まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ①　所属 ②　名前 ③　今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください！

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2 まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ①　所属 ②　名前 ③　今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください！

3 それでは本題。 広島市立広島市民病院　初期研修医2年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　児玉　昌子

4 とある暑い夏の日の救急部‥

5 救急隊からの入電 60歳代男性 1時間半前くらいから 字が書けない 歩き方がおかしい 人なんですけど‥ 「BP 157/58 BT 39.6℃ PR 97回/min SpO2 95％ でレベルはclearです」

6 Question？ なにを鑑別にあげますか？

7 対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ？)
本命　(最も考えられる） 対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ？)

8 Let’s　Discussion!

9 Let’s　Presentation!

10 救急隊到着 来るほどのことでは ないと思ったんだけど‥ すみません。。

11 現病歴 今日、出勤簿に字が書けなかったんです。 歩く様子もおかしかった。いつもは仕事 のできるしっかりした人なのに… そういえば昨日から少ししんどくて、今日の朝 は下痢をしました。

12 神経所見 対光反射 +/+ 3mm/3mm 右口角下垂あり 手のみふるえている 離握手 震えのせいか、しっかり入らない 上肢Barre徴候 右のみ+ 膝立て ok 尿失禁していた

13 ROS 陽性：書字困難・歩行異常（小刻み・前かがみ） 口角下垂・尿失禁 発熱・手のみの震え・下痢 陰性：意識障害・片麻痺・構音障害・眼振 頭痛・咳・痰・呼吸困難 腰背部痛・腹痛・嘔気・嘔吐

14 Discussion！ プロブレムリストは？ ３つ検査ができるとしたら…

15 プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

16 プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

17 Let’s　Discussion!

18 Let’s　Presentation!

19 採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI
　入電聞いて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と思った。 　しかもｔPAいけるんじゃない？　とやや焦り気味。。 　でいこう！ 脳梗塞？ 採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI

20 口角下垂をみて… と思った。 やっぱり頭だろう。

21 頭部CT

22 頭部MRI

23 あれ、何もない…

24 胸部Xp

25 【生化学】 T-bil 0.8 mg/dl AST 16 IU/L ALT 9 IU/L LDH 181 IU/L CK 169 IU/L ALP 135 IU/L γGTP 56 IU/L ChoE 126 IU/L T-Cho 98 mg/dl TP 6.1g/dl Alb 2.9 mg/dl Glu 199 mg/dl 【CBC】 WBC 14400/μl RBC 488万/μl Hb 15.4 g/dl Hct 45.6% Plt 14.6万/μl Net 94% LYM 2.5% 【尿検査】 pH 6.0　比重　1.024 蛋白　2+　 糖　1+ 潜血　3+ 白血球　–　 亜硝酸塩　– BUN 13 mg/dl Cr 0.94 mg/dl eGFR 64 ml/min/L Na mEq/L K 3.9 mEq/L Cl 97.0 mEq/L CRP mg/dl 【静脈血ガス】 pH 7.455 pCO mmHg pO mmHg BE -0.5 mmol/L cHCO mmol/L Lac 2.7 mmol/L

26 ようやく思い出しました… そういえば熱があった…

27 熱源はここだった！

28 熱源はここだった！

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30 追加で判明 レジオネラ抗原　陽性

31 中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の１例
中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の１例

32 どれがレジオネラでしょう？ ① ② ③ ④

33 尿中抗原検査 L.pneumophila血清型1のみ陽性となる。 感度 70% 特異度 100%
ハリソン内科学　第4版　 　Scott A. Halperin

34 Atypical Pneumonia 基礎疾患がないor軽微 頑固な咳嗽 胸部聴診所見が乏しい 喀痰がないoｒグラム染色で起因菌がない
ガイドラインでは、 　60歳未満 　基礎疾患がないor軽微 　頑固な咳嗽 　胸部聴診所見が乏しい 　喀痰がないoｒグラム染色で起因菌がない 　WBC<10000 　胸部Xpですりガラス陰影ｏr　Skip lesion と言いますが…

35 何がatypical？ 上気道症状が初期に目立たないことが多い。 消化器症状（嘔吐・下痢・腹痛） 神経症状（頭痛から意識障害・脳症まで） 40.5℃以上の発熱が20％といわれている Up to date Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection

36 Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ
咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！

37 Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ
咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！

38 比較的徐脈 ブルセラずれ落ち 脈下がる 39℃で100回/min 1℃上がるごとに20回/min上がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ
ブルセラずれ落ち　脈下がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ オウム病 腸チフス 39℃で100回/min　1℃上がるごとに20回/min上がる ただこれも特異的な症状ではないとされている…

39 レジオネラをなめてはいけない。 適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 （免疫不全者では80%…）
適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 （免疫不全者では80%…） ハリソン内科学　第4版　 　Scott A. Halperin

40 どうやって疑ったらいいのか…

41 市中肺炎 細菌性肺炎 非定形肺炎 なし 肺外病変 あり - 動物接触 + RB+ RB- RB+ RB- 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌
　　 なし　 肺外病変　 あり　　　　　 細菌性肺炎　 　 非定形肺炎 　　 　 -　 動物接触 　 RB+ 　　 RB 　 RB+ 　 RB- 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌 ﾓﾗｷｾﾗ･ｶﾀﾗｰｼｽ A群溶連菌 ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ ｵｳﾑ病 Q熱 ﾚｼﾞｵﾈﾗ 野兎病 Burke A. Cunha Ledionnairs‘ Disease:Clinical Differentiation from Typical and Other Atypical Pneumonias　

42 Take home massage 発熱+肺外病変をみたら Atypical Pneumonia を鑑別に Fever work upはやっぱり 血培・尿検査・胸部Xp

43 ご静聴ありがとうございました。 ファシリテーターの先生方、 ありがとうございました。

44 あした　11:00～ フィジカルワークショップ ＠広島市民病院 テーマ： めまい