佐臨技 新入会員研修会 データの見かた・読みかた

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1 佐臨技 新入会員研修会 データの見かた・読みかた
　佐臨技　新入会員研修会 　データの見かた・読みかた 凝固検査

2 ○凝固検査の意義 ○凝固線溶系の病態の把握 止血機能の確認（術前検査など）、DICなど ○血栓症や出血の原因を調べる
○血栓症治療効果（抗凝固剤使用）のモニタリング 　　　ワーファリン、ヘパリンなど ○先天性凝固因子欠損の診断 　　　血友病、von Willebrand病など ○その他 ビタミンK欠乏症、肝機能障害 また、緊急性を要する疾患にも関わっており、迅速性かつ正確性が求められる重要な検査である 特性としては、多くの検査がin-vitro、試験管内でヒトや動物の組織を用いて体内と同様の環境を人工的に作り 薬物の反応（酵素反応）を検出する検査である ・緊急性を要する場合もあり、迅速性かつ正確性が求められる重要な検査である ・多くの検査がin-vitro。ヒトや動物の組織を用いて体内と同様の環境を人工的に作り 　薬物の反応（酵素反応）を検出する検査である

3 ○検査値に影響を与える要因 非常に繊細な検査であるため、 ①体内や試薬の状態がﾃﾞｰﾀに影響を与えやすい ②標準化が難しい検査分野である

4 採血 ●注射針を1回で血管内に刺入し、組織液の混入を防ぐ 　真空採血管の場合、第1番目の採血管には凝固検査用を用いず、 　第2番目またはできるだけ最後に凝固検査用を採取する。 ●点滴ﾗｲﾝでの採血は避ける（点滴薬による希釈の影響を避けるため） 採血管 ｼﾘｺﾝ処理ｶﾞﾗｽ採血管またはﾌﾟﾗｽﾁｯｸ採血管を使用 抗凝固剤の濃度 CLSIによるｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは血液とほぼ等張である3.2％(0.105～0.109mmol/L)ｸｴﾝ酸Na2水塩を推奨 採血比 ●抗凝固剤：全血＝1：9 を出来るだけ正確に守る ●1分以内に3～6回転倒混和を行う ●HCT55%以上は抗凝固剤の量を調節する 遠心分離 ●3000rpmで15分間 ＊凝固因子は非常にﾃﾞﾘｹｰﾄなため、採血後1時間以内に遠心分離を行う ＊血小板血漿は第Ⅲ因子や第Ⅳ因子、それ以外の凝固因子を含んでいるため、 　通常の凝固検査には欠乏血小板血漿を用いる。 保存 室温であれば4時間以内　＊密閉せずに放置するとCO2を失ってphが変化するので注意!! 凍結 -70℃→約6ヶ月,-20℃→約2週間 ＊血球成分を除去後凍結保存用ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ容器に移し替え、完全密封で急速冷凍 融解 37℃急速融解の後、2～4℃で保存して2時間以内で測定　　　＊融解は1回まで 検体性状 ●溶血：採血不良の可能性あり ●乳び：強乳びは検体として不適

5 凝固検査を理解するには・・まず 凝固カスケード　です。

6 凝固検査では不安定フィブリンが析出した時点を凝固点とみなす。
内因系 外因系 陰性荷電面 Ⅻ Ⅻa 内因系：接触因子 外因系：組織因子（TF） Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa PL Ⅷa Ca2+ Ⅲ(TF) Ca2+ Ⅹ Ⅹa PL 凝固検査では不安定フィブリンが析出した時点を凝固点とみなす。 Ⅴa 共通系 Ca2+ Ⅱ（プロトロンビン） Ⅱa（トロンビン） Ca2+ XⅢ XⅢa Ⅰ（フィブリノゲン） 不安定フィブリン 安定化フィブリン

7 内因系代表 Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ APTT 外因系代表 Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ PT 共通系代表 Ｆｂｇ Ⅰ

8 内因系 外因系 線溶系 共通系 プラスミノゲン プラスミノゲンアクチベーター プラスミン FDP Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa Ⅹ
陰性荷電面 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa PL Ⅷa Ca2+ Ⅲ(TF) 線溶系 Ca2+ Ⅹ Ⅹa プラスミノゲン PL Ⅴa 共通系 Ca2+ プラスミノゲンアクチベーター 　　　　　（tPA,uPA） Ⅱ（プロトロンビン） Ⅱa（トロンビン） プラスミン Ca2+ XⅢ XⅢa （フィブリン分解産物） 　　　　　FDP Ⅰ（フィブリノゲン） フィブリン

9 ＊分解産物はどの段階でのﾌｨﾌﾞﾘﾝを分解するかによってできるものが異なる　
●FDP フィブリノゲン、フィブリンモノマー、不安定化フィブリンがプラスミンによって分解されたもの ●Dダイマー 安定化フィブリンは架橋構造により安定化しているため、分解されてもD分画2つとE分画1つの組み合わさった単位は残る →分解されたものがD分画を2つ必ず有するため「D-ダイマー」と名付けられている ＊DDはFDPの一部

10 ○検査フローチャート①

11 ○検査フローチャート②

12 ○検査フローチャート③

13 ○検査フローチャート④

14 ○基準値（佐賀大学病院） PTは12秒くらい APTTは33秒くらい 項目 基準範囲 PT 秒 10.0～13.0 PT % 70～130
ざっくり言うと PTは12秒くらい APTTは33秒くらい です。 項目 基準範囲 PT　秒 10.0～13.0 PT　% 70～130 PT-INR 0.90～1.10 APTT　秒 25.0～40.0 APTT　% Fib　mg/dL 200.0～400.0 FDP μg/dL 0.0～5.0 DD μg/dL 0.00～1.00 APTT％表示を使用している施設は少数。 通常PTとAPTTは連動して変動する。 そのため当院は外科系、歯科などのためにPTとAPTTを関連付けてみやすいように 活性%表示を使用している。 ※測定装置、測定法、試薬によって　　 　　異なります。

15 基本をふまえた上で・・ 症例です。

16 症例① 32歳女性 循環器内科外来 入院前検査 PT 秒 16.3 >120 PT % 49.2 <5.0 PT INR
32歳女性　循環器内科外来　入院前検査 5分後 前回値 初検値 PT　秒 16.3 >120 PT　% 49.2 <5.0 PT　INR 1.46 ― APTT　秒 34.1 27.3 APTT　% 95.3 134.8 Fib　mg/dL 281 219 再検値 15.2 56.5 1.35 27.1 135.5 198 延長？不安定・・ 短縮？ 採血のやり直し・再提出を依頼 凝固塊

17 症例① PT 秒 16.3 >120 PT % 49.2 <5.0 PT INR 1.46 ― APTT 秒 34.1 27.3
5分後 30分後 前回値 初検値 PT　秒 16.3 >120 PT　% 49.2 <5.0 PT　INR 1.46 ― APTT　秒 34.1 27.3 APTT　% 95.3 134.8 Fib　mg/dL 281 219 DD　μg/mL FDP μg/mL 再検値 15.2 56.5 1.35 27.1 135.5 198 再検値 >120 <5.0 ― >200 <10.0 未検出 16.25 29.0 とりなおし 16.0 51.6 1.42 32.0 104.7 325

18 症例② 67歳男性 ICU入院中 前回値 今回値 PT 秒 13.4 15.5 PT % 71.3 54.5 PT INR 1.18
1.37 APTT　秒 45.3 >200 APTT　% 64.2 <10.0 とりなおし 13.5 70.2 1.19 42.5 69.9 延長 特にAPTT CBCを確認 Hb 8.3 6.8 8.0 ヘパリン使用の有無を確認 　→輸液の混入が疑われる 　→採血のやり直し・再提出を依頼

19 症例③ 24歳男性 救急外来受診 PT 秒 PT % PT INR APTT 秒 APTT % Fib mg/dL WBC RBC（百万）
24歳男性　救急外来受診 今回値 PT　秒 10.3 PT　% 137.3 PT　INR 0.88 APTT　秒 28.2 APTT　% 127.7 Fib　mg/dL 191 とりなおし 12.1 88.9 1.04 39.8 73.8 264 全体的に短縮 やや低下 WBC 7800 RBC（百万） 485 Hb 15.1 PLT 2.3 組織因子の混入などにより採血管内で凝固反応が活性化 →過凝固状態が考えられる 7600 478 14.8 15.7

20 ★症例①～③のポイント 採血手技に起因するデータ異常の例 →とりなおしにより改善 遠心前・後の検体の観察が大事
　　→とりなおしにより改善 遠心前・後の検体の観察が大事 　　検体が固まっていないかよく見ること、見る癖をつけること。 前回値、再検値との比較 他の検査項目にも注目 凝固塊 遠心すると・・

21 症例④ 80歳男性 循環器内科外来定期受診時 PT 秒 PT % PT INR 8/22 8/23 9/12 15.6 21.7 89.7
80歳男性　循環器内科外来定期受診時 8/22 8/23 9/12 PT　秒 15.6 21.7 89.7 PT　% 53.2 31.3 5.6 PT　INR 1.39 2.00 9.89 9/12 9/13 24.7 17.7 26.1 42.9 2.33 1.61 　　　延長！ ・慢性心不全、非閉塞性肥大型心筋症の既往あり 　ICD（植込み型除細動器）植え込み後、ワーファリン使用中 ・採血後の血がとまらない。 ・ワーファリンのコントロール不良例 　→ワーファリンを一旦中止し、ViK投与目的で緊急入院

22 ★ワーファリン ＩＮＲの治療域を記載した方が良いのでは？
ビタミンKに類似した物質で、肝臓におけるビタミンK代謝に関与する酵素を競合的に阻害する。 ビタミンK依存凝固因子（第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）の生合成を抑制。 十分な効果は服用後36～48時間後に得られる。 服用中止後も作用は48～72時間持続する。 PT（INR）によってモニタリングされる。 通常の服用量ではAPTTの延長度合いは軽度。 胎盤通過性がある（胎児への影響あり）。 薬剤や食品との相互作用が非常に多い。 　　納豆・青汁・クロレラなどなど 　　⇒ビタミンKを多く含み、ワーファリンの作用を減弱させる。 　　抗生剤･抗真菌剤などなど 　　⇒ワーファリン代謝酵素阻害、腸内細菌減少などで作用を増強。 ＩＮＲの治療域を記載した方が良いのでは？

23 ●新しい経口抗凝固薬 定期モニタリングの不要な経口トロンビン阻害薬 プラザキサ（ダビガトランエテキシラート）
→気軽に処方された結果、発売後5ヶ月の間に出血性副作用での死亡例が5例発生

24 ★ヘパリン類 一般的に未分画ヘパリンが用いられている。 ATの作用を触媒する。 ATの作用：抗トロンビン、抗Ⅹa、抗Ⅸa、抗Ⅺa
即時的に作用する。 作用は投与中止後、２～４時間持続する。 硫酸プロタミンにより急速にヘパリンの作用を抑制することができる。 コントロールが比較的容易である。 APTTでモニタリングされる（通常1.5～２倍）。ベッドサイドではACTでモニタリングすることが多い。 ATが低下すると目標とする効果が得られない。 HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）が発症する場合がある。

25 ●APTT試薬のヘパリン感受性の違い 長いほうが良い？
山崎　哲ら：APTTの現状と標準化に向けた課題.生物試料分析　Vol. 32, No 5 (2009)

26 症例⑤ 73歳女性 交通外傷にて救急搬送 PT 秒 PT % PT INR APTT 秒 APTT % Fib mg/dL FDPμg/mL
73歳女性　交通外傷にて救急搬送　 9/15 9/16 PT　秒 12.6 16.2 15.3 PT　% 81.4 50.5 55.8 PT　INR 1.09 1.44 1.35 APTT　秒 32.2 83.3 156.5 APTT　% 101.5 29.4 14.6 Fib　mg/dL 178 90 117 FDPμg/mL 151.5 106.4 DD μg/mL 86.83 55.36 PT・APTT延長 凝固塊の有無　　なし 輸液等の混入　　なし 薬剤（ワーファリン ・ヘパリン等）　　　なし PLT低下、FDP・DD増加 DIC PLT 18.5 7.5 5.4

27 ★DIC（播種性血管内凝固症候群） PT・APTT延長 AT低下 Fib低下 FDP・DD増加 敗血症、白血病、固形癌
外傷、熱傷、肝炎、ショック・・ PT・APTT延長 Fib低下 AT低下 FDP・DD増加 播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）とは、基礎疾患の存在下に全身性かつ持続性の著しい凝固活性化をきたし、全身の主として細小血管内に微小血栓が多発する重篤な病態です。凝固活性化と同時進行的に線溶活性化がみられますが、その程度は基礎疾患により、あるいは症例ごとに相当の差異がみられます。 微小血栓多発の結果として、しばしば血小板や凝固因子と言った止血因子が低下します。このよな病態を、消費性凝固障害（consumption coagulopathy）と言います。 この消費性凝固障害と、線溶活性化があいまって出血症状をきたします。 従来、DICにおいて出血症状がみられる理由としては、消費性凝固障害が強調されてきましたが、管理人らはむしろ線溶活性化の要素の方が大きいと考えています。 その理由は、同じような血小板数低下がみられたような症例を比較した場合でも、線溶活性化が高度なタイプのDICでは出血症状が著しいのに対しまして、線溶活性化が抑制されたタイプのDICでは意外と出血症状がみられないからです。 出血も目で見てわかる出血（皮下出血など）と、目で見て分からない出血（脳出血など）がありますが、後者の方がより怖いということができるでしょう。 微小血栓が多発した結果として、重要臓器における微小循環が起きますと臓器不全をきたします。 循環障害も目で見てわかるもの（四肢末梢循環不全など）と、目で見て分からないもの（腎糸球体フィブリン沈着など）がありますが、後者の方がより怖いということができるでしょう。 この、出血症状と、臓器症状は、DICの二大症状と言われています。

28 症例⑥ 70歳男性 呼吸器内科入院中 間質性肺炎 慢性腎不全 肺水腫 PT 秒 PT % PT INR APTT 秒 APTT %
70歳男性　呼吸器内科入院中 間質性肺炎　慢性腎不全　肺水腫　 10/31 11/1 PT　秒 11.2 12.1 PT　% 132.1 109.7 PT　INR 0.89 0.96 APTT　秒 32.8 35.9 APTT　% 110.3 97.0 Fib　mg/dL 534 671 DD　μg/mL 1.85 1.77 11/19 55.6 10.1 5.20 126.6 35.2 605 1.73 11/20 61.0 9.5 5.79 140.9 18.4 567 1.52 PT・APTT が共に延長 凝固塊の有無　　なし 輸液等の混入　　なし 薬剤（ワーファリン ・ヘパリン等）　　　なし DIC（Fib↓・PLT↓ ・DD↑・FDP↑）　　なし 肝臓での蛋白合成能の低下 CBC・生化学データ PLT 万/μL 16.8 17.3 22.7 23.5 共通系の異常？？

29 症例⑥ 追加検査 ATⅢ TAT SFMC A2PI PIC PIVKA-Ⅱ・・・ビタミンK依存性凝固因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,PS,PC)
症例⑥　追加検査 ATⅢ TAT SFMC A2PI PIC PIVKA-Ⅱ・・・ビタミンK依存性凝固因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,PS,PC) クロスミキシングテスト 　　　　　・・・患者血漿と正常血漿を混合（0：10、2：8、5：5、8：2、10：0の割合） 　　　　　　　　し各凝固時間を測定 凝固亢進を反映 DICの検査マーカー 線溶亢進を反映 治療等によるもの以外で、凝固時間が延長する理由 　・凝固因子の欠乏 　・ループスアンチコアグラントや凝固因子に対する抗体 　　（循環抗凝血素・インヒビター）の存在

30 症例⑥ 追加検査の結果 Vi K欠乏 Vi Kを投与するも改善はみられず。 ATⅢ(%) 67.0 A2PI 94 PIVKA-Ⅱ 2.0
症例⑥　追加検査の結果 クロスミキシングテスト（APTT) ATⅢ(%) 67.0 A2PI 94 PIVKA-Ⅱ 2.0 PIC 1.74 TAT 1.1 SFMC 8.6 Vi K欠乏 Vi Kを投与するも改善はみられず。

31 症例⑥ 追加検査② 後天性第５因子インヒビター F-2(%) 44 F-5(%) 1.5 F-7(%) 111.3 F-8(%)
症例⑥　追加検査② 各凝固因子活性 F-2(%) 44 F-5(%) 1.5 F-7(%) 111.3 F-8(%) >200.0 F-9(%) 20.1 F-10(%) 56.3 後天性第５因子インヒビター

32 症例⑦ ？ 6歳男性 頭痛と前額部腫脹で救急外来受診 PT 秒 PT % PT INR APTT 秒 APTT % Fib mg/dL
6歳男性　頭痛と前額部腫脹で救急外来受診 WBC 　/μL 10700 RBC　百万/μL 4.68 Hb　　g/dL 14.0 Ht 　　% 36.4 MCV 77.8 MCH 29.9 MCHC 38.5 PLT 　万/μL 24.8 Neut　　% 56.1 Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % Baso % 0.6 PT　秒 >120 PT　% <5.0 PT　INR --- APTT　秒 >200 APTT　% <10.0 Fib　mg/dL FDP μg/mL DD μg/mL ？ 本当に延長？？？ 強いにゅうび

33 症例⑦ 凝固反応曲線を確認してみると・・ 実際には凝固反応は起こっているが、 にゅうびによる干渉を受け凝固点を検出できていない。
症例⑦　　　 凝固反応曲線を確認してみると・・ 実際には凝固反応は起こっているが、 にゅうびによる干渉を受け凝固点を検出できていない。 ★延長しているのではなく、 　強いにゅうびによる測定不能であることを臨床に伝える！

34 症例⑦ 11.4 24.4 31.4 PT 秒 >120 PT % <5.0 PT INR --- APTT 秒 >200
1時間後に とりなおし WBC 　/μL 10700 RBC　百万/μL 4.68 Hb　　g/dL 14.0 Ht 　　% 36.4 MCV 77.8 MCH 29.9 MCHC 38.5 PLT 　万/μL 24.8 Neut　　% 56.1 Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % Baso % 0.6 10700 4.68 11.4 36.4 77.8 24.4 31.4 24.8 56.1 32.5 5.4 0.6 PT　秒 >120 PT　% <5.0 PT　INR --- APTT　秒 >200 APTT　% <10.0 Fib　mg/dL FDP μg/mL DD μg/mL 11.2 108.2 0.96 34.5 93.6 250 2.8 0.82 ※Fib、FDP、DDは希釈をして測定可能

35 ★パニック値 PT-INR：3.0以上 APTT：50 秒以上 Fib：100 mg/dL以下 FDP：40 μg/mL以上
ラインからのヘパリン混入等があろうがパニック値をしっかり設定しておけば防ぐことができる。

36 ○まとめ 遠心前後の検体をよく観察すること 前回値・再検値との比較をすること
異常データの時には患者の状態を把握すること（臨床への問い合わせ・カルテの確認） （主に凝固検査を担当される方） 凝固反応曲線を見ること 自施設での検査法・試薬の特徴を把握すること

37 以上です。おつかれさまでした。