研修医のみなさまへ 是非、自分のできる診療があれば ２年間でその診療の精度を高めましょう！ 自分にできる武器

Presentation on theme: "研修医のみなさまへ 是非、自分のできる診療があれば ２年間でその診療の精度を高めましょう！ 自分にできる武器"— Presentation transcript:

1 研修医のみなさまへ 是非、自分のできる診療があれば ２年間でその診療の精度を高めましょう！ 自分にできる武器
問診　身体所見　CT　超音波　心電図 あとは採血も 自分の武器の精度を高めましょう♪ 研修医.com　

2 旨い酒と、良い塩があれば それだけで ひとときの幸せを 感じることができる ～～研修医.com～～

3 ということで、Na:119です。 ○○先生どうしましょう 研修医.com　

4 低Na血症とは ナトリウムの量の異常 ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です
　　　　　　　　ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます 研修医.com　

5 低Na血症ってなに？ 低Na血症って、どういうことか 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。
『濃度』とは　　・・小学校のときの理科を思い出すと・・ そこには当然　 溶けている物質　　 溶かしている物質 を考える必要があります。 それが、ナトリウムであり、酒　 自由水です 研修医.com　

6 塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 140mEq 140mEq 研修医.com　

7 塩と水について それぞれ考える必要があります 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！
140mEq 140mEq 140mEq 同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、 右は、Volumeのoverloadな状態です。 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！ 量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです！

8 塩と水について それぞれ考える必要があります なとりうむのうど は いっしょ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq
なとりうむのうど　は　いっしょ

9 塩と水について それぞれ考える必要があります Ｎａの総量に比べ、相対的に水が多い！ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq

10 低Ｎａ血症につき 誤解は、解けましたでしょうか？ で、あと２つ、大事な考え方があります！ その前に・・
研修医.com　

11 低ナトリウム血症２つの誤解 ナトリウム入れれば治るでしょ♪ 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば多分治るでしょ ＝生食入れれば治るでしょ♪
研修医.com　

12 塩と水について 誤解しないようにね♪ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq 1000ml 500ml 塩や生食入れたら
補えばよさそう 塩や生食入れたら 悪くなりそう

13 低ナトリウム血症3箇条 量の異常ではなく、濃度の異常です！！ 生食を入れても、増悪する場合があります
理解するために、体液組成のイメージ知識が必要です！！ 後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです！！！！！ やっちゃおう♪　それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒！ 研修医.com　

14 先に、まとめ ① この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的な公式 あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com　

15 先に、まとめ この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的なルール ② 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ② Ｎａ濃度の絶対的なルール 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、下がります！！

16 先に、まとめ この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的な公式 Ｎａ濃度の絶対的なルール
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから Ｎａ濃度の絶対的な公式 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝――――――――――――――――――――――――――― 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 Ｎａ濃度の絶対的なルール 　　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば、 　　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 係数は、若い男性0.6　女性0.5　高齢はそこから－0.05

17 かりうむの意味がわかりません。 ルールなんです。覚えてください。 そういう、公式なんです。
ここは、難しいんです。わからないなら、そういうものって覚えちゃいましょう。 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立てられなければ、覚えちゃえばいいんです。 研修医.com　

18 まとめ Ｎａ濃度の絶対的な公式 ＯＫ？ けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます
　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 ＯＫ？　 けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます 意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ 研修医.com　

19 体重６０ｋｇの人なら ２ 体液組成-理解のための第一歩- 外液 細胞内液 ： 間質 ２４L ８ ： ３ ： １ １ ９L ３L 血 管 内
研修医.com　 19

20 細胞膜 細胞内液 外液 ： ２ １ 研修医.com　 20

21 Naはそのままでは通過しません ２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ Na K Na K ATPase
研修医.com　 21

22 ブドウ糖も通過しません 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 UN UN ： ２ １ 研修医.com　 22

23 水は自由に移動できます！ ２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ ブドウ糖 自由水 自由水 研修医.com http::/kensyui.com
23

24 ２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ 水は自由に移動できます！ しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。 ・・・それは
　　　　　　　　・・・それは 同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。 有効浸透圧ってことです！ 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 自由水 ： ２ １ 研修医.com　 24

25 なめくじに、塩をかけます。 細胞内液 外液 研修医.com　 25

26 なめくじに、塩をかけます。 なめくじ ぬめぬめした水 研修医.com　 26

27 なめくじに、塩をかけます。 なめくじ 外液 濃くなります 水を引っ張る力が 上がります。
研修医.com　 27

28 とけるみたいに縮みます 同じ有効浸透圧 になって、 水が増えます 外液 なめくじ 研修医.com　 28

29 いろんなものを入れてみよう！0.9%NaCl！
細胞内液 外液 同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです！ 　 29

30 いろんなものを入れてみよう！5%ブドウ糖！
細胞内液 外液 ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、 ただの水をいれたことと同じになります！（本当は全体が少し薄くなる） 30

31 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！
いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 研修医.com　 31

32 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！
いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 有効浸透圧は 内液＞＞外液　となる 研修医.com　 32

33 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！
いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 水 水 研修医.com　 33

34 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！
いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　 34

35 低Na血症（低浸透圧）は 脳（細胞）浮腫を起こす
正常 低浸透圧 あふれて危険 !!!Emergency!!! あふれて危険 !!!Emergency!!! 脳（細胞）浮腫 研修医.com　 35

36 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　 36

37 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　 37

38 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水 研修医.com　 38

39 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水 水 水 水 研修医.com　 39

40 有効浸透圧は 細胞内液・外液が等張となるように、　　　水の移動がおきてきます！！ OK？ 研修医.com　

41 低Na血症 ここにいきつくために TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L Input Output
Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　

42 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na+血糖/18＋BUN/2.8 とかで計算しますよね。
研修医.com　

43 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） と近似します。
研修医.com　

44 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） と近似します。
有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 外液 細胞内液 研修医.com　 44

45 細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える
数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　体全体＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の浸透圧 外液 細胞内液 細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える 45

46 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、
　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　Posm＝ 外液 細胞内液 研修医.com　 46

47 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、
　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　２Na（濃度）＝ 外液 細胞内液 研修医.com　 47

48 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　 48

49 数学的発想ー証明みたいなー よって、組み替えると Na（濃度）×TBW（体重×係数）
　＝ Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　＝総陽イオンという計算で近似できます！！ 研修医.com　 49

50 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　 50

51 体にNaを入れても、Kを入れても 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　 51

52 低Na血症 ここにいきつくために 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L
Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　

53 Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり
60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5400mEq 陽イオン濃度:150mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり 研修医.com　

54 Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる
60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:4680mEq 陽イオン濃度:130mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる 研修医.com　

55 低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ4L入れて 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L Input Output Na＋Kが入らない Na＋Kが出ない 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　

56 低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ４L入れて 60kg男性（係数0.6) TBW40L 総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:126mEq/L Input Output Na＋Kが入らない Na＋Kが出ない 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) NaとKの総量はかわらなくても、水だけ増えればNa濃度はさがる！ 末期腎不全の人とかこんな感じ　SIADHもおおむねこんな感じ 研修医.com　

57 まとめ ① この概念２つ、 Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ）
この概念２つ、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ① Ｎａ濃度の絶対的な公式 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com　

58 まとめ Ｎａ濃度の絶対的なルール ② 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、上がります！！
　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、下がります！！ 研修医.com　

59 あとは、この公式を使う 練習をするだけだよ♪♪ もうつかれたよー　なんていわないでね♪ 研修医.com　

60 あと、こう考えるとすっきり♪ 出る物を、陽イオンと水だけで考える
尿からの排泄を、陽イオンと自由水で 計算する癖をつけると、便利♪ 研修医.com　

61 例えば生食1Lなら 生食1L Na150mEq 水1000ml 生食1L Na150mEq 水1000ml Input Output
研修医.com　

62 例えば生食1Lなら、Naと水に分ける！ Na150mEq 水1000ml Na150mEq 水1000ml Input Output
研修医.com　

63 ソルデム3A1000ml＋飲水1L Na35mEq K20mEq 水2000ml
3号液も、Na+Kと水で分ける Na10mEq K17.5mEqでだせば 水2000ml ソルデム3A1000ml＋飲水1L Na35mEq K20mEq 水2000ml Input Output これは腎臓で調整可能なのです（おおむね） 研修医.com　

64 この表を、いつでも書くようにしてみよう♪
Input Output 研修医.com