばる）する 　確実性が高く、再発率が低いが皮下血腫など起こる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　レーザー治療 　　　　　　　　　　　　　　　　　　局所麻酔で行い、逆流している血管をレーザーファイバー　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　で灼き血管を閉塞させる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　長期の成績がまだ不明であり、再発率が高いといわれている

43 その他 血管新生など