イマチニブ（商品名；グリベック） 服用患者の経済的負担について

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1 イマチニブ（商品名；グリベック） 服用患者の経済的負担について
東京大学医科学研究所 先端医療社会コミュニケーションシステム部門 児玉有子,RN., PHN

2 提供；（財）癌研究会 癌研究所 病理部 竹内賢吾
イマチニブという薬（商品名グリベック） 慢性骨髄性白血病（CML）の治療薬 CMLとは 原因不明 慢性期では多くの場合は無症状で、健康診断で 発見されることが多い。 50代半ば以降に発症することが多い血液の病気 10万人に1～2人が罹患 提供；（財）癌研究会 癌研究所 病理部　竹内賢吾

3 イマチニブ（商品名;グリベック） 1 　　 分子標的治療薬（特定の分子を狙い撃ちしてその機能を抑えて病気を治療する薬）。慢性骨髄性白血病の白血病細胞の増殖を抑える。 グリベック登場以前、発病から5年内に患者の半数が亡くなっていた グリベック登場以前の治療法は抗がん剤治療、インターフェロンや骨髄移植。完治可能なのは骨髄移植のみ。骨髄移植の成功率は 約50%しかなかった。 体内の特定の分子を狙い撃ちしてその機能を抑えることにより病気を治療する治療法である。正常な体と病気の体の違いあるいは癌細胞と正常細胞の違いをゲノムレベル・分子レベルで解明し、癌の増殖や転移に必要な分子を特異的に抑えたり関節リウマチなどの炎症性疾患で炎症に関わる分子を特異的に抑えたりすることで治療する。従来の多くの薬剤もその作用機序を探ると何らかの標的分子を持つが、分子標的治療は創薬や治療法設計の段階から分子レベルの標的を定めている点で異なる。また、この分子標的治療に使用する医薬品を分子標的治療薬と呼ぶ。 分子標的治療という言葉は、主に癌に対する治療を指して用いられることが多い。この言葉はモノクローナル抗体の開発が始まった1980年代初頭より使用され始め、メシル酸イマチニブやゲフィチニブなどの小分子化合物（後述）が臨床使用され始めた1990年代末から一般的に使われるようになった。 血液のガン、白血病の治療薬グリベックが発病の５年後にも普通の生活を楽しむことを可能に ◎数年前までは、慢性骨髄性白血病の診断は、そのまま死に結びつきました。治癒の可能性がある唯一の方法は、高用量の化学療法と幹細胞移植の併用です。しかしドナーの問題があります。新しい治療薬は見方を変えました。 ◎この薬によって、発病の５年後にも、ほとんどの慢性骨髄性白血病の人々が、スポーツや食事と普通の生活を楽しむことが可能であることが確認されました。 ◎白血病は、白血球または成熟して白血球になる細胞のガンです。白血病は、細胞のタイプによって４つの種類があります。慢性骨髄性白血病は、正常な状態で は、好中球、好塩基球、好酸球、単球に成長する細胞が、ガン化する病気です。この病気は、現在の治療法では治せないといわれます。 ◎通常、発症後４～５年の生存率は５割といわれるところ、グリベックは、９割以上のこの病気の患者に、５年後の生存を実現しました。 ◎慢性骨髄性白血病は、最終的には慢性期から移行期または急性転化期になり、死に至りますが、グリベックは、５年後にも９割以上の患者を、病状を慢性期のままで維持しました。病気の初期の慢性期はほとんど症状がなく、ほぼ普通の生活が送れます。 ◎副作用も非常に少ないこともわかりました。 ◎慢性骨髄性白血病の治療薬グリベックの長期抑制の高い有効性が報告されました。高い生存率と病気の進行を抑制する作用が確認されました。 ◎治療期間が長くなるほど効果が向上するという傾向がみられました。 ◎慢性骨髄性白血病の治療薬グリベック （ イマチニブ ） の５年間追跡調査の結果が、オレゴンヘルス＆サイエンス大学のブライアン・ドラッカー （ Brian Druker ） 氏らによって、 New England Journal of Medicine 誌に７日掲載されました。 ◎調査結果は、米国臨床腫瘍学会 （ ASCO ） の年次総会で６月３日に報告されています。 ◎ドラッカー氏は STI571 と呼ばれる、高度ターゲット分子療法に取り組んでいました。分子は、慢性骨髄性白血病をもたらす遺伝子の異常を妨げるように明確に設計されました。 ◎この分子療法は、イマチニブと命名され、ノバルティス社によってグリベックという商品名で販売されています。 ◎グリベック （ イマチニブ ） は、チロシンキナーゼの活性を阻害することで、慢性骨髄性白血病の白血病細胞の増殖を抑える作用があります。慢性骨髄性白血病の原因は、異常な酵素 -- BCR-ABL チロシンキナーゼ -- が産生され白血球に異常が生じることです。 ◎慢性骨髄性白血病は、血液検査で、白血球数の異常な上昇がみられます。染色体分析検査によって診断の確定がされます。 ◎臨床試験に参加した、１１０６人の慢性骨髄性白血病の患者は、無作為にインターフェロンα＋シタラビンか、グリベックの投与を受けました。しかし、早期 の結果で、グリベック療法はインターフェロンを、はるかにしのぐ有効性が示されたので、３パーセントの患者を除くすべての患者が、最初はインターフェロン を投与された患者も、グリベックに変更されました。 ◎５年間の生存率は、トータルで８９パーセント -- 慢性骨髄性白血病にリンクする死亡だけを考慮すると９５パーセント -- となりました。 ◎５年間の治療期間では、患者の９３パーセントで、病状が慢性期に留まり、より危険で深刻な増悪期または急性転化期へ進行していませんでした。イマチニブ 登場前の過去の概念では移行期や急性転化期に進行してもおかしくない時期なのに、患者の多くは、慢性期のまま生存しています。進行率が治療開始時の２パー セントから０．６パーセントに低下しました。 ◎さらに、最初からグリベックを投与された５５３人の患者で、９６パーセントから９８パーセントは、血球数が標準に戻りました。 ◎８７パーセントは慢性骨髄性白血病を引き起こした遺伝子の変異に修正が見られました。細胞遺伝学的完全寛解の累積達成率が、伸び続けており、治療開始か ら１２カ月で６９パーセント、２４カ月で８０パーセント、３６カ月で８４パーセント、そして６０カ月では８７パーセントに達しました。５年が経過しても、 向上し続けている薬は、グリベックが最初だろうといいます。病気を抑えることができている状態を完全寛解といいます。 ◎副作用は最小で、患者の５パーセントが薬に関連する症状で、グリベックの服用を中止しました。 ◎ ASCO のミーティングのスピーチで、ドラッカー氏は、研究は慢性骨髄性白血病の患者のための標準の第一の治療法としてのグリベックを確認したと述べています。 ◎このすべてが素晴らしい結果ですが、彼らは、これが慢性骨髄性白血病の療法であるとは、まだ言っていません。それは患者の中にはグリベックに応じないか、またはグリベ9ックの作用する変異を発生しないからです。 ◎しかし、既にこの問題に取り組んだ薬もあります。２つの新薬 --ブリストル-マイヤースクウィブ社の Sprycel (dasatinib) と ノバルティス社の Tasigna (nilotinib) -- が、それらの問題の変異に応じます。 ◎また、多くの研究者が、慢性骨髄性白血病の本当の長期の抑制は、グリベック単独より、これらのタイプの薬のカクテルから来るだろうと信じています。 ◎米国でグリベックを使用した１０人の患者が、重度の心不全を発症したことから、FDAは、ラベルに注意を表記するように指示しました。グリベックが心臓 筋収縮に重要なタンパク質に対して悪影響を与えることが、７月に Nature Medicine 誌に発表されました。 12/08/2006 グリベックは、慢性骨髄性白血病（CML）、フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病（Ph＋ALL）、もしくは消化管間質腫瘍（GIST）の原因となる遺伝子の異常によって生じた遺伝子産物にのみ働きかける疾患特異的な分子標的治療薬です。 50％ Nature Medicine 15, (2009)

4 イマチニブ（商品名;グリベック） ２ Brian Drukerらによる研究 2009年 アルバート・ラスカー臨床医学研究賞受賞
イマチニブ（商品名;グリベック） ２　 Brian Drukerらによる研究 2009年　アルバート・ラスカー臨床医学研究賞受賞 ちなみに2009年のアルバート・ラスカー基礎医学研究賞には、山中伸弥教授 －グリベックが誕生するまで－ Ph染色体という特異な染色体異常がCMLに特徴的に認められた。 bcr/ablという融合遺伝子が病気の原因であることが1990年代に判明。 bcr/abl融合遺伝子に特異的に結合し、阻害する薬剤が開発された。 　　　　　　　　　　　　　　　　　→イマチニブ 1998年　臨床試験スタート　　 2001年12月薬価収載（日本での販売開始） 体内の特定の分子を狙い撃ちしてその機能を抑えることにより病気を治療する治療法である。正常な体と病気の体の違いあるいは癌細胞と正常細胞の違いをゲノムレベル・分子レベルで解明し、癌の増殖や転移に必要な分子を特異的に抑えたり関節リウマチなどの炎症性疾患で炎症に関わる分子を特異的に抑えたりすることで治療する。従来の多くの薬剤もその作用機序を探ると何らかの標的分子を持つが、分子標的治療は創薬や治療法設計の段階から分子レベルの標的を定めている点で異なる。また、この分子標的治療に使用する医薬品を分子標的治療薬と呼ぶ。 分子標的治療という言葉は、主に癌に対する治療を指して用いられることが多い。この言葉はモノクローナル抗体の開発が始まった1980年代初頭より使用され始め、メシル酸イマチニブやゲフィチニブなどの小分子化合物（後述）が臨床使用され始めた1990年代末から一般的に使われるようになった。 血液のガン、白血病の治療薬グリベックが発病の５年後にも普通の生活を楽しむことを可能に ◎数年前までは、慢性骨髄性白血病の診断は、そのまま死に結びつきました。治癒の可能性がある唯一の方法は、高用量の化学療法と幹細胞移植の併用です。しかしドナーの問題があります。新しい治療薬は見方を変えました。 ◎この薬によって、発病の５年後にも、ほとんどの慢性骨髄性白血病の人々が、スポーツや食事と普通の生活を楽しむことが可能であることが確認されました。 ◎白血病は、白血球または成熟して白血球になる細胞のガンです。白血病は、細胞のタイプによって４つの種類があります。慢性骨髄性白血病は、正常な状態で は、好中球、好塩基球、好酸球、単球に成長する細胞が、ガン化する病気です。この病気は、現在の治療法では治せないといわれます。 ◎通常、発症後４～５年の生存率は５割といわれるところ、グリベックは、９割以上のこの病気の患者に、５年後の生存を実現しました。 ◎慢性骨髄性白血病は、最終的には慢性期から移行期または急性転化期になり、死に至りますが、グリベックは、５年後にも９割以上の患者を、病状を慢性期のままで維持しました。病気の初期の慢性期はほとんど症状がなく、ほぼ普通の生活が送れます。 ◎副作用も非常に少ないこともわかりました。 ◎慢性骨髄性白血病の治療薬グリベックの長期抑制の高い有効性が報告されました。高い生存率と病気の進行を抑制する作用が確認されました。 ◎治療期間が長くなるほど効果が向上するという傾向がみられました。 ◎慢性骨髄性白血病の治療薬グリベック （ イマチニブ ） の５年間追跡調査の結果が、オレゴンヘルス＆サイエンス大学のブライアン・ドラッカー （ Brian Druker ） 氏らによって、 New England Journal of Medicine 誌に７日掲載されました。 ◎調査結果は、米国臨床腫瘍学会 （ ASCO ） の年次総会で６月３日に報告されています。 ◎ドラッカー氏は STI571 と呼ばれる、高度ターゲット分子療法に取り組んでいました。分子は、慢性骨髄性白血病をもたらす遺伝子の異常を妨げるように明確に設計されました。 ◎この分子療法は、イマチニブと命名され、ノバルティス社によってグリベックという商品名で販売されています。 ◎グリベック （ イマチニブ ） は、チロシンキナーゼの活性を阻害することで、慢性骨髄性白血病の白血病細胞の増殖を抑える作用があります。慢性骨髄性白血病の原因は、異常な酵素 -- BCR-ABL チロシンキナーゼ -- が産生され白血球に異常が生じることです。 ◎慢性骨髄性白血病は、血液検査で、白血球数の異常な上昇がみられます。染色体分析検査によって診断の確定がされます。 ◎臨床試験に参加した、１１０６人の慢性骨髄性白血病の患者は、無作為にインターフェロンα＋シタラビンか、グリベックの投与を受けました。しかし、早期 の結果で、グリベック療法はインターフェロンを、はるかにしのぐ有効性が示されたので、３パーセントの患者を除くすべての患者が、最初はインターフェロン を投与された患者も、グリベックに変更されました。 ◎５年間の生存率は、トータルで８９パーセント -- 慢性骨髄性白血病にリンクする死亡だけを考慮すると９５パーセント -- となりました。 ◎５年間の治療期間では、患者の９３パーセントで、病状が慢性期に留まり、より危険で深刻な増悪期または急性転化期へ進行していませんでした。イマチニブ 登場前の過去の概念では移行期や急性転化期に進行してもおかしくない時期なのに、患者の多くは、慢性期のまま生存しています。進行率が治療開始時の２パー セントから０．６パーセントに低下しました。 ◎さらに、最初からグリベックを投与された５５３人の患者で、９６パーセントから９８パーセントは、血球数が標準に戻りました。 ◎８７パーセントは慢性骨髄性白血病を引き起こした遺伝子の変異に修正が見られました。細胞遺伝学的完全寛解の累積達成率が、伸び続けており、治療開始か ら１２カ月で６９パーセント、２４カ月で８０パーセント、３６カ月で８４パーセント、そして６０カ月では８７パーセントに達しました。５年が経過しても、 向上し続けている薬は、グリベックが最初だろうといいます。病気を抑えることができている状態を完全寛解といいます。 ◎副作用は最小で、患者の５パーセントが薬に関連する症状で、グリベックの服用を中止しました。 ◎ ASCO のミーティングのスピーチで、ドラッカー氏は、研究は慢性骨髄性白血病の患者のための標準の第一の治療法としてのグリベックを確認したと述べています。 ◎このすべてが素晴らしい結果ですが、彼らは、これが慢性骨髄性白血病の療法であるとは、まだ言っていません。それは患者の中にはグリベックに応じないか、またはグリベ9ックの作用する変異を発生しないからです。 ◎しかし、既にこの問題に取り組んだ薬もあります。２つの新薬 --ブリストル-マイヤースクウィブ社の Sprycel (dasatinib) と ノバルティス社の Tasigna (nilotinib) -- が、それらの問題の変異に応じます。 ◎また、多くの研究者が、慢性骨髄性白血病の本当の長期の抑制は、グリベック単独より、これらのタイプの薬のカクテルから来るだろうと信じています。 ◎米国でグリベックを使用した１０人の患者が、重度の心不全を発症したことから、FDAは、ラベルに注意を表記するように指示しました。グリベックが心臓 筋収縮に重要なタンパク質に対して悪影響を与えることが、７月に Nature Medicine 誌に発表されました。 12/08/2006 グリベックは、慢性骨髄性白血病（CML）、フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病（Ph＋ALL）、もしくは消化管間質腫瘍（GIST）の原因となる遺伝子の異常によって生じた遺伝子産物にのみ働きかける疾患特異的な分子標的治療薬です。 Nature Medicine 15, (2009)

5 イマチニブ（グリベックⓇ）の登場により これまでの治療と異なり、 高い治療効果！ 飲み薬！ という利点！！ １）白血病細胞だけに効く 登場前までの骨髄移植や白血病の抗がん剤治療 に比べると重篤な副作用は劇的に少ない ２）飲み薬 で多くの方に高い治療効果 入院治療しなくて良い。飲み続ければ、血液検査 など正常化する

6 夢の薬、しかしこんな問題が！！ なぜ、グリベック服用患者は負担が大きいのか １
夢の薬、しかしこんな問題が！！ なぜ、グリベック服用患者は負担が大きいのか　１ 治療費が高額　高い薬代 副作用は少ないとはいえ、ZEROではない。 薬が途中から効かなくなる不安も 社会生活はある程度の制限を受ける中で、ずっと 高額な医療費を負担する。 飲むのをやめたら、急性の白血病に病状が悪化してしまう危険性がある。

7 夢の薬、しかしこんな問題が！！ なぜ、グリベック服用患者は負担が大きいのか ２
夢の薬、しかしこんな問題が！！ なぜ、グリベック服用患者は負担が大きいのか　２ グリベック ； 一生飲み続けなくてはいけない薬 「がん」が慢性疾患になってきた グリベックの値段 1錠　 円（2010年3月現在） 1日4錠が現在のスタンダード →1日　12,514円 １ヶ月　　3128.5（/１錠）×4錠×30日＝375,420 （薬局窓口での支払い　　約11万円） 年間自己負担額　　12～120万円 ＊高額療養費の利用の有無、収入、年齢により補助が異なる＊

8 患者の声から始まった調査～Pt Support～
グリベック　アンケートの結果 分析対象；8月末日までに届いた有効回答566通（配布数　1200） 配布者等；国内の血液専門医がいる医療機関485施設のうち、協力が得られた144施設（沖縄以外の46都道府県）の主治医から配布、及び患者会と個人 回答者の背景 男　367　女　197（回答無し2名） 年齢中央値　61歳（15-94） CML発症年齢中央値　54歳（2-88）

9 「医療費が高い」を理由に内服を中断した、 した経験がある
医療費の支払いに負担を感じている 412人／566（73％） 副作用以外の理由で中断を考えた事がある 「やめたら病気が悪くなり死のリスクがあると 知りながら」薬やめたいと思う人が．．． 211人／566（37 ％） 「医療費が高い」を理由に内服を中断した、 した経験がある　 17人（3％）（現在も中断中；2人）

10 CML患者の世帯所得と医療費 国民全体の世帯所得 平成12年 17年 20年 所得（中央値） 533（万） 400.5（万） 389（万）
100（万） 129（万） 122（万） 負担感 国民全体の世帯所得 平成20年度国民生活基礎調査より抜粋　　

11 副作用が軽微と言われる薬だが、、、 副作用はこれまでの骨髄移植や白血病の抗がん剤治療に比べれば少ない。
多くの患者が副作用に悩んでいる　　副作用なしは10％ 副作用はこれまでの骨髄移植や白血病の抗がん剤治療に比べれば少ない。 しかし、患者さんにとっては色々な症状や経済的社会的負担がかかっていることが　 このアンケート調査で明らか になる。 瞼むくみ 53% 筋痙攣 44% 顔のむくみ 皮疹 41% 吐気 38% 体だるい 35% 下痢 31% 筋肉痛 25% 全身むくみ 24% 関節痛 15% 味覚異常 12% 腹痛 　 8% その他 CMLになって グリベックの副作用により 仕事をやめた 30％（95％は収入減） ５%強　（80％は収入減） 転職した 5%弱（70％は収入減） 2％（ほぼ全員収入減） 外出しなくなった 15％ 家族に迷惑をかけている 50％ 約30％

12 誰でもがんになったり、 高額な治療が必要になったりする可能性がある。 では社会制度はどうすればよいのか。
これまで医療側は患者の経済負担に目をつぶってきた グリベックを突破口に！ 誰でもがんになったり、 高額な治療が必要になったりする可能性がある。 では社会制度はどうすればよいのか。 長期間にわたり治療が必要な他の疾患 医療の進歩に追い付いていない医療政策