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人工心肺セットアップ時に経験した人工肺不良の1症例
仙台市医療センター 仙台オープン病院 臨床工学室 千葉 美樹 勝又 尚紀 鈴木 一郎 近年、毎日のように医療事故が取りざたされている。 体外循環に関わる事故も例外ではない。 そこで、日本体外循環技術研究会 安全対策委員会においては事故につながりうる インシデントに対応するためのマニュアルを作成し、会員に配布した。 そこには100のさまざまな事例をあげ、それに対する原因・対処・結果が詳細に述べられてい る。 しかし、臨床で起こりうるインシデントには想像もつかない事例もあり得る。 今回、我々は人工心肺回路のセットアップ時に気づいた人工肺の不良について経験したので報 告する。 スライドお願いします。 Sendai City Medical Center
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人工心肺安全ハンドブック 日本体外循環技術研究会 安全対策委員会より発行 1月体外循環技術研究会会員に配布
安全対策委員会より発行 1月体外循環技術研究会会員に配布 日本体外循環技術研究会の安全対策委員会により作成された人工心肺マニュアルである。 日常の体外循環業務においていつでも携帯できるように、ハンドブックとして作成されている。 スライドお願いします。 Sendai City Medical Center
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人工肺不良事例 45件（ほぼ人為的なミス） 15件 ＠人工肺の不良 ＠人工肺とコネクタのプラスチック部分の亀裂を術前に 発見 19件
45件（ほぼ人為的なミス） 15件 ＠人工肺の不良 ＠人工肺とコネクタのプラスチック部分の亀裂を術前に 発見 ＠熱交換器接着部分からのリーク ＠外部灌流式膜型人工肺のファイバーからのリーク 19件 ＠リザーバーの亀裂 ＠静脈リザーバーの血液流入口付近からのリーク 人工肺酸素化不良 熱交換器リーク 人工肺不良の事例をあげる。これらは体外循環技術研究会のアンケートにより報告された 事例である。 実際、臨床で起こりえる事例はこれ以外に多数あると思われる。 スライドお願いします。 その他回路破損 体外循環技術vol.23 No.4より抜粋 Sendai City Medical Center
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今回使用した人工肺 BIRD社製 ハードシェル静脈リザーバ付き膜型人工肺 QUANTUM HF-6700
スライドお願いします。 Sendai City Medical Center
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人工心肺回路シェーマ バイオトレンド 静脈リザーバー BC1B OUT 動脈フィルター 人工肺 IN 遠心ポンプ OUT CDIセンサー
当院でのカンタムを使用した場合の回路シェーマである。 スライドお願いします。 OUT 動脈フィルター 人工肺 IN 遠心ポンプ OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center
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人工肺不良発見時 バイオトレンド 静脈リザーバー BC1B OUT 動脈フィルター 人工肺 IN 遠心ポンプ OUT CDIセンサー
人工肺の不良を発見したときの回路シェーマを示す。 当日は、３名でセットアップを行っており、人工心肺組み立ては２名で行っていた。 メイン回路を充填後、ポール社製BC1-Bのプライミングをする。 その時、 BC1-Bの上部にあるエア抜きのラインからの充填液の戻りが通常よりも遅いことに 気づいた。 そこで、フロープローブを装着させ、充填液を人工肺を通した場合と、 バイパスさせた場合の流量を確認した。すると、明らかな流量の差を認めたため、人工肺の 交換を行った。 スライドお願いします。 OUT 動脈フィルター 人工肺 IN 遠心ポンプ OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center
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血液出口ポート部 異常 正常 外面 内面 Sendai City Medical Center
正常な人工肺と、不良の人工肺の血液出口ポート部を比較したもので ある。 内面から撮影した画像を見ると正常な開口部に比べて、狭くなってい るのがわかる。 スライドお願いします。 内面 Sendai City Medical Center
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メーカーからの返答 調査方法：血液出口部分目視検査、異常 部分の写真撮影 原因 ：記載なし
書面および担当者の口頭により返答 調査方法：血液出口部分目視検査、異常 部分の写真撮影 原因 ：記載なし 調査結果：血液出口の根本部分に閉塞が 認められた。正常な開口面積 に対して30％程度しか開いて いないことが肉眼でも観察で きた 当日に、メーカーの方に人工肺を渡し、原因調査を依頼した。 書面と当院担当者よりスライドのような回答が得られた。 原因についての回答は得られなかった。 スライドお願いします。 Sendai City Medical Center
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圧力・流量比較時の回路シェーマ 静脈リザーバー 動脈フィルター OUT IN 人工肺 遠心ポンプ OUT CDIセンサー FLOWセンサー
メーカーより、調査終了後、人工肺を返却してもらい当院で正常な人工肺と不良の人工肺の 血液流入口の圧力と流量を測定した。 人工肺の圧力は人工肺流入口手前にある側枝より測定した。 流量は通常の体外循環時と同じ場所にフロープローブを装着し、測定した。 スライドお願いします。 IN 人工肺 遠心ポンプ OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center
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正常の人工肺と不良の人工肺の血液流入口圧力比較
mmHg BP-80使用 292 5%glu使用 192 210 111 正常の人工肺と不良の人工肺の血液流入口の圧力の比較を行った。 送血ポンプはメドトロニック社製バイオポンプBP-80、 充填液には５％グルコースを使用した。 回転数は１５００，２０００，２５００，３０００で比較した。 グラフのとおり、正常の人工肺と不良の人工肺とでは圧力差が生じた。 スライドお願いします。 137 46 76 27 回転数 Sendai City Medical Center
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正常の人工肺と不良の人工肺の流量比較 L/min BP-80使用 6.62 5.36 5%glu使用 4.11 2.90 3.00 2.49
1.98 次に同じ条件で流量を比較した。 同様に、正常な人工肺と不良の人工肺とでは、明らかな流量の差が見られた。 スライドお願いします。 1.45 回転数 Sendai City Medical Center
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考察 普段から、体で覚えるという事が大事であると思われた。 原因は、ポート部の接着時に使用した接着剤のはみ出しではないかと考えられる。
体外循環時だけでなく、セットアップも複数のスタッフで行うべきだと思われた。 珍しい症例などは、積極的に情報を提示し、情報の共有を図るべきだと思われた。 今回、まれに見る人工肺の不良を経験した。このとき、いつもと異なりエア抜きが遅かったため人工肺の異常に気づいた。 しかし、ファイバーの問題なのかポート部の問題なのか判断がつかなかったが、その時点でフロープローブを装着させた。充填液を人工肺を通した場合と、バイパスさせた場合とでは、明らかに流量の差が見られたため、人工肺の交換となった。 プライミング時はフロープローブを装着しないため、今回は感覚的な面で異常に気づいた。 このことから、普段の観察能力が重要であり、数値だけに頼らず体で覚えるということが大事であると思われた。 今回の原因については、メーカーからの返答がなかったため、当院で外面からの血液流出口のポート部の観察と、切断し、内面からの観察を行った。 考えられたのは、ポート部を接着する際の接着剤がはみ出したために、本来、開口すべき穴をふさいでしまったのではないかと思われた。 このように、マニュアル化されていない事例はまだまだ沢山ある。 その場合に、製品に問題があるのか、自分たちの手技に誤りはなかったかを判断する必要がある。 それには、個人の努力も必要だが、体外循環時ばかりでなく、定期・緊急にかかわらず、 セットアップにおいても複数で行った方が異常にも気づきやすく、かつスムーズに対処できると思われた。 今回のような例はめずらしく、過去の報告も見あたらない。 したがって、会員の皆様にこのような例がある事を周知していただく必要があった。 今後、多発する医療事故を防ぐためにも情報の提示が重要であると思われた。 スライドお願いします。 Sendai City Medical Center
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結語 プライミング時に人工肺の不良が見つかった。 出口ポート部の開口面積は30%しか開いていなかった。
正常な人工肺と不良の人工肺にかかる圧力と、流量を比較し、両者に明らかな差が見られた。 積極的な情報の提示が重要と思われた。 結語 プライミング時に人工肺の不良が見つかった。 出口ポート部の開口面積は３０％しか開いていなかった。 正常な人工肺と不良の人工肺にかかる圧力と流量を比較し、両者に明 らかな差が見られた。 積極的な情報の提示が重要と思われた。 展示場に、正常なポート部と今回の不良であったポート部の切断面の現物を置いてあります のでごらんになってみてください。 スライドありがとうございました。 Sendai City Medical Center
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