聖マリアンナ医科大学 救急医学講座 後期研修医 吉田英樹

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1 聖マリアンナ医科大学 救急医学講座 後期研修医 吉田英樹
聖マリアンナ医科大学　救急医学講座　後期研修医 吉田英樹

2 論文の目的 院内感染症の減少 ⇒赤血球輸血の投与を制限することで院内感染の発症を減らすことが出来るかを検討する。

3 論文の背景 院内感染症による莫大な費用 ⇒推定280～450億ドル（約2兆8000億～4兆5000億円）→米国における、院内感染が直接の原因で必要となる年間費用。 ⇒入院患者20人に1人が院内ケアに関連する感染を発症している。

4 論文の背景 院内感染症減少に対する 様々な取り組み ⇒中心静脈ライン感染へのバンドル・チェックリストの導入 ⇒手洗いの励行
⇒不要な尿道カテーテル留置をしない など

5 論文の背景 赤血球輸血と感染症の関連 ⇒赤血球輸血は免疫調整能に影響を与えることで、感染のリスクに関与している可能性がある。
⇒赤血球輸血製剤の白血球除去（leukocyte reduction）は院内感染のリスクを減らすことが証明されている。 Lannan KL, Sahler J, Spinelli SL, Phipps RP, Blumberg N. Transfusion immunomodulation—the case for leukoreduced and (perhaps) washed transfusions. Blood Cells Mol Dis. 2013;50(1):61-68.

6 restrictive（輸血制限群） vs liberal（従来輸血群）
論文の背景 赤血球輸血を減らすことで 院内感染症を減らすという発想 restrictive（輸血制限群） vs liberal（従来輸血群） ⇒すでに行われた上記studyを集めてきて、院内感染症の発症をアウトカムとしてメタアナリシスを行った。

7 論文のPICO P：restrictive（輸血制限）群 vs liberal（従来輸血）群のstudyに含まれている患者
⇒各論文により患者層は異なる（背景疾患、ICU、年齢など） ⇒論文選定については、2群比較を行っているもの、かつ、randomized（ランダム化）されているstudyに限定。 I：restrictive（輸血制限）群に割りつけられた患者 C：liberal（従来輸血）群に割りつけられた患者 O：院内感染症の発症（白血球除去輸血を使用した患者に限定した検討も） ⇒（おそらくは）白血球除去（leukocyte reduction）は院内感染のリスクを減らすことがすでに証明されているため、それによるバイアスを除去する目的で。

8 論文選定 ＜Search sources＞ MEDLINE, EMBASE, Web of Science Core Collection, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry, and the International Standard Randomized Controlled Trial Number register 言語による制限なし 2014/1/22までの期間で検索

9 論文選定 Specific search terms

10 論文選定 ＜Elgibility criteria＞ 1. ランダマイズ化されたstudyであること
2. restrivtive群 vs liberal群の2群比較であること 3. 感染に関するアウトカムを報告していること 2チームで（半分ずつ）アブストラクトをレビュー。 チーム内で意見が分かれれば本文を吟味。

11 論文検索結果

12 最終的に17の論文がincludeされた。 総患者数：7456人

13 結果（Primary） RR: 0.92　95%CI: 統計学的に有意差なし

14 白血球除去赤血球のみを使用したstudyに絞った解析
結果（Primary） 白血球除去赤血球のみを使用したstudyに絞った解析 RR：0.83 95% CI： （P = .044） 統計学的有意差あり 表・グラフは本文になし。

15 その他の結果（Secondary） 色々条件を付けてさらに検討している
① （特定の感染だけでなく）すべての感染をoutcomeとしたstudyに絞った解析 ② 盲検化されたランダム化studyに絞った解析 ③ study離脱患者が＜5%であるstudyに絞った解析 ④ プロトコールを逸脱した患者が＜5%であるstudyに絞った解析

16 すべての感染をoutcomeとした studyに絞って解析した結果 RR: 0.83 95%CI: 　統計学的に有意差あり

17 Table 2も参照 特定の感染症がoutcomeとなって いるstudyだけの解析結果 RR: 1.11
95%CI: 　統計学的に有意差なし

18 結果 ② 盲検化studyのみ RR：0.83、95% CI：0.72-0.95 （P = .009） 統計学的有意差あり
④ プロトコール逸脱患者＜5%のみ RR of 0.84、95% CI： （P = .095） 統計学的有意差なし

19 集中治療に限定した結果

20 Limitation ① study毎にoutcomeが異なる ⇒あるstudyでは全ての感染をoutcomeとしているが、特定の感染のみ（肺炎、尿路感染など）をoutcomeと設定しているstudyもある。 ② study毎に輸血制限の基準が異なる ⇒多くのstudyが輸血制限群は＜8.0g/dLを基準としているが、study毎に差がある。（Table 1参照）

21 Limitation ③ study毎に実際に輸血投与された患者層（Hb値）が異なる ⇒いくつかのstudyでは、輸血投与の判断は臨床的に行われており、血液検査結果のみ（Hb値のみ）では判断されていない。 ④ 患者層によっては患者数が少ない ⇒例えば小児CCU患者の数は60例と非常に少ない。そのため、今後の新たなstudyによって、リスクとベネフィットがより明確になる（覆る）可能性がある。

22 輸血が免疫調整機能へ何らかの影響を与えていると考える
考察（本文） 輸血が免疫調整機能へ何らかの影響を与えていると考える ⇒従来輸血群で院内感染のリスクが上がったのは、白血球除去赤血球を使用したにも関わらず、輸血が免疫調整機能へ影響を与えたためだと考える。 ⇒同種輸血により免疫調整機能が変化する機序ははっきり分かっておらず、白血球以外が関与している可能性がある。

23 患者背景毎にみるとデータにばらつき（heterogeneity）がある
考察（本文） 患者背景毎にみるとデータにばらつき（heterogeneity）がある ⇒臀部あるいは膝の関節形成術患者とsepsis患者では輸血制限群がsignificantlyにリスクが低下したが、心疾患患者では制限群と従来群で差は認められなかった。 ＊ただし、心疾患患者に対するstudyでは、制限群と従来群の間で赤血球が使用された患者数に大きな差が無いという注意点はある。

24 考察（本文） ⇒集中治療患者に関する論文は2件のみであり、1件は成人、1件は小児に関するもの。どちらも疾患群は多岐にわたり、それらを総合すると統計学的有意差はないが、疾患群別にみると差がある可能性が示唆されている。

25 考察（本文） 輸血制限に対する取り組みが十分でない
⇒今回のstudyの結果は、輸血制限を推奨するAABB（American Association of Blood Banks）のガイドラインを後押しする結果となっている。 ⇒しかし、輸血制限が行われているかを調査する2011年に行われたNational Blood Collection and Utilization Surveyでは、27%の病院しか回答がなく、そのうち31%だけしか輸血に関するマネージメントプログラムを作成していなかった。

26 考察（本文） 今回のstudyとは別に 最後に
⇒既に効果が証明されている白血球除去赤血球の使用が米国全体で85%しか使用されていないことも問題。まずはその割合を増加させることが第一段階と考える。 最後に ⇒今後、輸血マネジメントの違いで院内感染症の発症が変わるか、をアウトカムとした研究が行われることが期待される。

27 日本での白血球除去製剤使用 国内では 2007 年 1 月 16 日よりすべての製剤が貯血前白血球除去製剤となっており、これまでの赤血球輸血や血小板輸血による FNHTR の原因の大部分に対して対策が取られていることになる。 輸血副作用対応御ガイド　日本輸血・細胞治療学会　輸血療法委員会　厚生労働科研究　医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究事業

28 考察（個人） 今回のメタアナリシスの結果を踏まえて今後の当院での対応
⇒輸血制限により予後が改善することはすでに証明されている（患者層がある）。今回の結果で対応が変わることはない（これまで通り輸血制限を行う）。