どうなる、平成２０年からの健診 特定健診・特定保健指導について 第７回ダイナミクス全国大会in横浜

Presentation on theme: "どうなる、平成２０年からの健診 特定健診・特定保健指導について 第７回ダイナミクス全国大会in横浜"— Presentation transcript:

1 どうなる、平成２０年からの健診 特定健診・特定保健指導について 第７回ダイナミクス全国大会in横浜
２００７．７．２２ 川崎市幸区鹿島田１１１０－１ （医）はとりクリニック　羽鳥裕

2

3 なぜ、いま、メタボリックシンドロームが標的なのか？
老健法がなくなって、特定健診・特定保健指導なのか？ なぜ、国の事業でなく、保険者に責任をもたせるのか？ 日常診療のなかで特定健診はできるか？ では、特定保健指導はできるか？　 　　　　　　　　　　　　　保健センター、昼休み、　夜間、　土日　ほかには？ 前期高齢者、後期高齢者に保健指導をどうおこなうか？ 後期高齢者医療支援の加算減算とは？ 無保険者は検診を受けられるのか？ 介護保険との関係は？ 保険者、国保、連合会などとの折衝は？ 今までの健診・検診項目をどう残していくか？ 一般衛生　会社検診　がん検診　などとの関係は？　 開業医は　健診・保健指導をひきうけた方がいいのか？ データの電子的収集報告　統一フォーマットは？　厚生労働省版、日医版は？ オンラインレセプトと特定健診との関連は？　 レセプト突合　医療保険への影響は？　治療中断者は保険を享受できるのか？ 従来の基本健診は平成１９年度をもって廃止され、２０年度からは国家的事業としての「特定健診・特定保健指導が導入される。平成１８年6月に成立した一連の「医療改革関連法１２本」の狙いは、２兆円の医療費削減が目的。

4 資料出典 特定健康診査、特定保健指導 標準的な健診・保健指導プログラム（確定版） 日本医師会４．２８ ストリーミング
厚労省　生活習慣病予防（健康づくり）特集 日本医師会４．２８　ストリーミング　　　 「特定健診・保健指導」実施に当たっての問題点 日医ＦＡＸニュースから　　 従来の住民健診との整合性 　 疾病予防，早期発見のための健診のターゲットは生活習慣病に限定したものではない。その為，従来実施されていた健診項目に関しては，特定健診に上乗せして市町村の責任で実施されることが望まれる。 健康増進法　　　 がん検診等との調整 昨年六月にがん対策基本法が成立した．その中で，がん検診受診率の向上が謳われており，精度管理の向上や受診勧奨の方策についても課題として挙げられている．しかし，がん検診は従来どおり，市町村の単独事業となっており，特定健診と実施主体が異なる為に，受診者の利便性や受診費用等に関する自治体，保険者，健診実施機関での調整が重要になる．この点も，都道府県医師会，郡市区医師会が中心となって調整することが求められる。がｎ がん対策基本法　　　　 労働安全衛生法との整合性 調整の結果，同じ健診項目ということで，最終決着が図られた．労働安全衛生法による健診は，事業主の責任で実施され，その結果，必要な特定保健指導に関しては保険者の責任で実施される。（参考：両者の関係について） H18.4 　改正労働安全衛生法　　 両者の関係についての通達　　　 後期高齢者医療制度　　　医事新法 広域連合の問題点　　　　東京都保険医協会新聞 地域職域連携協議会　　　 韓国より学ぶべき日本のレセプトオンラインシステム　西山　孝之 平成18年3月　韓国調査報告　　総務省ホームページ 　 保健指導サービス事業化プロジェクト　　　㈱スズケン （財）神奈川県予防医学協会　

5 12本にわたる「医療改革法」 1. 健康保険法（船員保険法等含む） 2. 国民健康保険法
3. 老人保健法（→高齢者の医療の確保に関する法律） 4. 介護保険法 5. 社会保険医療協議会法 6. 医療法 7. 医師法 8. 歯科医師法 9. 保健師助産師看護師法 10.薬剤師法 11.薬事法 12.外国人医師等の臨床修練にかかわる医師法等の特例

6 医療制度構造改革のポイント 将来の医療費の伸びを抑えることが重要 今回の改革のポイントは以下の３つ
健診・保健指導にメタボリック・シンドロームの概念　　を導入 糖尿病等の生活習慣病有病者・予備群２５％の　　　削減目標を設定 医療保険者に健診・保健指導を義務化 6 6

7 メタボリック・シンドロームの概念を導入 メカニズムを理解すれば、保健指導で予防が可能 保健指導の対象者が明確になる
内臓脂肪の改善で予防できる対象を絞り込むことができる リスクの数に応じて保健指導に優先順位をつけることができる 腹囲という分かりやすい基準により、生活習慣の改善による成果を自分で確認・評価できる 7 7

8

9

10 保健指導の実施にあたって連携

11 特定健診・特定保健指導のねらい よく出てくるスローガン ①．生活習慣病対策が1丁目1番地 ②．1に運動2に食事しっかり禁煙最後にクスリ
ポイント ①．健診・保健指導にメタボリックシンドロームの概念を導入 ②．糖尿病等の生活習慣病有病者・予備群25％の削減目標を設定 ③．医療保険者に健診・保健指導を義務化

12 ２５％削減の目標を達成するために 標準的な健診・保健指導プログラムの作成 ポピュレーションアプローチの充実 国民に分かりやすい学習教材の開発
健診の標準化 保健指導の標準化 データ分析・評価の標準化 ポピュレーションアプローチの充実 健康づくりのための運動指針（エクササイズガイド２００６） 食事バランスガイド 禁煙支援マニュアル 国民に分かりやすい学習教材の開発 12 12

13 標準的な健診・保健指導プログラム 健診の標準化 保健指導の標準化 データ分析・評価の標準化
健診項目、判定基準の標準化により保健指導の対象者を客観的に絞り込むことができる 健診データの電子的提出様式を標準化 保健指導の標準化 階層化基準の標準化により保健指導の対象者に優先順位を　　つけることができる アウトソーシング基準により質の高い実施体制を確保 保健指導データの電子的提出様式を標準化 データ分析・評価の標準化 保健指導の成果を客観的に評価できる 　（健診データの改善、リスクの減少、該当者・予備群の減少等） 保健師・管理栄養士等の仕事を客観的に評価することができる 13 13

14 医療保険者に健診・保健指導を義務化 ４０歳～７４歳の被保険者・被扶養者が対象
４０歳未満、７５歳以上は努力義務（７５歳以上は後期高齢者医療制度で対応） 対象者を明確に把握できる 健診未受診者を把握し、発症予防ができる 健診・保健指導のデータ管理 レセプトと突合することにより医療費との関係を分析できる 治療中断者、治療未受診者を把握し、重症化防止ができる 特定健康診査等実施計画の策定 健診実施率、保健指導実施率、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メタボリック・シンドローム該当者・予備群の減少率を明記 後期高齢者医療制度への支援金の加算・減算に反映 14 14

15 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための
健診・保健指導の基本的な考え方について 15 15

16 保険者による健診・保健指導の実施（平成２０年度施行）
医療保険者に特定健診の実施を義務付け 対象者：４０～７４歳の医療保険加入者　約５，６００万人 一定の基準に該当する者 対象者：約３４％ ・メタボリックシンドロームの該当者・予備群　１，９６０万人　等 医療保険者に特定保健指導の実施を義務付け 生活習慣病のリスク要因の減少 生活習慣病に起因する医療費の伸びの減少 医療保険者による後期高齢者医療支援金の加算・減算 平成２５年度より、後期高齢者医療支援金について、以下の項目の目標達成状況をもとに加算・減算 ○項目 　　・特定健診の受診率（又は結果把握率） 　　・特定保健指導の実施率（又は結果把握率） 　　・目標設定時と比べた内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率 16 16

17 「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」
特定健診・特定保健指導内容や実施方策等に関する検討体制 「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」 ・　標準的な健診・保健指導プログラムの策定 　　（健診・保健指導の委託基準、人材育成体制の整備、 　　最新の知見を反映した健診・保健指導内容の見直しのための体制整備、 　　健診・保健指導の実施・評価のためのデータ分析を含む）　等 連携 連携 「保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会」 「労働安全衛生法における定期健康診断等に関する検討会」 連携 ○　平成１９年３月とりまとめ。その後、労政審分科会で審議 ・　被用者保険の被扶養者に対する健診・保健指導 　の実施体制 ・　データ送受信・決済システムの確立 ・　特定健診・特定保健指導の評価方法等 ・　労働安全衛生法における定期健康診断　 　　の健診 　項目の検討 ・　労働安全衛生法における保健指導の　　　　 　　検討　等 17 17

18 受診券

19 特 定 健 康 診 査 の 項 目 必 須 項 目 詳細な健診の項目 ○ 質問票（服薬歴、喫煙歴 等）
　○ 質問票（服薬歴、喫煙歴　等） 　○ 身体計測（身長、体重、BMI、腹囲） 　○ 理学的検査（身体診察） 　○ 血圧測定 　○ 血液検査 　　　・ 脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール） 　　　・ 血糖検査（空腹時血糖又はHbA1ｃ） 　　　・ 肝機能検査（GOT、GPT、γーGTP） 　○ 検尿（尿糖、尿蛋白） 詳細な健診の項目 　○ 心電図検査 　○ 眼底検査 　○ 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値） 　　　　　　　　　　　　　 注）一定の基準の下、医師が必要と認めた場合に実施 19 19

20 特定健診の項目 暫定版 確定版 基本項目（全員に実施する） 必須項目（全員に実施する） 詳細な健診の項目（医師が判断）
質問項目 服薬歴・既往歴・喫煙・ 体重・運動・栄養・休養 身体計測 身長・体重・BMI・腹囲 理学的検査 身体診察 血圧 血圧測定 血液検査 TG,HDL,LDL,GOT,GPT, γGTP,BS,HbA1c,Cr,UA 詳細な健診の項目（医師が判断） 心電図検査 眼底検査 貧血検査：RBC,Hb,Ht 尿検査：尿糖,尿蛋白,尿鮮血 確定版 必須項目（全員に実施する） 質問項目 服薬歴・既往歴・喫煙・ 体重・運動・栄養・休養 身体計測 身長・体重・BMI・腹囲 理学的検査 身体診察 血圧 血圧測定 血液検査 TG,HDL,LDL,GOT,GPT, γGTP,FBSまたはHbA1c 検尿 尿糖・尿蛋白 詳細な健診の項目（医師が判断*） 心電図検査 眼底検査 貧血検査：RBC,Hb,Ht ＊一定の基準を満たした上で

21 保健指導判定値と受診勧奨値 項目名 保健指導 受診勧奨 根拠 収縮期血圧 130 140 日本高血圧学会 拡張期血圧 85 90 中性脂肪
150 300 日本動脈硬化学会 ＨＤＬ－コレステロール 39 34 ＬＤＬ－コレステロール 120 空腹時血糖 100 126 日本糖尿病学会 HbA1c 5.2 6.1 AST(GOT) 31 61 日本消化器病学会 ALT(GPT) γGTP 51 101 Hb　男 13.0 12.0 ＷＨＯ、人間ドッグ学会 Ｈｂ　女 11.0

22 正しい腹囲の測り方 メタボリックシンドローム実践マニュアル　監修　松澤佑次　フジメディカル出版　

23

24

25

26 特定保健指導対象者の推計 ○男 性 ○女 性 ○男女合計 動機づけ支援 積極的支援 合 計 ４０～６４歳 １１．８％ ２４．６％ ３６．４％
○男　性 動機づけ支援 積極的支援 合　計 ４０～６４歳 １１．８％ ２４．６％ ３６．４％ ６５～７４歳 ２７．６％ － ４０～７４歳 １５．５％ １８．８％ ３４．３％ ○女　性 １０．２％ ６．０％ １６．２％ １５．２％ １１．５％ ４．５％ １６．０％ ○男女合計 １１．０％ ２６．２％ ２１．０％ １３．４％ ２４．９％ ※平成１６年度国民健康・栄養調査及びメタボリックシンドローム対策総合戦略事業から推計 ※特定保健指導対象者の割合は、対象集団によって異なるため、各医療保険者等は、対象集団の 　健診データを用いて、推計を行う必要がある

27 「詳細な健診」項目の選定について 検査項目 実施条件：前年の健診結果等で判断 心電図検査 判定基準①②③④をすべて満たす場合 眼底検査
貧血検査 貧血の既往歴を有するか視診等で疑われる者 前年の検査項目 前年の結果 ①血糖 空腹時血糖≧100mg/dl　　　　　又は　　ＨｂＡ１ｃ≧5.2% ②脂質 中性脂肪≧150mg/dl　　　又は　HDL-chol<40mg/dl ③血圧 収縮期≧130ｍｍＨｇ　又は　拡張期≧85ｍｍＨｇ ④肥満 腹囲　Ｍ≧85ｃｍ、　Ｆ≧90ｃｍ　又は　ＢＭＩ≧25 1)．上記基準に該当し、医師が個別に「必要」と判断した場合に詳細な健診を実施する 2）．医師は「必要」と判断した理由を医療保険者・受診者に示す 3）．治療中の者は詳細な検査を行なう必要はない

28 保健指導対象者の選定と階層化（その１） ・腹囲 M≧85cm、F≧90cm →（１）
ステップ１　 ○　内臓脂肪蓄積に着目してリスクを判定 　・腹囲　M≧85cm、F≧90cm 　　 →（１） 　・腹囲　M＜85cm、F＜90cm　かつ　BMI≧25 　　　 →（２）　　 ステップ２　 ①血糖　a 空腹時血糖100mg/dl以上 又は ｂ HbA1ｃの場合　5.2％ 以上 又は ｃ 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ②脂質　a 中性脂肪150mg/dl以上 又は b HDLコレステロール40mg/dl未満 又は c 薬剤治療を受けている場合 (質問票より） ③血圧　a 収縮期血圧130mmHg以上 又は b 拡張期血圧85mmHg以上 又は c 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ④質問票 喫煙歴あり　（①から③のリスクが１つ以上の場合にのみカウント） ステップ３　 ○　ステップ１、２から保健指導対象者をグループ分け （１）の場合　　　　　　①～④のリスクのうち 　　　　　　　　　　　　　　　　追加リスクが　 ２以上の対象者は　　　 積極的支援レベル 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １の対象者は　　　　　 　動機づけ支援レベル 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ０の対象者は　　　　　　 情報提供レベル　　　　　　　　　とする。 （２）の場合　　　　　 ①～④のリスクのうち 　　　　　　　　　　　　　　　　　追加リスクが　 ３以上の対象者は　　　積極的支援レベル 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １又は２の対象者は　 　動機づけ支援レベル 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ０の対象者は　　　　　 　情報提供レベル　　　　　　　　　とする。 28 28

29 ○服薬中の者については、特定保健指導の対象としない。
保健指導対象者の選定と階層化（その２） ステップ４　 ○服薬中の者については、特定保健指導の対象としない。 　（理　由） 　　○継続的に医療機関を受診しており、栄養、運動等を含めた必要な保健指導については、医療機関に 　　　 おいて継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため。 　（参　考） 　　○特定保健指導とは別に、医療保険者が、生活習慣病の有病者・予備群を減少させるために、必要と 　　　 判断した場合には、主治医の依頼又は、了解の下に、保健指導を行うことができる。 　　○市町村の一般衛生部門においては、主治医の依頼又は、了解の下に、医療保険者と連携し、健診 　　　 データ・レセプトデータ等に基づき、必要に応じて、服薬中の住民に対する保健指導を行う。 ○前期高齢者（６５歳以上７５歳未満）については、積極的支 　援の対象となった場合でも動機づけ支援とする。 　　①予防効果が多く期待できる６５歳までに、特定保健指導が既に行われてきていると考えられること、 　　②日常生活動作能力、運動機能等を踏まえ、ＱＯＬの低下に配慮した生活習慣の改善が重要である こと等 29 29

30 保健指導の基本的な考え方 ○保健指導の目的
・健診結果を理解して体の変化に気づき、自らの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標を設定するとともに、自らが実践できるよう支援し、自分の健康に関するセルフケア（自己管理）ができるようになることを目的とする。 ○生活習慣改善につなげる保健指導の特徴 ・健診によって生活習慣病発症のリスクを発見し、自覚症状はないが発症のリスクがあることや、生活習慣の改善によってリスクを少なくすることが可能であることをわかりやすく説明することが特に重要 。 ・保健指導の際の個別面接や小集団のグループワーク等において、保健指導実施者やグループメンバー等と対話をすることにより、客観的に自己の生活習慣を振り返ることで改善すべき生活習慣を認識でき、その気づきが行動変容のきっかけとなる。 ・現在の状況を客観的に把握できる機会を提供するとともに、実行していることに対しては励ましや賞賛するなど自己効力感を高めるフォローアップが重要。 30 30

31 特定保健指導の利用券

32 ○ポピュレーションアプローチや社会資源の活用
、 ○必要とされる保健指導技術 ・保健指導の技術として、カウンセリング技術、アセスメント技術、コーチング技術、ティーチング技術、自己効力感を高める技術、グループワークを支援する技術などがあり、これらは行動変容等に関する様々な理論から導き出されたもの。 ・保健指導ではこれらの技術を統合させて、実践に生かすことが求められる。 ○ポピュレーションアプローチや社会資源の活用 ・生活習慣は生活環境、風習、職業などの社会的要因に規定されることが大きいことから、生活の場が健康的な生活への行動変容を支え、または維持できる環境であることが必要。 ・保健指導においても、ヘルシーメニューを提供する飲食店、ウォーキングロード、運動施設、分煙している施設、健康に関する仲間づくりや情報提供などのポピュレーションアプローチの環境づくりとともに、健康づくりに資する社会資源を積極的に活用することが重要。 32 32

33 標準的な保健指導プログラムについて １．生活習慣病の予備群に対する保健指導 ２．対象者ごとの保健指導プログラムについて
　　・対象者が、自らの生活習慣における課題に気づき、行動変容の方向性を自らが導き出せるように支援する 　　・行動変容に関する情報を提示し、自己決定できるように支援する。そのことによって、対象者が健康的な　　　　　　　 　　　生活を維持できるよう支援する ２．対象者ごとの保健指導プログラムについて 　　 ・保健指導の必要性ごとに「情報提供」「動機づけ支援」「積極的支援」に区分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・各保健指導プログラムの目標を明確化。 情報提供 　健診結果の提供にあわせて、基本的な情報を提供することをいう。 動機づけ 支援 　医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、生活習慣の改善のための取り組みに係る動機づけ支援を行うとともに、計画の策定を指導した者が、計画の実績評価を行う保健指導をいう。 積極的支援 医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、生活習慣の改善のための、対象者による主体的な取組に　資する適切な働きかけを相当な期間継続して行うとともに、計画の策定を指導した者が、計画の進捗状況評価と計画の実績評価（計画策定の日から６ヶ月以上経過後に行う評価をいう。）を行う。 33 33

34 動機づけ支援の内容 〈面接による支援〉次のいずれか ●１人２０分以上の個別支援 ●1グループ８０分以上のグループ支援
支援形態 〈面接による支援〉次のいずれか ●１人２０分以上の個別支援　　●1グループ８０分以上のグループ支援　　 〈６か月後の評価〉次のいずれか ●電話　　● 支援内容 〈個別支援〉 ●生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識と対象者本人の生活が及ぼす影響、生活習慣の振り返り等から生活習慣改善の必要性を説明する。 ●生活習慣を改善するメリットと現在の生活を続けるデメリットについて説明する。 ●栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 ●対象者の行動目標や評価時期の設定を支援する。必要な社会資源を紹介し、　　　　　有効に活用できるように支援する。 ●体重・腹囲の計測方法について説明する。 ●生活習慣の振り返り、行動目標や評価時期について対象者と話し合う。 ●対象者とともに行動目標・行動計画を作成する。 〈６か月後の評価〉 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 34 34

35 積極的支援の内容 ○初回時の面接による支援 動機づけ支援における面接による支援と同様。 ○３ヶ月以上の継続的な支援 ○６ヶ月後の評価
　　動機づけ支援における面接による支援と同様。 ○３ヶ月以上の継続的な支援 支援形態 ●個別支援　　●グループ支援　　●電話　　● ※継続的な支援に要する時間は、ポイント数の合計が１８０ポイント以上とする。 支援内容 支援Ａ（積極的関与タイプ） 　● 生活習慣の振り返りを行い、行動計画の実施状況の確認や必要に応じた支援をする。 　● 栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 〈中間評価〉 　● 取り組んでいる実践と結果についての評価と再アセスメント、必要時、行動目標・計画の設定を行う。 支援Ｂ（励ましタイプ） 　● 行動計画の実施状況の確認と確立された行動を維持するために賞賛や励ましを行う。 支援 ポイント 合計１８０ポイント以上とする 内訳；支援A（積極的関与タイプ）：個別支援A、グループ支援、電話A、 Aで　　　　　　１６０ポイント以上 支援B（励ましタイプ）：個別支援B、電話B、 Bで２０ポイント以上 ○６ヶ月後の評価 支援形態 ●個別支援　　●グループ支援　　●電話　　● 支援内容 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 35 35

36 積極的支援における支援形態のポイント数 ○支援形態ごとのポイント数 ※１回の支援におけるポイント数には、一定の上限を設ける。 支援形態
基本的な ポイント数 最低限の 介入量 個別支援Ａ ５分 ２０ポイント １０分 個別支援Ｂ １０ポイント 　５分 グループ支援 ４０分 電話Ａ ● 、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成した行動計画の実施状況について記載したものの提出を受け、それらの記載に基づいた支援 １５ポイント 電話Ｂ ●行動計画の実施状況の確認と励ましや出来ていることには賞賛をする支援 A ● 、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成した行動計画の施状況について記載したものの提出を受け、それらの記載に基づいた支援 １往復 ４０ポイント B ●行動計画の実施状況の確認と励ましや賞賛をする支援 ５ポイント ※１回の支援におけるポイント数には、一定の上限を設ける。 36 36

37 望ましい積極的支援の例 ○面接による支援　　 個別支援（３０分以上） グループ支援（９０分以上） または ・生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、行動計画や行動目標の設定等動機づけ支援の内容を含む支援とする。 ・食生活については、食生活の中で、エネルギーの過剰摂取につながっている要因を把握し、その是正のために料理や食品の適切な選択等が自らできるスキルを身につけ、確実に行動変容できるような支援とする。 ・運動については、生活活動、運動の実施状況の確認や歩行前後の把握などを実施し、確実に行動変容できるような支援とする。 ○２週間後　　 電話、または による支援 ○１ヶ月後　　 ○２ヶ月後　　 ○３ヶ月後（中間評価による体重・腹囲等の測定から必要時６ヶ月後の評価までの行動目標・行動計画の修正を含む） 個別支援（２０分以上） グループ支援（８０分以上） または ○４ヶ月後　　 電話、または による支援 ○５ヶ月後　　 ○６ヶ月後の評価 個別支援（２０分以上） グループ支援（８０分以上） または ・次回の健診までに確立された行動を維持できるような支援を行う。 37 37

38 特定保健指導の実施者の範囲について １　特定保健指導実施者のうち保健指導事業の統括者の範囲 　○　医師、保健師、管理栄養士  　注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 ２　特定保健指導実施者のうち初回面接、対象者の行動目標・ 　　　支援計画の作成、保健指導の評価に関する業務を行う者の 　　　範囲 　○医師、保健師、管理栄養士 　○一定の保健指導の実務経験のある看護師（ただし、施行後 　　　　５年間に限る）  　注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 38 38

39 標準的な健診・保健指導プログラム 第３章　保健指導の実施 （１）基本的事項 　３）保健指導の実施者 　〈前略〉 　なお、医師に関しては、日本医師会認定健康スポーツ医　を活用することが望ましい。 （4）委託基準 　1）基本的考え方 　○　保健指導として運動を提供する施設については、 　　　日本医師会認定健康スポーツ医を配置、あるいは　　　勤務する医療機関と連携するなど、安全の確保に　　　　 　　　努めることが必要である。 39 39

40 健康スポーツ医の役割 メディカルチェック 運動処方・・安全で効果のある運動療法の指導 保健指導チームの形成 運動プログラム作成における助言
保健師・健康運動指導士等の教育 運動時の安全管理についての助言 保健指導効果の評価と事業改善 40 40

41 運動強度・身体状況とメディカルチェックのイメージ （あいち健康の森健康科学センター 津下 私案）
運動強度・身体状況とメディカルチェックのイメージ 　　　　　　　　（あいち健康の森健康科学センター　津下　私案） MC 推奨 要MC MC＋段階的評価 ８メッツ以上 マスターズ大会参加 ５～6メッツの 運動 ３～4メッツの 運動 ３メッツ未満 日常生活レベル 健常 予備群 良好　　 不良 合併症 メタボリックシンドローム 生活習慣病 41 41

42 42 42

43 標準的な健診・保健指導プログラム 修正案における位置付け
（4）委託基準 　1）基本的考え方 　○　保健指導対象者が勤務する事業者に保健指導業務 　　を委託する場合は、その事業者の産業医が中心的な役 　　割を担い保健指導を実施することが考えられる。 　○　また、産業医の選任義務のない小規模事業場の労働 　　者に対しては、日頃から、地域産業保健センターに登録 　　された産業医等が中心的に産業保健サービスを提供し 　　ていることから、こうした産業医が勤務する医療機関等 　　が、小規模事業場の労働者等に対して、特定保健指導 　　を実施できるようにすることが望まれる。 43 43

44 医師会の健診・保健指導の 受託パターンとその準備
　医師会の健診・保健指導の　　受託パターンとその準備 44 44

45 特定健診の費用の考え方 診療報酬をもとに試算 特定健康診査の費用の考え方 45 45 基本健康診査に盛り込まれている事項
内容 点数（円） 7項目 103点 6項目 92点 生化学Ⅰ（9項目） - 55点 HbA1c 蛋白、糖 28点 尿一般 23点 血球形態・機能 154点 198点 155点 生化学Ⅰ判断料 34点 尿一般判断料 135点 血液学判断料 12点 血液採取（静脈） 150点 心電図検査 56点 精密眼底検査 696点 740点 270点 初診料 71点 カルテ結果等通知費 1,037点 1,081点 518円 540円 消費税 検査結果通知費 10,888円 11,350円 131点 175点 332点 511点 673点 852点 336円 426円 7,066円 8,946円 注）身体計測、理学的検査、血圧測定は初診料に含まれている。 合計（円） 事　項 特定健康診査の費用の考え方 再診料（対面による結果通知） 合計（点） 計 特定健康診査（必須及び詳細な健診の項目）の費用 血糖の選択 HbA1cの選択 小計 生化学Ⅰ 特定健康診査（必須）の費用 45 45

46 特定保健指導の費用の考え方 必要な資源の提供に係る経費として試算したもの 人件費、設備費、通信費、材料費、評価のための血液 検査費を含む
人件費、設備費、通信費、材料費、評価のための血液　　検査費を含む 46 46

47 47 47

48 48 48

49 特定保健指導受託の作業工程（1） 　・　国保・健保等における特定健診受診者数の推計（年間） 　・　特定保健指導対象者数の推計（年間） 49 49

50 特定保健指導受託の作業工程（2） ○ 特定保健指導利用者数の推計（月次集計）
○　特定保健指導利用者数の推計（月次集計） 　・　特定健診実施月の2か月後に動機づけ支援や積極的支援（初回）の開始を想定。 特定保健指導対象者推計（国保） 件数 前年比 － 2008年動機づけ 2008年積極的 2009年動機づけ 2009年積極的 2010年動機づけ 2010年積極的 動機づけ支援（平均） 積極的支援（平均） 10月 11月 12月 1月 2月 3月 下期計 通期合計 4月 5月 6月 7月 8月 9月 上期計 50 50

51 特定保健指導受託の作業工程（3） ○　地域における特定保健指導実施施設の利用者数予測 51 51

52 特定保健指導受託の作業工程（4） ○地域医師会による特定保健指導の提供と、受入れ可能な利用者数の把握 52 52 種類別指導内容の策定
○地域医師会による特定保健指導の提供と、受入れ可能な利用者数の把握　 種類別指導内容の策定 受入れ可能な利用者数 指導の種類 動機づけ指導 通信を活用した指導 （手紙、電話、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ等） 集団指導 （講義等） （運動の実践提供） （栄養の実践提供） その他 指導の内容 場所（㎡） 個別相談指導 設備 備品 消耗品 月 火 日 計（週） 合計（年） 水 木 金 土 52 52

53 特定保健指導受託の作業工程（5） ○　地域医師会における2007年度の作業工程表作成 53 53

54 健診・保健指導の研修ガイドライン ○研修の実施体制 ・都道府県は、市町村（国保・衛生）の保健師、管理栄養士等及び民間事業者等を対象
・医療保険者の都道府県支部は、医療保険者に所属する医師、保健師、管理栄養士、事務職等を対象 ・関係団体の都道府県支部は、各団体の会員を対象 ○指導者育成 ・国立保健医療科学院、医療保険者及び関係団体の中央レベル ○研修において習得すべき能力 　１　健診・保健指導事業の企画・立案・評価能力 　２　行動変容につながる保健指導ができる能力 　３　個別生活習慣（日常生活全般・食生活・身体活動・運動・たばこ・アルコール）に関して指導できる能力 　４　適切な学習教材を選定、開発できる能力 ○教育方法 　・講義、ＩＴ研修、グループワーク、事例検討、シミュレーション、ロールプレイ、デモンストレーション、ピアレビュー ○研修の評価 　１　研修プログラム自体の評価（プロセス評価） 　２　研修受講者の能力習得評価（到達度・指導実践実績評価） 54 54

55 ○ 健診・保健指導事業の企画を担当する者は、基礎編と計画・評価編の分野の研修内容とする。
○　健診・保健指導事業の企画を担当する者は、基礎編と計画・評価編の分野の研修内容とする。 ○　保健指導の実践者は、基礎編と技術編の分野の研修内容とする。 ○　健診・保健指導の企画及び実践を行う者は、基礎編、計画・評価編、技術編の全ての分野の研修内容とする。 55 55

56 保健指導実施者の研修プログラム（案） 健康スポーツ医向け
分野 学習内容 時間 基礎編 １）健診・保健指導の理念の転換 １３５分 ２）保健指導対象者の選定と階層化 ３）保健指導（概論） 保健指導の基本的事項（「情報提供」、動機づけ支援」、「積極的支援」の概要） ４）保健指導（各論） 保健指導の特徴（身体活動、運動、食生活・たばこ） ５）ポピュレーションアプローチとの連動 技術編 １）行動変容に関する理論 １００～ １０５分 ２）生活習慣改善につなげるためのアセスメント・行動計画 ３）「情報提供」、「動機づけ支援」、「積極的支援」の内容 １）～３）を踏まえた保健指導の展開（演習） ９０分 ４）保健指導の評価 ４５分 合計 ３７０～ ３７５分 56 （参考・平成19年3月26日第6回標準的な健診･保健指導の在り方に関する検討会） 56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66 後期高齢者に対する健診・保健指導の在り方
健康診査について ○後期高齢者についても、糖尿病等の生活習慣病を早期発見するための健康診査は重要である。 ○７５歳未満の者に対する健診項目は、糖尿病等の生活習慣病に着目したものであるため、後期高齢者の健診項目については、基本的には、７５歳未満と同様の項目とする。 ○ただし、積極的な減量等を一律に行わないのであれば、腹囲については、医師の判断等によって実施する項目とすることが適当である。 ○また、心電図等の医師の判断により実施する項目については、健診機関の医師が、これらの検査の必要性を含めて、受診勧奨とするか否かを判断し、受診勧奨と判断された者については、医療機関において、必要な検査を実施する。 ○後期高齢者に対する健康診査の主な目的が、生活習慣病を早期に発見して、必要に応じて、医療につなげていくことであるならば、糖尿病等の生活習慣病についてかかりつけ医を受診している者については、必ずしも、健康診査を実施する必要はないと考えられる。 保健指導について ○後期高齢者については、本人の残存能力を落とさないこと、ＱＯＬの確保等が重要であるとともに、個々の身体状況、日常生活能力、運動能力等が異なっている場合が多いため、４０～７４歳と同様に一律に行動変容のための保健指導を行うのではなく、本人の求めに応じて、健康相談、指導の機会を提供できる体制が確保されていることが重要である。 ７５歳以上の治療中の高齢者の健診は特に不要 ○後期高齢者にも健診は重要 ○健診項目は基本的には７５歳未満と同様 ○糖尿病等生活習慣病についてかかりつけ医に受診 している者は、必ずしも健診は必要ではない

67 　後期高齢者支援金の加算・減算について 67 67

68

69 参考：加算・減算のイメージ 加算・減算部分 各保険者の共通負担部分 後期高齢者支援金 約４割 各保険者の共通負担部分
※加算幅を3段階に分ける場合の一例 医療給付費等総額 １０．３兆円 〔国：都道府県：市町村＝４：１：１〕 公費（約５割） 高齢者の 保険料 （１割） 後期高齢者支援金 （若年者の保険料） 約４割 最大10% （生活習慣病対策の評価部分） 加算・減算部分 各保険者の共通負担部分 保険者A （生活習慣病対策の評価部分） 加算・減算部分 各保険者の共通負担部分 目標の未達の程度により加算幅を決定 保険者B 保険者C 保険者D 保険者E 保険者F 保険者G 後期高齢者医療制度 減算部分 保険者H 保険者I 保険者J 全保険者に均等負担ではなく、保険者の努力の大小に応じ負担することが適当 保険者K 69

70 特定健康診査等実施計画における目標値及び 後期高齢者支援金の加算・減算について
平成20年から5年サイクルで策定・評価等 (厚生労働大臣)特定健康診査等基本指針 特定健康診査等の実施方法に関する基本的な事項 特定健康診査等の実施及びその成果に係る目標に関する基本的な事項 前二号に掲げるもののほか、次条第一項に規定する特定健康診査等実施計画の作成に関する重要事項 参酌標準 　 健診実施率　○％ 　 保健指導実施率　△％ 　 メタボリックシンドロームの該当者・予備群者の減少率　□％ ※第1期はH24の値を、第2期(H25～)以降は毎年の値を示す 参酌標準に即し保険者で設定 (保険者)特定健康診査等実施計画 特定健康診査等の具体的な実施方法に関する事項 特定健康診査等の実施及びその成果に関する具体的な目標 前二号に掲げるもののほか、特定健康診査等の適切かつ有効な実施のために必要な事項 目標 H20 H21 H22 H23 H24 健診実施率 ○’ 保健指導実施率 △’ ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑの該当者・予備群者の減少率 □’ ※第1期は保険者の判断で、第2期以降は参酌標準に即し保険者で設定 (案) 平成25年から 後期高齢者支援金の加算・減算 国が「特定健康診査等基本指針」で示す「特定健康診査等の実施及びその成果に係る目標に関する基本的な事項」の達成状況 保険者が「特定健康診査等実施計画」で定める「特定健康診査等の実施及びその成果に関する具体的な目標」の達成状況 評価指標 　健診実施率　○％ 　保健指導実施率　△％ 　メタボリックシンドロームの該当者・ 　予備群者の減少率　□％ 70 70

71 厚労省が準備中のフリーソフト http://tokuteikenshin.jp/
71 71

72 代行機関について ① 支払代行や請求等の事務のために健診機関・保健指導機関及び保険者の情報を管理する機能
　集合契約方式により、特定健診・特定保健指導の実施を行う場合、健診等結果の収集、請求・支払業務等、膨大な事務量となるため、保険者による円滑な健診・保健指導の実施を図るため、この事務等を代行する機関が必要と考えられる。 主な機能 ①　支払代行や請求等の事務のために健診機関・保健指導機関及び保険者の情報を管理する機能 ②　簡単な事務点検のために契約情報・受診券(利用券)情報を管理する機能 ③　健診機関等から送付された健診データを読み込み、確認し、保険者に振り分ける機能 ④　その際に契約と合っているか、受診資格があるか等を確認する機能 ⑤　特定保健指導の開始と終了を管理する機能 ⑥　請求、支払代行等の機能　　等 72 72

73 健診・保健指導実施に向けた、医療保険者の主な作業工程（案）
１８年度 １９年度 ２０年度 （１）健診の現状把握（被扶養者も含む 　　加入者について） （平成１８年度中） （２）保険者事務局職員や保健師・管理栄養士に係る説明会や研修の受講 （平成１８年度～１９年度） ①平成２４年度における目標値を設定 ②目標値到達までの各年度における目標値　 　を設定 　　　（平成１９年７月～９月までをメドに） ③関係都道府県に①を報告し、適宜調整 　　　　（平成１９年１０月～１２月メド） ④他の保険者への委託等の申し込み 　　　　（平成１９年１０月～１２月頃まで） ⑤自己負担率、上限設定について決定 ⑥特定健診等実施計画の原案の作成 　　　（平成１９年１０月～１２月） ⑦保健指導体制の整備 　　　　（平成１９年１０月～平成２０年３月） ⑧必要な費用、内訳を算出／保険料率設定 ⑨特定健診等実施計画案の策定 ⑩理事会や運営協議会（国保）での手続き 　　　　（平成２０年１月～２月） ⑪市町村議会（国保）での予算等の承認 　　　　（平成２０年２月～３月） ⑫特定健診等実施計画の公表、報告 （３）事業実施方法 　　の検討 （４月頃～６月頃） （４）個人情報保護対策 （４月頃～１０月頃） （６）健診・保健指導機　 　　関との外部委託契　　 　　約や他の保険者委　 　　託契約の締結 （４月） （５）特定健診等実施計画の策定 （１９年度） （７）健診結果等データの 電子的管理 （原則として、４月から） 73 73

74 地域・職域連携推進協議会 １，地域・職域連携推進協議会に都道府県医師会、 郡市区医師会として参加 ２，健保被扶養者の健診、保健指導の受け皿
　１，地域・職域連携推進協議会に都道府県医師会、　 　　　郡市区医師会として参加 　２，健保被扶養者の健診、保健指導の受け皿 　３，様々な関係団体の参加：医師会が主導的な役　　 　　　割を担う事が必要 74 74

75 地域・職域における保健指導 地域・職域連携推進協議会と保険者協議会の 主な具体的役割 地域・職域連携協議会と保険者協議会との連携
○医療保険者によるハイリスクアプローチと、地域・職域連携推進協議会が地域・職域全体で取り組むポピュレーションアプローチとを一体的に提供していくことが期待される。 ○地域・職域連携推進協議会においては、保険者協議会における医療費等の分析や特定健診・特定保健指導に関する実施体制、結果等から得られた現状や課題について情報提供を受け、地域全体として取り組む健康課題を明らかにし、保健医療資源を相互に活用、又は保健事業を共同で実施することにより連携を進めていくことが望まれる。 ＜都道府県協議会の主な具体的役割＞ ・各関係者（医療保険者・市町村衛生部門・事業者、関係団体等）の実施している保健事業等の情報交換、分析及び第三者評価 ・都道府県における健康課題の明確化 ・都道府県健康増進計画や各関係者の特定健康診査等実施計画等に位置づける目標の策定、評価、連携推進方策等の協議 ・各関係者が行う各種事業の連携促進の協議及び共同実施 ・ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの連携方策 ・生活習慣病予防対策と介護予防施策、メンタルヘルス、自殺予防、性差に着目した対策等、他の施策との連携方策 ・科学的根拠に基づく健康情報の発信に関する連携方策 ・研修会の共同実施、各種施設等の共同利用 ・事業者等の協力の下、特定健診・特定保健指導等の総合的推進方策の検討 ・特定健診・特定保健指導等の従事者などの育成方策 ・特定健診・特定保健指導等のアウトソーシング先となる事業者等の育成方策 ・被扶養者に対する施策に関する情報交換、推進方策 ・協議会の取組の広報、啓発 ＜保険者協議会の主な具体的役割＞ ○保険者間における意見調整 ○各都道府県ごとの医療費の調査、分析評価 ○被保険者に対する教育や普及啓発等を○はじめとする保健事業、保健事業の実施者の育成・研修等の共同実施 ○各保険者の独自の保健事業や、運営等についての情報交換 ○物的・人的資源のデータベース化及び共同活用 ○特定健診・特定保健指導等の実施体制の確保 ・集合契約等に関する各種調整、情報共有等 ○特定健診・特定保健指導等のアウトソーシング先の民間事業者の評価 ・事業者等に関する情報の収集や提供 ・事業者の評価手法の検討、評価の実施 ・評価結果の決定（契約更新の適否、機関番号停止等の判断等）、共有 75 75

76 地域・職域連携推進協議会の役割 地域・職域を網羅した健康づくり政策の推進 ｰ 都道府県健康増進計画の見直し
　　ｰ 都道府県健康増進計画の見直し 生活習慣病対策と介護予防対策との連携 保健事業の実施体制の整備 健診・保健指導事業が適正に実施されているか 等の全般の評価 今後第３者評価機構や不服申し立て・審査機関等の設置母体とする方向で検討 76 76

77 第３者評価機構について 保険者、健診・保健指導実施機関に対する第３者評価機構が必要
医療機能評価機構（ただし評価を受けるものの負担が過大とならないようにする）や、介護保険不服申し立て制度、医療保険審査システム等を参考とし、制度発足後できるだけ早期に設立する。 評価機構には保険者、健診・保健指導担当者、医療担当者、法律家、学識者等の参加を検討 調査、指導権限を持たせる 77 77

78 国保ヘルスアップモデル事業 国が指定した市町村が実施主体となり、高血圧、糖尿病等の生活習慣病予備群に対する個別健康支援プログラムを３年間かけて開発・実施・評価 ～国保ヘルスアップ事業の実績を踏まえた～ 　　特定保健指導を核とした市町村国保における保健事業実施のための手引書（＋別冊資料集）　　　　　 78 78

79 保健師の業務 平成18年度の 保健師の就業状況 保健師の卒業人数 9369人 901人だけ 雇用が増える！
保健師の卒業人数　9369人 のうち、保健師として就業しているのは 901人だけ

80

81 管理栄養士の業務 仕事が無い 雇用が増える！！ 栄養ケア・ステーション 栄養サポートチーム NST 昭和38年（1963年）
第１回管理栄養士試験 しかし 仕事が無い 雇用が増える！！ 栄養ケア・ステーション 開業可 訪問看護STに併設可

82

83 健保組合員の健診・保健指導現況 健診 保健指導 被保険者･･･定期健康診断＋人間ドッグ（受診率68％）
被扶養者･･･住民健診＋人間ドッグ＋健保の健診　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （受診率18％） 保健指導 被保険者･･･定健結果を基に一部実施（産業保健指導） 被扶養者･･･人間ドッグ等で一部実施　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

84 特定健診に関する健保連の取組み ・被保険者･･･定健項目の見直しを事業主に説明中 ・被扶養者･･･集合契約Ａ、Ｂを検討中
　　　　　　　　個別契約は各健保組合の裁量内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

85 集合契約 Ａ ・健保連本部が健診機関中央組織と協議開始 ・全国病院協会（2,187施設） 日本病院会・日本人間ドッグ協会（1,017施設）
集合契約　Ａ ・健保連本部が健診機関中央組織と協議開始 ・全国病院協会（2,187施設） 　日本病院会・日本人間ドッグ協会（1,017施設） 　日本総合健診医学会（430施設） 　全衛連（144施設） 　結核予防会（105施設）　等

86 集合契約 Ｂ ・ 都道府県保険者協議会が、都道府県（郡市区） 医師会や国保連健診施設と集合契約 協議が進んでいない
集合契約　Ｂ ・　都道府県保険者協議会が、都道府県（郡市区）　　　医師会や国保連健診施設と集合契約 　　協議が進んでいない 　　①住民基本健診を特定健診に切換える業務は　　　これから 　　②保険者協議会内の調整が進んでいない 　　　　　　国保連、政管健保、健保連、共済組合で構成 　　③事務代行機関（支払基金）の手数料未定

87 集合契約 Ｂ の課題 ① ・ 住民基本健診（集団検診）は特定健診に切換えられるが
集合契約　Ｂ　の課題　① ・　住民基本健診（集団検診）は特定健診に切換えられるが 　　　①現状の健診項目が特定健診項目だけに変　　　　　　　更されるのか否か未定 　　　②特定健診実施責任者となる国保が被用者保険加入者を受け入れてくれるか否か不明 　　　　　　･･･がん検診等と同時開催

88 集合契約 Ｂ の課題 ② ・ 県／郡市区医師会と契約するとして ①健診料金が郡市区ごとにバラバラになる可 能性がある
集合契約　Ｂ　の課題　② ・　県／郡市区医師会と契約するとして 　　　①健診料金が郡市区ごとにバラバラになる可　　能性がある 　　　②特定健診項目以外の検査（上乗せ健診）の料金設定、事務処理方法未定 　　　③この契約に全国の被用者保険が乗っかる　こととなるが、未調整

89 集合契約 Ｂ の課題 ③ ・ 事務処理方法が複雑 １．健保組合が利用券発行－本人負担額（率）は保険者の任意
集合契約　Ｂ　の課題　③ ・　事務処理方法が複雑 １．健保組合が利用券発行－本人負担額（率）は保険者の任意 　　　　　　　　　　　　　上乗せ健診を指示する健保組合もあり？ ２．クリニック／診療所側で健診結果をデータ化 　　　　　　　　　－国がフリーソフトを配布するが対応可能か？ ３．クリニック／診療所側で請求書と健診結果（電子データ）を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払基金に送付－レセプトと同じ流れ ４．支払基金が内容をチェックし、各健保組合に送付 　　　　　　－事務手数料は一年ごとに決定。当初は高めか？ ５．締切日、決済日等の詳細は未定

90 想定される国保の特定健診・保健指導の流れのイメージ
想定される国保の特定健診・保健指導の流れのイメージ　 自治体国保 階層化　 ④ ① 健診 利用券 ③ 評価結果・アウトカム・ 指導内容 健診データ 対象者（40～74歳 特定保健指導 対象者選定 ⑤ 指導 利用券 ② 医療機関・健診センター等 （リストは国保が指定） ⑦ 利用可能保健指導機関 ⑥ 休日急病 診療所 健診 センター 民間保健 指導企業 開業医 フィットネス クラブ 統一 フォーマット スポーツ ドクター スズケン 連携等 スズケン 連携等 ■保健指導利用券イメージ■ 金２０，０００－　（予算と目的に応じて金額変化） 今回の保健指導注力項目　　　 　　　　　　　　　　　・・・・・・・・　　　　　　　　　　　　　　運動 　　　　　　　　　　　・・・・・・・　　　　　　　　　　　　　　　栄養 　　　　　　　　　　　・・・・・・・ ６ケ月コース 利用可能施設リス ・・・・・・・ ・・・・・・ ・・ （国保が指定したリスト）