放射性同位元素等取扱者健康診断問診票 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 学生 職員 指導教官： 内線： 学部 学生番号：

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1 放射性同位元素等取扱者健康診断問診票 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 学生 職員 指導教官： 内線： 学部 学生番号：
放射性同位元素等取扱者健康診断に必要な問診票です。あらかじめ記入の上，健診時に「放射性同位元素等取扱者健康診断記録簿」とともに持参してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 学生 職員 指導教官：　　　　　内線： 学部 下記の質問に，お答えください。 ●継続使用者のみお答えください。 1. 過去６ヶ月間の従事状況について 　（全く使用していない・使用した） 　　(1)作業期間 　　(2)放射性同位元素または放射線の種類 　　　　　右から選んで番号に○をしてください。 　　　　　「21」を選んだときのみ核種も記載して下さい。　 　　(3)作業場所 　　(4)被曝状況（実効線量） 　　　　5mSV以上の場合は（　　　mSv）に数値を記載してください。 　　(5)作業は20hr/週以上である。　　　（　はい　・　いいえ　） 2. 現在までに放射線の取り扱い時に不慮の事故で大量の放射線に被曝（年間20mSV以上) 　　した 経験がありますか？ 　　→ ない・ある（場所：　　 　　核種または装置の種類：　 　　 期間：　 　 線量： 　　　　　　　　 　) 3. 眼科的に気になる（放射線障害を疑わせるような）症状がありますか？ 　　→ ない・ある（白内障を指摘されたことがある・目のかすみ・まぶしさ・ 他：　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　） 4. 皮膚科的に気になる（放射線障害を疑わせるような）症状がありますか？ 　　→ ない・ある（皮膚の荒れ・皮膚が硬くなる・皮膚が萎縮，変色してきた・ 他：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　 　　　　 ） 5. 放射線に関係なく、アトピー性皮膚炎、その他アレルギー疾患(喘息、花粉症など）がありますか？ 　　→ ない ・ ある　（ある場合疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 6. 健康診断の省略規定が適用される場合でも，血液検査，皮膚検査を希望しますか？ 　　→ 希望しない・希望する ●新規使用者のみお答えください。 1. 眼科的に気になる症状がありますか？ 　　　　　　　　他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　） 2. 皮膚科的に気になる症状がありますか？ 他： ) 3. 放射線に関係なく、アトピー性皮膚炎、その他アレルギー疾患(喘息、花粉症など）がありますか？ 　　→ ない ・ ある　（ある場合疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 調査年月日：平成　　年　　月　　日 放射性同位元素等取扱者健康診断問診票 10　医療用Ｘ線装置 11　工業用等のＸ線装置で撮影用のもの 12　工業用等のＸ線装置で透視用のもの 13　工業用等のＸ線装置で分析用のもの 14　工業用等のＸ線装置でその他のもの 15　荷電粒子を加速する装置 16　製造工程中のＸ線管 17　製造工程中のケノトロン 18　医療用のγ線照射装置 19　工業用等のγ線照射装置 20　γ線照射装置以外の放射性物質を装備 　　している機器 21　放射性物質 　　（　　　　　　　　　　　　　　　） 22　原子炉 23　坑内におけるラドンガス この用紙と「放射性同位元素等取扱者健康診断記録簿」を持って所定の健診日においで下さい。 「次回採血」の指示のある方は必ず受診のこと。ただし，過去６ヶ月間に全く使用されていない方で健診を希望されない方は，問診票と記録簿を所属の事務担当者宛に提出して下さい。 生年月日　： 　年 　月　 日 性別　 　：　　　　男　・　女 IR 取り扱い ：　　 新規 ・ 継続 学生番号：