JCHO東京新宿メディカルセンター 内科 地域連携・総合相談センター 溝尾 朗

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1 JCHO東京新宿メディカルセンター 内科 地域連携・総合相談センター 溝尾 朗
第65回　新宿食支援研究会 チーム医療 JCHO東京新宿メディカルセンター 内科　地域連携・総合相談センター 溝尾　朗

2 チーム医療に必要な５つの条件 ○WG, 勉強会 ○WG △ ○SKTS: 最期まで × ① 高い専門性 ② 十分なコミュニケーション
　　　　専門職種としての教育と他職種への理解 　　　　研修会、研究結果発表の機会 ○WG, 勉強会 ○WG ② 十分なコミュニケーション 　　　　情報交換だけでなく、議論・調整が必要 △ ③ 目的と情報の共有 　　　　電子カルテ、定型化した書式による情報共有 厚生労働省　 チーム医療推進会議より ○SKTS: 最期まで 口から食べられる街新宿 ④ 理念の一致 × ⑤ 治療・ケアの均てん化（標準化）

3 チーム医療の３つの機能 ② つなげる ③ 結果を出す ① 見つける プライマリナース ２つの医療チーム

4 急性期病院の２つのチーム医療 ① 専門部隊型チーム医療 WG ② 病棟配置型チーム医療 ？ 呼吸器内科ケース カンファレンス NST
呼吸器内科　循環器内科　外科　整形外科　・・・ ② 病棟配置型チーム医療 NST ？ 厚生労働省　 チーム医療推進会議より

5 ６つの病棟配置型チーム医療 糖尿病（DM）診療チーム 栄養サポート（NST）チーム 褥瘡対策チーム 摂食嚥下対策チーム
感染制御（ICT）チーム 緩和ケアチーム

6 糖尿病で通院中の87歳男性が 誤嚥性肺炎で入院した 嚥下困難食 患者 （87歳男性） プライマリナース ICTeam DM Team
陳旧性脳梗塞＋嚥下障害 主治医, MSWなど 抗生物質投与 インスリン投与 嚥下困難食 ICTeam DM Team NSTeam 摂食嚥下Team プライマリナース

7 糖尿病診療チームラウンド 院内各病棟における糖尿病患者のケアに 関する問題点を抽出
　　　 関する問題点を抽出 問題の内容に応じて適宜，糖尿病診療チームスタッフが適切な解決策を提供　（医師，看護師，栄養士，検査技師，理学療法士） 従来の診療依頼（外来，往診）と異なり，依頼の発信・対応の対象は病棟（看護師中心） 主治医の治療方針を尊重

8 年度 のべ観察患者数 介入件数 ラウンド回数 2013 4123 1071 51 2014 4577 1512 52 2015 4594 1345 46.5 1回平均 82.2 22.5 医師４人 認定看護師 栄養士

9 事例紹介① 低血糖症例 点滴内インスリン混注量調整
事例紹介①　低血糖症例 点滴内インスリン混注量調整　 70才代　　男性 脳腫瘍（膠芽腫）にて　脳外科で手術目的にて入院 入院時HbA1c9.6％（NGSP値） 薬物療法：ノボラピッド３０MIX（朝１４単位、夕６単位） 【経過】高カロリー輸液（フルカリック１号560kcal）へインスリン 混注（ヒューマリンR28単位混注）で対応していた。 肝障害のため高カロリー輸液を中止したが、血糖値高く 　　　　　“ブドウ糖を含まない輸液”にヒューマリ ンRを混注した 　　　　　結果、低血糖発作出現。 【介入】 “ブドウ糖を含まない輸液”から、インスリンの混注を 　　　　　中止指示。その後低血糖発作はなくなった。

10 事例紹介② 高血糖症例 ステロイド大量投与へインスリン対応
事例紹介②　高血糖症例 ステロイド大量投与へインスリン対応　 70才代　　女性 悪性リンパ腫にて　血液内科に化学療法目的で入院 入院時HbA1c6.5％（NGSP値）、Hb 8.5 g/dl 薬物療法：特になし 【経過】化学療法にて、プレドニン80㎎/日の大量投与。 　　　　 開始当初は血糖値100㎎/dl台だったが、第5病日に 夕食前血糖値＞400㎎/dlと高値となった 【介入】化学療法は今後も繰り返す予定であったため、 ステロイド使用時にはインスリン投与を行うように主治医 へ相談し、その後インスリン固定注射が開始された。

11 事例紹介③ 内服薬併用注意症例 SU薬と即効型インスリン促進薬の併用中止
60才代　　男性 脳梗塞にて脳神経血管科に脳血管内治療目的で入院 入院時HbA1c6.2％（NGSP値）、Hb 8.5 g/dl 薬物療法：メトグルコ（250） ３T３X、スターシス（90）３T３X 【経過】脳血管治療後、即効型インスリン分泌促進薬（ｽﾀｰｼｽ）に加えて DPP-4阻害薬（ﾄﾗｾﾞﾝﾀ）を内服していたが、全体的に血糖高めであった ためスターシスをSU薬（インスリン分泌薬、ｱﾏﾘｰﾙ）へ変更。 その後日中の血糖値高値であったためスターシス再開とし、 アマリールと併用していた。 【介入】食後血糖値を改善することを目的とし、スターシスから α-GI（セイブル）への変更を主治医に勧めた。 内服変更後血糖値は安定。

12 ICTチームラウンド 血液など無菌環境からの培養陽性患者 耐性菌検出患者 ・ 看護師からの要請患者 2015 758 598 51 年度
医師（ICD） 薬剤師 認定看護師 細菌検査技師 事務 年度 のべ観察患者数 介入件数 ラウンド回数 2015 758 598 51

13 治療中に39℃の発熱、末梢カテーテル感染と診断
30歳代女性、突発性難聴にて耳鼻咽喉科入院 入院後ステロイド点滴投与開始 5日目から39℃前後の発熱出現 主治医の指示で抗菌薬（FMOX）開始 血液培養からグラム陰性桿菌検出報告あり→ICT介入 末梢カテーテル関連または尿路感染からの菌血症疑い 検尿異常なく、末梢カテーテル感染が疑われた 末梢カテーテルの交換、アルコール綿：パック型から単包型へ 看護師の輸液関連技術の確認と指導 翌日血液培養はセラチア菌と同定され、抗菌薬変更し解熱した 1ヶ月後、20歳代の女性が突発性難聴で入院 治療中に39℃の発熱、末梢カテーテル感染と診断 血液培養からマルトフィリア検出 病棟の末梢静脈カテーテル管理徹底

14 大腸手術後手術部位感染（SSI） サーベイランス 手術 当院 ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸJHAIS Ｈ19年 Ｈ20年 結腸 22.0% 30.1%
15.4% 直腸 45.0% 19.2%

15 改善点 注意喚起 閉創セットの使用(腸管吻合に使った器械は閉創時に使わない) 腹壁縫合に抗菌性合成吸収糸（バイクリルプラス）を使用
皮下洗浄を開始 出来るだけ閉鎖式ドレーンを使用 注意喚起 手術開始時までに抗生剤を点滴し終わること 手術中の抗生剤(3時間毎)を忘れずに処方 手袋の2-3時間毎交換

16 その結果・・・ 手術 当院 ﾍﾞﾝﾁﾏｰｸJHAIS Ｈ19年 Ｈ20年 Ｈ21年 結腸 22.0% 30.1% 12.9% 15.4%
直腸 45.0% 17.9% 19.2% 劇的に低下！ ベンチマークより低くなった！

17 褥瘡対策チームラウンド 2015 1104 359 51 アルブミン：2.23±0.40（前）→2.72±0.54（後） 年度
皮膚科医師3名 認定看護師 栄養士 PT 院内認定 褥瘡予防看護師 薬剤師 年度 のべ観察患者数 介入件数 ラウンド回数 2015 1104 359 51 アルブミン：2.23±0.40（前）→2.72±0.54（後）

18 新宿食支援研究会に求められるもの 治療・ケアの均てん化（標準化） ガイドラインやマニュアルの作成 見つける機能をどこが担うのか？
　　ガイドラインやマニュアルの作成 見つける機能をどこが担うのか？ 　　デイサービス、デイケア 　　 相談機能？高齢者施設？介護士・ヘルパー？ 横串のチーム医療 　　それぞれのWGをつなぐ新たなチーム構築