2013年7月20日 新潟大学小児科アレルギーチーム 第1回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療のポイント 新潟医療センター　高見暁.

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1 2013年7月20日 新潟大学小児科アレルギーチーム 第1回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療のポイント 新潟医療センター　高見暁

2 気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか？
小学校～高校生の喘息有症率 気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか？

3 小学校～高校生の喘息有症率

4 学校生活管理指導表(アレルギー疾患用)：喘息
病型・治療 学校生活上の留意点 緊急時連絡先 医師名 医療機関名

5 小児気管支喘息診療のスタンダード 作成：日本小児アレルギー学会 出版：協和企画 定価 3500円 （2011年10月発行）

6 小児気管支喘息診療のスタンダード 作成：日本小児アレルギー学会 出版：協和企画 定価 1500円＋税 （2013年5月発行）

7 気管支喘息の病態 リモデリングが進行 正常な気道の状態には 戻りにくい 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息ではない子供の気道
〈喘息ではない子供の気道〉 〈発作時の気道〉 〈発作後（無症状期）の気道〉 正常な気道の状態には 戻りにくい 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息ではない子供の気道 ・喘息患児の気道 著明な好酸球浸潤 基底膜網状層の肥厚 画像 : 気道生検×630 Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変 監修 : 東京慈恵会医科大学　小児科学　勝沼　俊雄

8 小児気管支喘息の診断 〔症状〕 喘鳴、呼気延長、呼吸困難を繰り返す 〔既往歴・家族歴〕 アレルギー疾患を有する場合が多い 〔検査〕
IgE高値、特異的IgE（吸入系）陽性 呼吸機能検査、気道過敏性試験、呼気中NO測定 〔鑑別（気道感染症以外）〕 胃食道逆流、気道異物、声帯・喉頭の異常、腫瘍等の気道圧迫、等々 〔乳幼児喘息（2歳未満）〕 気道感染の有無に関わらず、明らかな呼気性喘鳴を3エピソード以上繰り返す 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

9 喘鳴性疾患の亜型(phenotype) lgE関連の喘息・喘鳴 一過性の初期喘鳴 非アトピー型 喘鳴 喘鳴の有症率 一過性の初期喘鳴
3 6 11 （歳） 年　齢 一過性の初期喘鳴 非アトピー型喘鳴 lgE関連の喘息・喘鳴 原因 形態・呼吸生理的特徴 RSV等呼吸器感染症 lgE関与（アトピー型） 特徴 ◎肺機能の成長が遅れ、 ウイルス感染により喘鳴が起こる ◎6歳までにみられる ◎アレルギーと無関係である ◎過半数以上が3歳までに、80%が6歳までに発症する ◎ウイルス感染により喘息症状の悪化や発作が起こる Martinez et al. : Pediatrics 109 : 362, 2002

10 一酸化窒素( NO;nitric oxide )
● 生物活性をもった最も小さな物質のひとつ。呼吸器をはじめとして循環器・脳血管などの種々の臓器に存在。その作用に関しては不明な点が多い。 呼気中NOは気道上皮細胞で産生され、気管支喘息等の好酸球性の気道炎症性疾患で炎症に相関してNO濃度が増加。 ●

11 呼気中NOの測定方法 On line法を用いてこのように測定しました （ NO測定：Sievers 280 ） 11

12 小児気管支喘息の治療目標 〔症状のコントロール〕 β2刺激薬の頓用が減少、または必要ない。 昼夜を通じて症状がない。 〔呼吸機能の正常化〕
ピークフローやスパイログラムがほぼ正常で安定している。 気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がない。 〔QOLの改善〕 スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる。 治療に伴う副作用が見られない。 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

13 小児気管支喘息の治療薬 〔発作時〕 気管支拡張剤吸入：メプチンorベネトリン＋インタールor生食
　　　　　　　　　　　　　（ビソルボンは有効とのエビデンスは無し、悪化も？） 酸素投与 ステロイド剤 その他：テオフィリン、プロタノール、アスプール、人工呼吸器 〔長期管理〕 ロイコトリエン受容体拮抗薬：オノン、シングレア、キプレス 吸入ステロイド薬：フルタイド、キュバール、パルミコート、アドエア その他：テオフィリン、アイピーディ、アトロベント(抗コリン薬) 　　　　　　　（ゾレア(抗IgE抗体)） 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

14 気管支喘息治療のポイント ～テオフィリンは過去の薬？～ 〔効果〕 大発作以上で使用考慮してもよい
作用が不明な点が多いが、抗炎症作用やサイトカイン抑制作用、ステロイド薬の効果を補強する効果など、有効性を示す報告有り 〔注意＝副作用〕 血中濃度測定 発熱、薬剤（クラリス等）などで濃度上昇 痙攀等中枢神経症状の既往のある場合は使用せず

15 治療前の臨床症状に基づく重症度分類(JPGL2012)

16 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン(JPGL2012)

17 コントロール状態による喘息治療の調整(JPGL2012)

18 吸入ステロイド薬が有効な場合の指標 (Bates et al. J Allery Clin Immunol Vol p )

19 気管支喘息治療の予後 ～喘息は治らない?～ 3歳から26歳までに2回以上喘鳴があったのは51.4%、
26歳の時点でまだ喘鳴があるのが26.9%（継続14.5%、再発12.4%）。 　　　　　　　　　　　(Sears MR et al. N Engl J Med 2003; 349: ) 3歳前から6歳までに喘息を発症した群で、 22歳まで継続59%、途中寛解し22歳までに再発13% 　　　　　　　　　　　　　　　(Stern DA et al. Lancet 2008; 372: ) ● ●

20 気管支喘息の定期受診時の 問診ポイント 咳嗽の有無：本人、保護者それぞれに 咳止め薬（ホクナリン、ムコダイン等）の使用の有無
気管支拡張薬吸入の使用の有無 学校・園を休まなかったか 運動時の症状＝運動誘発喘息：本人に、具体的に 鼻炎症状の有無 感染症の有無 よく寝られているか

21 Japanese Pediatric Asthma Control Program (JPAC)
15点：完全コントロール、14～12点：良好なコントロール、11点以下：コントロール不良

22 運動誘発喘息 運動　⇒　呼吸の速さ　　大きさ 　　　気管支の　　水分が低下　　＝　乾燥 　　　　　　　　　　　熱が奪われる　＝　冷える 　　　　　　　　　　　　　　　喘息発作！

23 運動の種類と喘息発作 発作の 起こり易さ 「アレルギー疾患診断・治療ガイドライン2007」より

24 気管支喘息治療のポイント 〔発作時〕 SpO2値測定 吸入療法について 20～30分毎に繰り返す（3回まで）
　　　20～30分毎に繰り返す（3回まで） 　　　SpO2値が95%未満の時は酸素投与も一緒に 　　　実施時にその手技をできれば自分の目で確認 　　　泣いたり騒いだりしていると効果なし 静注用ステロイド剤そのもので症状誘発も 〔定期受診時〕 アドヒアランス 吸入の手技：息止めができているか確認 ダニ・ハウスダスト陽性では、フトン類の掃除

25 症例のプロフィール(1) 症 例：11歳男児 主 訴：繰り返される喘息発作 既往歴：アレルギー性鼻炎 家族歴：母方曾祖父に気管支喘息
症　例：11歳男児 主　訴：繰り返される喘息発作 既往歴：アレルギー性鼻炎 家族歴：母方曾祖父に気管支喘息 現病歴： 気管支喘息を1歳で発症し、近医総合病院にて各種治療を行っていたがコントロール不良であった。2008年秋より小発作や中発作が持続し、頻回のメチルプレドニゾロンの頓用や入院治療を必要とした。

26 症例のプロフィール(2) 前医での治療内容 ・ブデソニド(BUD)吸入（1200μg/ 日） ・ロイコトリエン受容体拮抗薬
・テオフィリン徐放製剤 ・長時間作用性吸入β２刺激薬（LABA）　　 ・抗コリン薬吸入 ・Th2サイトカイン阻害薬 JPGLのステップ４の治療に関わらず発作を繰り返し、時に大発作となるため、2009年4月20日群馬大学医学部附属病院小児科へ入院した。

27 入院時検査所見 ・非特異的IgE : 1812 IU/ml ・RAST (class) : ヤケヒョウヒダニ (5)、ハウスダスト (5)、
　　　　　　　　　 　スギ (6)、ヒノキ (4) ・胸部CT検査：気管、気管支に明らかな狭窄所見認めず。 ・フローボリューム曲線 　　　　 吸入前　　吸入後 %FVC % % %FEV % % %MMF % % ・eNO濃度：164.9 ppb (基準値：5～15)

28 入院後経過 大量の吸入ステロイドを使用していたが、eNO濃度164.9ppbと気道炎症が治まっておらず、フローボリューム曲線より末梢気道狭窄も認められた。 →患児の吸入方法を確認したところ、吸入時間が非常に短くほとんど気道内に入っていない状態であった。 吸入方法の指導を徹底し、ステロイド吸入量を増量するためBUD吸入1200μg/日からフルチカゾン吸入1000μg/日に変更した。

29 当科入院

30 「ぜんそくで困ること」というアンケートの回答
・体育の授業を休ませたい時、なかなか先生に理解して 　もらえない ・体調が悪くなっても、保健室で休ませてくれない ・周囲から部活を早く切り上げさせられたり、体育を休め 　など、特別扱いを受けるので、学校生活を楽しめない ・校外授業・宿泊時など、親から離れた時の薬の管理が心配 ・学校で息が苦しくなっても一人で吸入している （AIRJ全国喘息患者実態電話調査2005年より）

31 作成：家族と専門医が一緒に作った 小児ぜんそくハンドブック2012 作成委員会 監修：日本小児アレルギー学会 出版：協和企画 定価 1500円＋税 （2012年9月発行）