医療事故防止におけるダブルチェック 2004/11/１７ 安心研 東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室

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1 医療事故防止におけるダブルチェック 2004/11/１７ 安心研 東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室
2004/11/１７　安心研 東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室 山内桂子

2 話題提供の背景 ・事故（エラー）防止対策として、「ダブルチェック」が導入されることが非常に多い。
・一方で、事故（インシデント）報告などで、「ダブルチェックするルールを守らなかった」「ダブルチェックしたのに間違いを見逃した」と報告されることが多い。 「人はエラーを起こす｣⇒対策としての環境の改善は費用がかかる（困難）⇒ダブルチェックはルールを決めるだけ（？）

3 疑問 「ダブルチェック」といっても個人や部署によりやり方がさまざま（効果を論じられない）
本当に事故防止効果があるのか？やり方により効果が異なるか？ 現場では、実行しているのか？ 他にもう少し有益な方法はないのか？ 効果的に実行するにはどうしたらよいのか？

4 意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」
ダブルチェックとエラー検出 例）注射の施行 意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」 （何をするのか決める） 計画 ・・ 「適切な与薬量，適切な与薬経路で」 （どんな手続きでするのか決める） 実行 ・・ 「注射する」（実際に行う） 結果 ・・ 「患者の様子」（行動の結果）

5 ①単独モデル 医療者 行動モニター 意図 計画 実行 結果

6 ②医療者ダブルチェックモデル 医療者Ｂ 行動モニター 医療者Ａ 行動モニター 意図 計画 実行 結果

7 ③患者・医療者 協同モニターモデル 医療者 行動モニター 意図 計画 実行 結果 失敗探しではない 患者 行動モニター

8 「ルール（マニュアル）違反」を防ぐには “守りましょう”では守られない 2つのポイント 1. ルールそのものや、周知が適切か
1.　ルールそのものや、周知が適切か 2.　集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか

9 1. ルールそのものや、周知が適切か １） 「ルール」が合理的で、納得できる × 「ルール」を守れば本当に安全？
1.　ルールそのものや、周知が適切か １）　「ルール」が合理的で、納得できる 　　　 × 「ルール」を守れば本当に安全？ 　　　 ×現場で「ルール」を使う人の意見が反映されない ２）　守ることのできる条件がある 　　 ×守っていたら仕事が終わらない！ 　　　× 守るために必要なモノや設備が足りない！ ３）　定期的に知らせている・使う場所に明示されている 　　　 ×ルール集が棚に保管されているはず？

10 2.集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか
・人は、他者の行動を基準に行動する 　　　　ｅｘ．服装，出勤時間，運転スピード，駐車 ・まとまりのよい集団ほど、規範を守らせる圧力が強い 　　　　「ルールを守らない」規範ができることもある 　　　　　　　「みんなで渡れば怖くない」！

11 守る規範を作るためには・・・ ルールを適切にした上で、なお違反する人があれば 違反を見逃さない 例外なし！ 場合によってはペナルティー
　　　　例外なし！　場合によってはペナルティー 個人のルール違反は、集団の規範の反映！ 違反を見逃す規範ができていませんか？

12 ダブルチェックとは double-check 再点検 ダブルチェック 2重に確認すること 医療現場で考えられる3パターン
　ダブルチェックとは double-check 再点検 ダブルチェック　2重に確認すること 医療現場で考えられる3パターン 　Ａ. 時間をずらして二人目が点検する 　Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する　

13 3パターンのダブルチェック Ａ .時間をずらして二人目が点検する （時間差型） ・それぞれが(専門性をもって)独立して判断する。
例) 医師―薬剤師のダブルチェック 　　　 　薬剤師の調剤鑑査 A’　時間をずらして同じ人が2回点検する

14 Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する Ｂ’. 二人が役割を換えて2回確認する （役割分担型） 役割の分担の仕方
　　・複数の確認対象に対して役割を分担 　　　　「指示書」担当vs.「薬剤」担当 　　・ 「読む役」と「見る役」

15 C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する （同時型）
・二人で同じものを指差呼唱をしたり、復唱したりして確認。　

16 ダブルチェックの意味･効果 機会を重ねて、エラー確率を減らす Ａ，A’, Ｂ’ 異なる視点で、エラーを発見 Ａ，(Ｂ），（Ｂ’)
　ダブルチェックの意味･効果 機会を重ねて、エラー確率を減らす　Ａ，A’, Ｂ’ 異なる視点で、エラーを発見　　Ａ，(Ｂ），（Ｂ’) 役割分担で認知の負荷を下げる(読み違えを防ぐ)Ｂ，Ｂ’ 　音声にすること(声だし)による意識化　　Ｂ，Ｂ’,Ｃ 他者とのやりとりにより覚醒水準が上昇　　　Ｂ，Ｂ’,Ｃ

17 ダブルチェックの課題 ・「責任の分散」が生じないか ・両者が独立した判断ができるか ・形式的(機械的)な確認にならないか
・「責任の分散」が生じないか　　　　 ・両者が独立した判断ができるか　 ・形式的(機械的)な確認にならないか ・認知（判断）の速さの個人差は考慮しなくてよいか？

18 指差呼称でエラーが1/6に 指差呼称は効果的? 図 指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996）
図　指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996） ※画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエラー発生率