わたしは神経内科が○○○です ○の中はひらがな一文字.

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1 わたしは神経内科が○○○です ○の中はひらがな一文字

2 答え にがて きらい とくい

3 何故に私は嫌われる Jean-Martin Charcot 1825-93

4 だから神経内科は嫌われる？ 神経疾患は治らない 稀な病気ばかり 診察手技が難解 病変の局在 医者が偉ぶる
冒頭で，神経内科が苦手な人とフロアに尋ねる．その理由を答えてもらう．理由の選択肢は出さなくても良いが，出しておいて，そこに数を書き込むのも良い．これはアイスぶれーキングの意味と，実際に，フロアの人々の問題意識を知るためでもある

5 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます 冒頭で，神経内科が苦手な人とフロアに尋ねる．その理由を答えてもらう．理由の選択肢は出さなくても良いが，出しておいて，そこに数を書き込むのも良い．これはアイスぶれーキングの意味と，実際に，フロアの人々の問題意識を知るためでもある

6 医者がいなくても治る病気 医者がいても治らない病気
世の中には二種類の病気しかない 医者がいなくても治る病気 医者がいても治らない病気

7 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます 冒頭で，神経内科が苦手な人とフロアに尋ねる．その理由を答えてもらう．理由の選択肢は出さなくても良いが，出しておいて，そこに数を書き込むのも良い．これはアイスぶれーキングの意味と，実際に，フロアの人々の問題意識を知るためでもある

8 意外に多い神経変性疾患 神経変性疾患 同頻度の膠原病 5万人 パーキンソン病 SLE 1.8万人 脊髄小脳変性症 サルコイドーシス
5000人 筋萎縮性側索硬化症 大動脈炎 神経変性疾患はまれではなく，プライマリケア場面でも注意しておかなくてはならない．初診で当たることもあれば，在宅でケアしなくてはならないこともある．その診断を知っていて決して損はないことを強調．ALSを病歴だけで診断できれば，白衣のポケットにハンマーを偉そうな顔をしている神経内科医どもに一目置かせることもできるなんて，なかなかわくわくすることだと思いませんか？

9 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい
病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます 冒頭で，神経内科が苦手な人とフロアに尋ねる．その理由を答えてもらう．理由の選択肢は出さなくても良いが，出しておいて，そこに数を書き込むのも良い．これはアイスぶれーキングの意味と，実際に，フロアの人々の問題意識を知るためでもある

10 （専門医でも） 病歴８割以上 診察２割未満 専門医でも診断の中で病歴の占める割合は８割以上で，診察は２割以下だと言います．だったら，専門医以外はその８割だけでいいですよね．神経学的診察なんか全然できなくたっていいじゃないですか．だからまずはじめのお話は，神経内科で，病歴の占める位置，意味付けについて，具体例を挙げながらお話していきます.

11 病歴の利点 病歴８割：診断の絞込み 診察所見よりも個人差がない 言葉，文章で教えられる 診察を組み立てる
診察は確認，鑑別診断の手段に過ぎない 病歴聴取の過程で診察手順が出来上がっている このように病歴にはいくつもの利点があります.一方，神経学的診察には次のようなさまざまな問題があります.

12 たった２割のために？ 今，神経症候の診察は，じゅうたん爆撃のようにやたらめったらしまくるのではなく，検査を選ぶように診察項目を選んでやらなくてはいけないと申し上げました．その理由の一つをここに示します．これは平山恵造という，偉い偉い神経内科の先生が書いた有名な本です．全部で１３００ページほどあります．ここに書いてある神経学的診察を全部やっていったら１週間あっても１０日あっても足りません．医者も患者さんも１週間合宿しないと全部の所見をとりきれないぐらいです．現実には不可能です．現実には限られた外来時間の中で診察項目を絞っているわけです．しかし，それが一体どういう基準によるものか．誰も教えてくれません．なぜでしょうか？秘密にしなければならない理由があるのでしょうか？

13 Farewell to the arms 現場の一瞬が勝負であり，画像診断の様にいつでも所見が再現できるという代物ではないし，書物を読んで補えるものでもない．その上，こんな道具の数々を使いこなさなくちゃならない.これじゃまるで007だ．本当にこんな物々しい道具が必要なのだろうか？今日は，神経疾患の診断には，こんなものは一切要りませんというおいしいお話をします．

14 病歴で診断する神経疾患 筋萎縮性側索硬化症 パーキンソン病 脊髄小脳変性症 脳卒中

15 ハンマー・音叉が要らない理由 ー八割だったら御の字だー
病歴だけで診断はつく．つけなければいけない 病歴の方が身体所見より感度が高い 診察はあくまで客観所見の裏付けのため 病歴で見出せないものは診察でもなし 病歴の裏づけなしに診察はしない（＝必要性の検討なしに検査はしない）

16 神経学的所見よりも病歴 筋道だった話し方の人に長谷川式はしない 頭痛を訴えない患者では項部硬直は診ない
複視のない症例では上下左右の眼球運動だけ 脱力を訴えない部位では筋力テストは省略 しびれを訴えない部位では感覚検査は手抜き ふらつきを訴えない人にロンベルグ試験は無駄 上は病歴の方が診察よりも感度が高い問題の代表例です．

17 筋力低下？ 得意だったテニスが下手になった 20回できた懸垂が5回しかできなくなった 畳の上の新聞を読むとき，首が疲れる
ビール1ダースのケースが持ちにくくなった これはすべてALSの患者さんの初診時の訴えです．すべて自験例ですが，神経学的所見はすべて何もありませんでした．しかしどれも半年前後で典型的なALSの所見を呈して再来になりました．

18 病歴の中で診察してしまう 例：項部硬直 ＝顎を胸につける，自分の臍を見る
時間の節約 手技によるばらつきを避ける 感度・特異度は不変あるいは上昇？

19 複雑な症候学より簡単な病歴と“見た目” ー手の震えを例にー
これまでの症候学： 静止時・姿勢・企図振戦？？？ それよりも 年齢・家族歴 両手が震えるか？ 顔つき・顔の震え(うなづき or いやいや） どういう時に震えるか？：杯を受ける このように，神経内科疾患の診断をよりやさしい立場から，複雑な症候学よりも誰でもできる病歴から学んでいきたいと思います．しかし病歴聴取は系統だった教育の対照にはなりにくいと一般には考えられてきました．しかしそれが職人芸のように，教育できないものとすべきではありません．

20 “職人芸”としての問診の問題点 病歴に科学を！！ 一代限りでおしまいの危険性 共有・継続・発展性の欠如 誰もが納得できる必要
独善・批判されない 品質が保証されない 病歴聴取や診察の技術はartと称して職人芸と割り切ってはならない．職人芸と割り切ってしまうと，教育の材料にしようとする努力を半ばdiscourageしてしまう．ある特殊な才能を持った人だけが使える技術に成り下がってしまう． 病歴に科学を！！

21 それぞれの前後に確率がある それぞれに感度・特異度がある
主訴 病歴前確率 病歴 病歴後＝診察前確率 診察 診察後＝検査前確率 検査 検査後＝検査後確率 では，病歴を系統的に教える価値があるのか，また教えられるのかという疑問を持つ方もいらっしゃると思います．私も実は自信がありません．でも，そうしなければならないことは示せます． みなさん，検査前確率と検査後確率という言葉を聞いたことがあると思います．疾患を絞り込んで標的疾患の確率を高めていくのは検査だけではない．病歴も，診察も，同様の，いや検査以上の高率で疾患を絞り込んでいきます．検査にEBMがあるのなら，病歴や診察にEBMがあってもいいじゃないか． みなさん，普段は主訴や病歴の感度や特異度など別段意識しないで診療していらっしゃるでしょうが，実は，感度，特異度を実際に使っているのです．

22 スクリーニングと確定 スクリーニング検査と確定検査 スクリーニング病歴と確定病歴？ スクリーニング診察と確定診察？
こうすると，病歴でも診察でも，検査と同じように，スクリーニングと確定のための病歴や診察があることが容易に想像される．

23 病歴・身体所見にも診断戦略を 検査にアルゴリズムがあるなら，病歴聴取や診察にもアルゴリズムがある．ただ，病歴聴取や身体所見の診察では，感度や特異度が明らかではないから，こういうきれいなアルゴリズムがいつも描けるとは限らないないだけだ．しかし，我々は，簡単なアルゴリズムを無意識に日常使っている．

24 感度・特異度による使い分け ー身体所見ー 感度はいいが特異度の低い身体所見 発熱 特異度はいいが感度の低い身体所見 ブルジンスキー徴候

25 SnNoutとSpPin SnNout：感度Sensitivityが高い検査が陰性Negativeの時は，安心して除外Rule outできる
SpPin：特異度Specificityが高い検査が陽性Positiveのときは安心して確診Rule inできる ではSnNoutとSpPinというのは具体的にどういうことなのか，わかりやすく実例を示します．

26 感度・特異度による使い分け ー病歴ー 特異度低，感度高の病歴→SnNout 例：（くも膜下出血の)頭痛 感度低，特異度高の病歴→SpPin
例：側頭動脈炎のjaw claudication 病歴も“検査”の一種ですから，常にこのSnNoutとSpPinを意識して病歴聴取を進めるわけです．

27 病歴聴取と診察の録画中継 医師と患者の対局と その大盤解説

28 たかが囲碁でも一生懸命解説，勉強するのに，命のやりとりの問診診察で，大盤解説がないのはなぜ？