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ベンチマーキングと クリニカルインディケーター
ベンチマーキングと クリニカルインディケーター 東京医科歯科大学大学院 保健衛生学研究科 新田章子
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ベンチマーキングとは 質改善の1つの方法 ベストプラクティスの探求 根拠のある目標と方法を見つける
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「痛んだりんご理論」 トップダウン 「(日本型)改善」(CQI) ・ボトムアップ ・ミドルの活性化 ・リーダーシップの強化
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ベンチマーキングのポイント 第1段階 ベストから学ぶ 第2段階 継続的改善 第3段階 自分がベストになる
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日米の骨頭置換術パス比較 日本 抗生剤 排泄 アメリカA アメリカB 標準退院日数 30~50日 6~7日 7日 退院時状況 リハビリ開始
日本 アメリカA アメリカB 標準退院日数 30~50日 6~7日 7日 退院時状況 自立ステッキ歩行 リハビリ開始 POD7 POD1 歩行器歩行訓練開始 POD11~13 POD2 階段歩行訓練開始 POD5週目 POD4 POD5 抗生剤 POD5まで POD2まで 24~36時間まで 排泄 POD5 バルン抜去 トイレ介助・夜間尿器使用 POD1
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ベンチマーキングの意義 ① 医療機関としての相対的な位置付けを把握する ② アイディア発掘の手段 ③ 組織が変革の意義、ゴールを納得する
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ベンチマーキングの種類 1.病院間での比較 ①近隣、似た特性の病院の業績比較 ②部分的な比較 ラパコレのパスの比較 2.病院以外との比較
①近隣、似た特性の病院の業績比較 ②部分的な比較 ラパコレのパスの比較 2.病院以外との比較 ディズニーランドの接遇 セブンイレブンの商品管理 3.病院内での比較 病院内のほかのパスとの比較
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簡単なベンチマーキングの導入 ベルボーイのような気遣い 荷物を置けるカウンターの設置 訴えの多い患者こそニーズ把握のチャンス 美容院での洗髪
“クリニカルパス”ベンチマーキングそのもの
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ベンチマーキングのすすめ方 仮説を立てる ステップ1 こんなゴールなのではないか?の設定 どうすればよいの?
仮説を立てる こんなゴールなのではないか?の設定 どうすればよいの? →ベストプラクティスの要素、関連要因
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ベンチマーキングのすすめ方 ステップ2-1 何をベンチマーキングするのか? ① 全体像を知るための指標
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例:急性心筋梗塞 病院 比較対照 在院日数=4.5 5.2 days ケースあたりの合計請求額= $16,198 $12,545
30日以内の再入院率=5.95% アスピリンの退院時処方= 100% 比較対照 5.2 days $12,545 6.80% 100%
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ベンチマーキングのすすめ方 何をベンチマーキングするのか? ステップ2-1 ① 全体像を知るための指標 ② クリニカルインディケーター
① 全体像を知るための指標 ② クリニカルインディケーター ③ 良くないことの確率
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質の指標(QI: Quality Indicator)
Markers that signal the presence or absence of potentially poor care practices or outcomes Wisconsin-Madison大学のCHSRAが開発し、カンザス、サウスダコタなど96年時点4州で定期監査に使用されている 視点 入所者レベルか施設レベルか プロセスかアウトカムか リスクの調整 入所者レベルのQIは、あるconditionの有無であり、入所者レベルのQIを集計すると施設レベルのQIになる。施設レベルは、施設間の比較、平均との比較に使用できる。 例)入所者レベルのQIは、その入所者にⅠ度からⅣ度の褥瘡があれば1、なければ0になる。対応する施設レベルのQIは、1箇所以上の褥瘡のある入所者の割合になる。 プロセス指標:アセスメントされた入所者の状態に対応してプロバイダーが行った内容、行動、手順。医療者と患者の間で継続しているものも含む。 アウトカムは、適用されたプロセスの結果(改善したか、同じか、悪化したか) プロセスとアウトカムの境は不明瞭。両方を反映するQIもある。 例)指示された対応がないうつ症状がある ほとんどアクティビティがないは結果(入所者がアクティビティに従事できないという結果)、プロセス(施設スタッフはアクティビティを提供しないことを選んだ) この場合は、保守的に結果とし扱っている。 リスク調整は、同程度のリスクをもった人の間で比べたほうがよいこと、とスタッフにとってハイリスク者を認識して、よりよくケアを提供できる意味がある。 標準との比較の意味 転倒2、損傷1、身体抑制26、向精神薬21、ADLの低下18がわかれば リスクごとの比較 ハイリスク者における褥瘡の発生と、ローリスク者における発生では、取り組みが異なる 他施設や標準との比較による、質の改善に取り組むべき領域の把握 CQI(Continuous Quality Improvement)へ 慶応大学 山田ゆかり
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現在使用されているQI 1.新たな骨折の発生 13.体重減少 2.転倒 14.経管栄養 3.他者に影響する行動 15.脱水 4.うつ症状
16.寝たきり 5.うつ症状があり、抗うつ薬を使用していない 17.最近のADL低下 6.9種類以上の薬剤使用 18.可動域の低下 7.新たな認知障害の発生 19.精神症状がない抗精神病薬の使用 8.尿、便失禁 20.抗不安薬/催眠薬の使用 9.時々失禁し、かつ排泄計画がない 21.催眠薬を週に3回以上使用 10.留置カテーテル 22.毎日身体抑制 11.便の詰まり 23.活動量が少ないか、全く活動していない 12.尿路感染症 24.Ⅰ度~Ⅳ度の褥瘡 (Facility Guide for the Nursing Home Quality Indicators, National Data System, Set.28,1999, Center for Health Research and Analysis, University of Wisconsin-Madison ) ©慶応大学 山田ゆかり
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ベンチマーキングのすすめ方 ステップ2-2 どこをベンチマーキングするのか 似た病院だと・・・ 著名な大病院だと・・・
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ベンチマーキングのすすめ方 ステップ2-3 情報交換会の開催 トップと話す 事前工作する
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ベンチマーキングのすすめ方 ステップ3 目的に応じたデータの翻訳 ステップ4 比較→現状の把握・診断 ステップ5 論点と課題の抽出
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ベンチマーキングのすすめ方 具体的変革案の作成 変革のアクション・プラン化 課題に対する変革の方向性の明確化 ステップ6 ステップ7
ステップ8 変革のアクション・プラン化
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ベンチマーキングのすすめ方 実行 ベンチマーキングの再調整 ステップ9 ステップ10 Plan 計画 Action 処置 Check 確認
Do 実施 ステップ9 実行 ステップ10 ベンチマーキングの再調整
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クリニカル・インディケーターとは 医療活動を「結果」から評価し、質の改善に役立てるための臨床評価指標
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入院 手術 退院 バリアンスの発生 再手術 感染の発生 在院日数 再入院 5年生存率 中間的結果 最終結果 フォローアップ クリニカル
インディケーター 中間的結果 最終結果 菅野由貴子:クリニカルインディケーターを用いた質の評価・改善に向けて,看護,50(3):192,1998.より改訂引用
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海外でのクリニカル・インディケーター IM System (Indicator Measurement System)
HEDIS (Health Plan and Employer Date Information Set) ACHS (Australian Council on Healthcare Standards) 術後、産科、心臓血管系、外傷、癌など 多くは率型のもの
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日本でのクリニカルインディケーター 開発の取り組み
胃がん・結腸がんの在院日数 → 術後感染症発生との関連(直腸がんはなし) 胃がん・結腸がん・直腸がんの術後感染症 → 患者属性よりケア内容 Ex.ドレーンの留置日数、膀胱留置カテーテル日数、輸血・・・ ★術式、化学療法の有無による補正が必要
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クリニカル・インディケーターの条件 データが取りやすい 多くの活動全体を評価できる 関連性がわかっている中間的結果 ベンチマークの指標として使う場合は時として翻訳が必要なこともある
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クリニカルインディケーターになるか ① 褥瘡発生率 ② 全介助患者の身体清潔の保持 ③ 糖尿病患者の教育内容理解度 ④ 冠動脈バイパス術患者の抜管時間
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腹腔鏡下胆嚢摘出術の インディケーターになるか
・術後感染率 (アメリカ、ハンガリー) ・手術時間(アメリカミシシッピ大学病院 1999 29分) ・コスト(アメリカミシシッピ大学病院 1999 $2,990) ・在院日数(アメリカ) ・胆管損傷(オーストラリア 1999:0.44% 1998:0.51%)
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クリニカルインディケーターの利点 評価を簡略化できる 質改善の数値目標ができる 結果からより具体的な質改善ができる
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ベンチマーキングの効果 1994-1995 1996-1998 1997-1998 公立クリニックの内科医 n=70
公立クリニックの内科医 n=70 その患者メディケアDM患者 N=2978 ランダム化割付 ベンチマーク フィードバック 医師への介入 患者のアウトカム 患者のアウトカム
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ベンチマークフィードバックのランダム化比較試験
DMのQI ベンチマーク フィードバック オッズ比(CI) P 値 インフルエンザワクチン接種率 40→58% 40→46% 1.57 ( ) <0.001 フットケアのテスト 46→61% 32→45% 1.33 ( ) 0.02 長期血糖 コントロール 31→70% 30→65% ( ) コレステロール 66→72% 66→69% 1.20 ( ) 0.13 トリグリセリド 61→65% 57→60% 1.15 ( ) 0.22 Kiefe C.I., Allison J. J., et al.: Improving Quality Lmprovement Using Achievable Benchmarks For Physician Feedback, JAMA, 285(22): , 2001.
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行う前に知っておいたほうが良い ベンチマーキングのポイント
やればやるほど見えてくる自分の欠陥 努力している割に 効果が出るまで時間がかかる → トップが腰を据えてやる! 日常的な改善ツールとして活用 → 一人一人が自分の指標を
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ベンチマーキングを阻害する 3つのポイント ① 標準化より一発あてたほうが評価が高い ② その病院は特別である症候群 ③ 現状に何の疑問も抱いていない
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ベンチマーキング成功の秘訣 患者が多く、経営が安定している特異な病院は選ばない 達成しやすい中間目標を置く
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今回の内容、クリニカルパスに関して疑問・お困りの点などございましたら、 http://www.tmd.ac.jp/
お疲れ様でした。 今回の内容、クリニカルパスに関して疑問・お困りの点などございましたら、 保健衛生学研究科 高齢者看護・ケアシステム開発学 の掲示板までどうぞ。
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