National Medical Clinic, 内科

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1 National Medical Clinic, 内科
診断力を高めるカルテ 軽井沢セミナー 補足プリント １１月２９、３０日 田村謙太郎 National Medical Clinic, 内科 信州大学総合診療科

2 本日の内容 Opening : まずはカルテを書いてみよう！ Good Routine Questions: カルテの必須項目
Differential Diagnosis: 正しい診断への戦略 Advanced: 感度・特異度・尤度比 Take home message:

3 まずはカルテを書いてみよう！ ３９歳男性、頭痛 「いや、どうも先生。田村です。 仕事はコンピューター関係です。 実はここのところ２、３日頭が痛いんです。」 別紙にカルテ記載してみてください。 （５分間）

4 本日の内容 Good Routine Questions: カルテの必須項目 Opening : まずはカルテを書いてみよう！
　　　　　カルテの必須項目 Differential Diagnosis: 正しい診断への戦略 Advanced: 感度・特異度・尤度比 Take home message:

5 カルテの必須項目 SOAP式カルテ記載 毎回ルーチンにカルテに記載する項目は しっかり覚えて、毎回きちんと確認しましょう。
S: Subjective findings　 　　主観的所見（＝病歴） O: Objective findings 　　客観的所見　（＝診察） A: Assessment 評価 P: Plan　計画

6 ＳＯＡＰ式 現在、広く使われているカルテ記載はＳＯＡＰ式 S: Subjective findings 主観的所見
「患者さんの訴え」「病歴を聞いて分かること」 O: Objective findings　客観的所見 「診察して分かること」「医者が確認したこと」 A: Assessment 評価 P: Plan 計画

7 検査結果、画像所見 S: 病歴 O: 診察 バイタル、全身状態、身体診察 Lab data CXR, ECG, Head CT… A: 評価
採血の結果や心電図、 レントゲンやＣＴなどの画像も Objective findings ⇒　身体診察の一部 S: 病歴 O: 診察　 バイタル、全身状態、身体診察 　　　　 Lab data CXR, ECG, Head CT… A: 評価 P：計画

8 A/P: Assessment & Plan 評価と計画
＊ここが医者の腕の見せ所！ 集めた情報をどう評価するのか そして、それに対して具体的に何をするか 計画を立てる！ Plan: 検査計画、治療計画、教育計画

9 SOAP式カルテ記載 まず“患者さんの話を聞き（＝病歴聴取）” 次に診察し“バイタル測定、身体診察” それらの主観的、客観的情報を統合して
“評価 Assessment”し その評価に基づいて“計画を立てる Plan” これが我々医師の仕事！

10 SOAP式カルテ記載のポイント １．S: 主観的所見と O: 客観的所見を ごちゃまぜにしない！
　　ごちゃまぜにしない！ ２．学生のうちに、このS: と O:の部分を　　　 　　　完璧に出来るようにすること！ ＊A/P は医師になってから出来れば良いが、　　　　　S, O は学生でも出来なければいけない。この部分をきちんと出来るようになることが臨床実習の目標！ ＊正しく学べば、きちんと出来るようになる！ 　　　日々是練習！そしてチェックを受けること。

11 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

12 病歴（S） カルテの必須項目も覚えよう！ 病歴（S） Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

13 カルテの必須項目も覚えよう！ 診察（O） Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診察（O） 診察（O）

14 カルテの必須項目も覚えよう！ A/ P Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A/P A/ P

15 病歴（S） 病歴について詳しく ３つのパート Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 　　　　　　　　　　　　　病歴（S）

16 病歴（S） 病歴・３つのパート ① 今回の病気について Pt’s ID Date & Time
①　今回の病気について Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 　　　　　　　　　　　　　病歴（S）

17 病歴（S） 病歴・３つのパート ② 過去の病気について（既往） Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature ②　過去の病気について（既往） 　　　　　　　　　　　　　病歴（S）

18 病歴（S） 病歴・３つのパート ③ 病気以外の生活 について Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 　　　　　　　　　　　　　病歴（S） ③　病気以外の生活　 　　　について

19 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

20 カルテの必須項目も覚えよう！ 現病歴について Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

21 HPI 現病歴 ３つのポイント １．最初の１文は決まった形式で！ ２．LQQTFSAを確認 ３．時間軸を意識して、分かりやすく記載
「年齢、性別、（人種）、主訴と関係の深い既往歴、・・・がやってきた、～を訴えて。」 ２．LQQTFSAを確認 ３．時間軸を意識して、分かりやすく記載

22 現病歴の最初の１文 「年齢、性別、（人種）、主訴と関係の深い既往歴、 ・・・がやってきた、・・・期間の ～を訴えて。」
「年齢、性別、（人種）、主訴と関係の深い既往歴、　 ・・・がやってきた、・・・期間の　～を訴えて。」 A ( age ) y/o ( M or F ) with PMH of ~ presents to the clinic with c/o ( chief complaint ) for ( duration ). Ex. A 50 y/o M with Hx of HTN and DM presents to the clinic with c/o sudden onset chest pain for 3 hours.

23 現病歴３つのポイント １．最初の１文は決まり文句で！ [年齢、性別、関連の深い既往歴や社会歴]の人が ・・・期間の○○を主訴に来院した。
練習問題１． 診療所に歩いて来院。主訴は胸痛。３日間持続。 ２２歳の大学生。男性。生来健康 生来健康な２２歳の男性が、３日前から持続している胸痛を主訴に独歩で来院した。

24 現病歴３つのポイント １．最初の１文は決まり文句で！ [年齢、性別、関連の深い既往歴や社会歴]の人が ・・・期間の○○を主訴に来院した。
練習問題２． 救急車で救急センターに搬送。主訴は胸痛。 １時間持続。突然発症。５６歳の男性。 無治療の糖尿病、高血圧がある。 無治療の糖尿病、高血圧歴がある５６歳の男性が、 １時間続く急性発症の胸痛を主訴に救急搬送された。

25 Pain ? ? ？ “痛い”と来たら・・ どういった情報を聞き出しておくべきですか？？？ Onset? いつから？ 現病歴のポイント
現病歴のポイント　 　　　　その２ “痛い”と来たら・・ どういった情報を聞き出しておくべきですか？？？ Pain ? Onset? いつから？ ? ？

26 主訴を聞いたらLQQTFSA! 情報の聞き漏らしのない病歴聴取のコツを 覚えましょう。LQQTFSAです。
現病歴のポイント　その２ 主訴を聞いたらLQQTFSA! 情報の聞き漏らしのない病歴聴取のコツを　　 覚えましょう。LQQTFSAです。 ①Location/Radiation　：　場所と放散痛 ②Quality　&　Quantity：　性質と程度 ③Time (Onset, How it Started, Duration, Frequency, Sequence, Experience) ：時間（発症時間、発症の仕方、持続時間、頻度、 経過・進行、経験） ④Factors　：　軽快・増悪、食事・排ガス・排便、体位 ⑤Setting ：　発症状況 ⑥Associated symptoms ：　随伴症状 患者さんの訴えを聞いたら、毎回、必ずこれらの項目を確認してください！

27 Time 時間 時間ときたら、毎回６つの質問！ ちゃんと毎回聞いてますか？？？ １．Onset 発症時間 ４．Frequency 頻度
現病歴のポイント　　　 　　　 その３ Time　時間 時間ときたら、毎回６つの質問！ ちゃんと毎回聞いてますか？？？ １．Onset 発症時間 ４．Frequency　頻度 ２．How it started ５．Sequence　経過 　　発症様式（急性？緩徐？） ３．Duration持続時間 ６．Experience　経験

28 Time 時間に関して Onset 発症時間 5) Sequence 経過・進行 3) Duration 持続時間
4) Frequency　頻度 2) How it Started 発症様式 Now 6) Experience 経験

29 “か・き・か・え” 解釈：患者さんはその症状をどう考えているか？ 「思い当たるような原因はありますか？」
　　　　「思い当たるような原因はありますか？」 期待：患者さんは医療に何を期待しているのか？ 　　　　「何かして欲しいことはありますか？」 感情：患者さんはその症状をどう感じているか？ 　　　　「どんな気持ちですか？」 影響：患者さんの生活にどんな影響があるのか？ 　　　　「どんな風に困っていますか？」 いわゆる“解釈モデル”を聞く！ 患者さんの満足度を上げるのに役立ちます。

30 HPI 現病歴 １．最初の１文は決まった形式で！ ２．LQQTFSAを確認 ３．時間軸を意識して、分かりやすく記載
３つのポイント HPI 現病歴 １．最初の１文は決まった形式で！ 「年齢、性別、（人種）、主訴と関係の深い既往歴、・・・がやってきた、～を訴えて。」 ２．LQQTFSAを確認 ３．時間軸を意識して、分かりやすく記載 （4. 「か・き・か・え」も確認しておく。）

31 カルテの必須項目も覚えよう！ ここが終了！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦． 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 次は ここから

32 カルテの必須項目も覚えよう！ ②過去の病気について （既往） Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

33 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

34 既往歴 過去の「大病」や現在の「持病」 ・入院、手術歴（あれば輸血歴） ・定期的な通院 ・定期的な健康診断の結果 ・予防接種歴
時系列でリストアップ ＊今回の主訴と関係がないか！？ 　　と考えることが重要！

35 既往歴 “交通外傷” 症例 例、既往歴に“交通事故で手術をしたことがある” という３０歳の男性。 “風邪をひいて高熱”ということで救急搬送。
既往歴　“交通外傷” 例、既往歴に“交通事故で手術をしたことがある” という３０歳の男性。 “風邪をひいて高熱”ということで救急搬送。 診察：ぐったりしていて受け答えがはっきりしない。 バイタルサインT39.8℃、BP86/58、P110、SpO2 94％ 腹部：正中に大きく縦に手術創あり。 ショックバイタル！（sBP < P） 脾摘後の 肺炎球菌性 敗血症性 ショック！ “交通外傷” “腹部正中に縦の手術創”

36 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

37 Med:薬歴 ・処方箋 ・市販薬 ・漢方 ・サプリメント （・必要があれば、違法薬物） 既往歴を聞いても“ない”と言う人が
内服薬を聞くと“高血圧の薬と・・・” と答えてくれることは良く経験します。 必ず薬歴を確認しましょう。最低４つ ・処方箋 ・市販薬 ・漢方 ・サプリメント （・必要があれば、違法薬物）

38 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

39 薬ときたら、次は・・・！？ アレルギー！ 医者が患者を殺すのは、 アレルギー歴を聞かないで薬を処方してしまった時！
必ず、アレルギー歴を　　　　聞くこと！！！

40 カルテの必須項目も覚えよう！ ここまで終了！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦． 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 次は ここから

41 カルテの必須項目も覚えよう！ ③病気以外の生活について Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature ③病気以外の生活について

42 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

43 SH: 社会歴 ①お酒 ②たばこ ③職業 最低３つは確認しましょう お酒、たばこについては、患者さんは 少なめに申告することが多いので注意。
①お酒　②たばこ　③職業 お酒、たばこについては、患者さんは 少なめに申告することが多いので注意。 仕事は「どのような作業」をしているのか分かるように確認。 座り仕事？PC仕事？歩く職業？

44 渡航歴も毎回確認しましょう！ Social Hx 社会歴 SH 社会歴では、 お酒、タバコ、職業を毎回確認する
「最近、どこかへ旅行しましたか？」

45 カルテの必須項目も覚えよう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

46 家族歴 患者さん自身の体質を 知る上で大事な情報。 Sick contactなど感染源を特定するのに役立つこともある。 ・家系図を書く。
・同居している人を確認する。 ・キーパーソンを確認する。

47 患者さんに問診するときは ここまでに挙げた １．自己紹介 ２．現病歴の３つのポイント （最初の１文、LQQTFSA、Time６で時間軸）
３．カルテに記載すべき必須項目 は絶対に忘れてはいけません！ 医師として一生忘れてはいけない知識です。 今日ここでしっかり覚えてしまいましょう！

48 Differential Diagnosis: 正しい診断への戦略
本日の内容 Opening :まずはカルテを書いてみよう！ Good Routine Questions: カルテの必須項目 Differential Diagnosis: 　　　正しい診断への戦略 Infectious Diseases: 感染症に関連して Take home message:

49 鑑別診断という考え方 あなたの外来に“頭痛”を主訴にした３９歳の男性が 来院しました。 問診、診察で特に異常はなく、
あなたは“肩こりからくる、緊張型頭痛”と診断し、 痛み止めと筋弛緩薬を処方することにしました。 すると最後に患者さんが次のように言いました。 「良かった！じゃあ、先生、お袋のように 脳卒中とかじゃないんですね？ うちのお袋は今の僕の年で、 脳卒中死してるんで、それが心配だったんです！」

50 帰宅させて大丈夫！？ この患者さん、 このまま帰宅させて大丈夫でしょうか？ 頭部CTを撮った方がいいでしょうか？ あなたならどうしますか？
あなたは自信を持って、この患者さんを 帰宅させられなければダメなのです！ その理由は・・・

51 診断するということ ベテランの先生の診察風景を見学していると何となく病歴を聴いて、一通り診察をして 勘や経験を頼りに診断を決めている、
そんな風に見えませんか？？？ もしそうだとしたら、それは大きな誤解です。 診断するということは、もっと 地道で理性的なプロセスを経てなされるべき なのです。 その具体的な方法ははっきりしています。

52 診断するということ いくつもの可能性のある診断を肯定・否定して、 理性的に可能性の高い診断にたどり着くのです。
医師が頭痛が主訴の患者さんを診察している時、 病歴聴取と身体診察を通じて、 頭の中で、脳卒中や脳腫瘍のような命に関わる診断の 可能性を判断しています。 つまり、“悪い病気の可能性を否定した上”で、 緊張型頭痛の診断を下しているわけです。 何となく思いつきや勘で診断を当てはめるのではなく いくつもの可能性のある診断を肯定・否定して、 理性的に可能性の高い診断にたどり着くのです。

53 主訴 ⇒ 鑑別診断 医師は、病歴聴取と身体診察を通して、 一つ一つの疾患の可能性を判断しているのです。
主訴　⇒　鑑別診断 こうした、主訴を引き起こしうる疾患群を “鑑別診断”といいます。 頭痛で言えば、“頭痛を引き起こしうる疾患群”には ⇒　 くも膜下出血、脳腫瘍、髄膜炎 片頭痛、緊張型頭痛、など が鑑別診断として、挙がります。 医師は、病歴聴取と身体診察を通して、 一つ一つの疾患の可能性を判断しているのです。

54 診断のための戦略 「可能性を広げて、その中から絞り込む」ことです。 皆さんが身につけるべき診断のための戦略は
そうすることで“診断を外さない”確率が上がります。“大事な診断を外さない”ことが大事なのです。 　　　　（仮説演繹法、と呼ばれます。） ベテランの先生達は実は無意識にこれを行っているので、 皆さんには“一発診断”に見えるだけなのです。 　　　（Snap shot diagnosisと呼ばれます。）

55 診断をつけるなら・・・ Ｂ．鑑別診断を広げて、分析的に！ Ａ．私の経験とカンで！
初学者は、鑑別診断を広げて、病歴と診察から、理性的にもっとも可能性が高い診断を選ぶべし！

56 Differential Diagnosis 鑑別診断
鑑別診断を漏れなくあげるために ２つのポイント（２つのC）を意識してください。 １．Critical Dz：致死的疾患 ２．Common Dz: 頻度の高い疾患 頭痛で言えば、 １．くも膜下出血、脳腫瘍、髄膜炎 ２．片頭痛、緊張型頭痛 と分けて考えると漏れが少なくなります。

57 鑑別を挙げたら・・・ 病歴と診察から、 鑑別診断を追い詰める！ Common Dz Critical Dz 鑑別診断 a 鑑別診断 a’
鑑別診断 b 鑑別診断 c Critical Dz 鑑別診断 a’ 鑑別診断 b’ 鑑別診断 c’ （私の経験とカンで）何となく、選ぶ！ 病歴と診察から、 鑑別診断を追い詰める！

58 病歴と診察から 病歴聴取から 診察から １．Symptoms: ２．Risk factors: ３．Signs: 特徴的な徴候はあるか？
そして、鑑別診断で挙がった一つ一つの診断について 病歴聴取から １．Symptoms: その疾患に特徴的な症状はあるか？ ２．Risk factors: その疾患になりやすい危険因子はあるか？ 診察から ３．Signs: 特徴的な徴候はあるか？ を確認し、 その診断の可能性を理性的に判断していきます。

59 H＆Pから 鑑別診断A！ 鑑別診断A 鑑別診断B 鑑別診断C ①危険因子○ ②症状○ ③徴候○ ①危険因子× ②症状× ③徴候○
①危険因子○ ②症状○ ③徴候○ ①危険因子× ②症状× ③徴候○ ①危険因子×　 ②症状○ ③徴候× 鑑別診断A！ 最も可能性が高い診断は・・・ こうした地道な病歴聴取と診察から、それぞれの鑑別診断の可能性を吟味していき、残ったものの中から “もっとも可能性が高い（と理性的に判断できる）”診断 を選びだすこと。　　　 それが皆さんが身につけるべき戦略なのです！

60 カルテの必須項目を見直そう！ Pt’s ID Date & Time ①. 主訴：chief complaint (CC)
②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature

61 カルテの必須項目をもう一度 Patient’s ID Date/Time 現病歴って・・・ 症状を聞いてるんだよ！ CC: 主訴
HPI: 現病歴 PMH: 既往歴 Meds: 薬歴 All: アレルギー SH: 社会歴 FH: 家族歴 ROS P.E. 身体診察 Labs/Imaging A/P Dr’s Signature 現病歴って・・・　　　　　症状を聞いてるんだよ！ 既往歴、薬歴、　　　アレルギー、社会歴、家族歴って・・・　　　危険因子を聞いてるんだよ！ 症状と危険因子を知りたいから、カルテの必須項目を聞きたくなるんだよ！！！

62 カルテの必須項目も覚えよう！ 症状を聞き出す部分 危険因子を聞き出す部分 Pt’s ID Date & Time
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) Your Signature 危険因子を聞き出す部分

63 なぜ“必須”項目なのか？ 虎の巻なのだ！ 秘伝中の秘、 研修医の たった１０項目に、
①. 主訴：chief complaint (CC) ②. 現病歴：History of Present Illness (HPI) ③. 既往歴：Past Medical History (PMH) ④. 薬歴：Medications (Meds) ⑤. アレルギー：Allergies (All) ⑥. 社会歴：Social History (SH) ⑦. 家族歴：Family History (FH) ⑧. Review of Systems (ROS) ⑨. 身体診察：Physical examination (P.E.) ⑩. 評価・計画：Assessment & Plan (A/P) たった１０項目に、 鑑別診断を追い詰めるための情報をコンパクトにまとめてある！ 虎の巻なのだ！ 秘伝中の秘、 研修医の 初学者にとって、それぞれの鑑別診断について ①危険因子、②症状を問診し、 身体診察で③徴候を確認していくというのは 非常に難しい作業です。 しかし、このフォーマットを使うと初学者でも 漏れが少なくなります。

64 カルテとは・・・ 自分の鑑別診断が透けてみえ、 それぞれの鑑別診断を肯定・否定する 情報が漏れなく書かれており、そして
自分の診断を理性的に裏付けているもの。 カルテを読んだ人が、あなたの診断に納得できるような情報が書かれているべき！

65 What is a good chart? 何がいいカルテなの？
→You have to present your DDx in the chart! 鑑別診断が透けてみえるようなカルテ １）．Critical (=Life-threatening) Dz 致死的疾患が否定されている ２）．Common Dz 頻度の高い疾患がきちんと診断されている

66 診断のための戦略 勘や経験だけに頼らず、出来るだけ確実に 正しい診断に至るための戦略が 鑑別診断を漏れなく挙げ、
病歴聴取と身体診察を通して、 理性的にそれぞれの診断の可能性を判断し もっともありそうな診断を選び出す ということです。 これから皆さんは、日々の臨床研修を通じて こうした戦略を身につけ、優れた臨床医になる為の トレーニングを積んでいって下さい！

67 本日の内容 Advanced: 感度・特異度・尤度比 Opening : Good Routine Questions: カルテの必須項目
Differential Diagnosis: 正しい診断への戦略 Advanced: 感度・特異度・尤度比 Take home message:

68 Take home message これが良医への近道！ ● Good Routineが大事！ やるべきことを毎回ちゃんとやる
カルテの必須項目、現病歴のポイント ●　鑑別診断が大事！ 可能性がある疾患群をリストアップして それを病歴と診察で追い詰める ●　診断力がつくカルテを書くことが大事！ 鑑別診断が透けてみえるようなカルテ 理性的に診断した根拠を書く これが良医への近道！

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70 推薦図書 ティアニー先生 松村正巳先生 「ティアニー先生の臨床入門」 「ティアニー先生の診断入門」 医学書院
“鑑別診断を広げて、外さない”ということがどういうことか良く分かります。

71 推薦図書 ダ・ヴィンチのカルテ – Snap Diagnosisを鍛える９９症例 山中克郎、佐藤泰吾 シービーアール社、２０１２/０２/０１
ダ・ヴィンチのカルテ　 –　Snap Diagnosisを鍛える９９症例 山中克郎、佐藤泰吾 シービーアール社、２０１２/０２/０１ ISBN　４９０２４７０７７２

72 しかし患者さんは１つしかない命を君たちの手に委ねるのです。そして
映画パッチアダムスの記憶より p.27 「確かに人間はミスを犯します。 しかし患者さんは１つしかない命を君たちの手に委ねるのです。そして 患者さんには君たちと同じように守るべき家族や、この上なく愛しく思ってくれている人がいます。 だから、ここでは君たちを人間から医師に変えます。医師という絶対にミスをしない存在になるために、 君たちはここに来ました。」 医師としてミスをしない為には“やるべきことをいつもちゃんとやるということ”を自分に躾けることが大事だと思います。

73 お疲れ様でした 何か質問はありますか？ Good Luck on Your Journey in Medicine!