専用サービス解除通知書(NTT東日本) （ ） 年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分） ○ AM担当者 取次会社受付担当

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1 専用サービス解除通知書(NTT東日本) （ ） 年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分） ○ AM担当者 取次会社受付担当
専用サービス契約約款に基づき下記のとおり通知します。　　　　　　　　　　　　　　　　受　付　番　号　　　　　　（　　　.　　　.　　　） ※太枠内のみご記入ください。 ○ 1 お申込月日 　　 年　　　　　月　　　　　日 ○ 2 共同ご契約者 有　　・　　無 ご住所　　〒 ○ 4 共 同 ご契約者名 ご住所　　〒 お名前 お名前 ○ 3 ご契約者名 ※ 2 の欄で有 　の場合のみ ご記入くだ 　さい。　 ○ 印 ○ 5 解除希望日 　　　年　　　　　月　　　　　日　　（切替時間：　　　時　　　分～　　　時　　　分） 専 用 回 線 I D － 品　目　　　　　　　　　　 回 線 数 2線式　　　　回線 4線式　　　　回線 お客さま番号 － 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 端 末 設 置 の 設 置 場 所 希望 移行 移行サービス名 設置区分 設　置　場　所 ご住所 ご住所　〒 起点：A □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 有 ・ 無 事業所名 お名前 （　　向） ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　-　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　 － 　　　 － 　　　 ○ 6 解除をする 　 回 線 ※ご不明の際 は、 N T T 専 用サービス営 業窓口にお問 い合わせくだ さい。 ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 終点：B 有 ・ 無 事業所名 お名前 （　　向） ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－ 　　　 － 　　　 ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 分岐１：C 事業所名 お名前 （　　向） ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－　　　　 － 　　　 分岐２：D ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒　 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F （　　向 ） □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　 － 　　　 － 　　　 ご住所　〒 ○ 7 休止票及び 　請　求　書 　送　付　先 お名前 〈お客様へ〉 　他サービスへ移行する際、契約料及び工事料が必要です。 　「加入電話の設置希望」のお申し出につきましては、加入電話等を設置する電話サービス取扱所で別に手続きが必要です。 　なお、「利用休止」をご希望の場合には、上記をご記入いただくことにより該当の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 　他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入ください。 ご連絡先　　　　 － 　　　　 － 　　　 8 撤去前連絡 ○ 要（ 6 のA・B・C・D・その他　　　　　　　　　　 へ連絡）・否 ○ （　　　　　 ） お名前 TEL 　　　　－　　　　－ 　ご要望等 9 お客さま ○ AM担当者 取次会社受付担当 契約会社受付印 支店 □NTT東日本 □NTT西日本 □NTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ 部　　 　課 ＢＳ　　処理欄 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ 担当者 ： ＴＥＬ： ＴＥＬ　（　　　　　　　） ＦＡＸ：

2 専用サービス解除通知書の記入要領 　ご記入にあたっては黒のボールペン又は万年筆を用い、楷書で大きくご記入ください。また、読みにくい文字には、フリガナをふってください。 　ご記入項目の太枠内は、下記の記入例を参考に必ずご記入願います。なお、□内は、該当個所にレを、選択が必要な項目は該当個所を○で囲んでください。 　6 欄 解除をお申し出の場合は、該当回線の現在の契約内容をご記入ください。 また、お申し出の回線を特定するための「専用回線ID」「お客様番号」は必ずご記入ください。 （ご不明の際はNTT専用サービス営業窓口にお問い合わせください。） また、同時に複数の回線を解除になる場合は、⑨欄「お客さまご要望等」または、別紙（様式適宜）にご記入ください。 ○ 2 欄 共同でご契約いただいている場合は、「有」に○をし、4 欄に共同ご契約者のご住所・お名前及びご契約者の押印をお願いします。 また、3名以上の場合は、別紙（様式適宜）にご記入ください。 ○ ○ 　⑤ 欄 回線の契約解除にあたり、他サービスへ移行する場合等回線切替工事が伴う場合は、切替希望時間をご記入ください。 また、工事についてその他ご要望等がございましたら ⑨欄「お客様ご要望等」にご記入ください。 　7 欄 他のサービスへ移行すると同時に利用休止される場合にご記入ください。 ○ 　8 欄 撤去工事の際にお問い合わせをさせていただく場合がありますので、工事 内容のお判りの方をご記入ください。 ○

3 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、
以下の目的にて利用致します。 　　本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。 　　なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 　また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 　　　照会・開示センタ　０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） 　　　※受付時間　平日午前9時～午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕