認知症ケア コミュニケーションが難しい 患者様への対応

Presentation on theme: "認知症ケア コミュニケーションが難しい 患者様への対応"— Presentation transcript:

1 認知症ケア コミュニケーションが難しい 患者様への対応
病棟看護師　　小山勝子

2 町民病院病棟紹介 病床数：54床 一般病棟 看護基準 １３：１ 固定チームナーシング（２チーム） 入院患者の年齢：70～90歳代
　病床数：54床 　一般病棟 　看護基準　１３：１ 　固定チームナーシング（２チーム） 　入院患者の年齢：70～90歳代 　平均在院日数：１５日 　認知症を有する患者様の重症度：中等度～重度 　せん妄を伴うことが多い 当病棟はベッド数54床の一般病棟であり13：1の看護基準をとっています。平均在院日数は1５日であり、 内容的には過半数が寝たきり状態であり自立者は数人程度です。 また認知症を有する患者さんの殆どが中等度から重度の認知症となっています

3 入院患者さんに見られる周辺症状 点滴抜針 昼夜逆転 ルートいじり 徘徊 酸素外し 興奮 内服拒否 介護抵抗 不眠 オムツ外し 転倒・転落
　点滴抜針 　ルートいじり 　酸素外し 　内服拒否 　不眠 　転倒・転落 　せん妄 　昼夜逆転 　徘徊 　興奮 　介護抵抗 　オムツ外し 　放尿・弄便 　入浴拒否 　まず最初に当病棟での入院患者さんに見られる認知症症状の主なものを紹介します。 ここに挙げたような内容です。この中からいくつかあげて今までとっている対策をあげて みたいと思います。 　環境にの変化による徘徊は夜間に多く見られ、声をかけても自分がどこにいるのか、 どうしてここにいるのか不思議な表情でいます。 まずはナースステーションで過ごさせ水分補給をさせたりして 落ち着かせてベッドに戻っています。 また夜間大声で叫ぶ患者さんもけっこうおります。 そのために周囲が不穏　不眠になり連鎖反応で起きてきます。 空き部屋に移動するなどの対策をしています。 　昼夜逆転に関しては日中眠っていることが多いため、 なるべく車椅子などで起こしておくようにし、夜間の睡眠の確保に努めています。 一番困る事は点滴ルートをちぎったり、点滴の針を自己抜針したり、 酸素を全くさせなかったり治療にならないことです。 忙しい時にはストレスになりかねません。 何度か対応してもうこれ以上無理と判断した時に主治医に報告し、 仕方なく内服薬に変えるなどの対応をしてもらいます。 主治医によってはそれでもやってくださいと言われます。 そんな時には頻回に訪室したり、最悪家族に付き添ってもらうなどの対応をしています。 又、転倒・転落は、せん妄症状も伴って発症することが多く、 発症前に予防したいところですがなかなか困難であり、 今後対応を検討していく必要があります。

4 病棟での認知症高齢者への対応 委員会立ち上げ前 対象方法やケアの方法がわからない 周辺症状→身体拘束
　対象方法やケアの方法がわからない 　周辺症状→身体拘束 　　（車椅子乗車＋安全ベルト、離床センサー） 　夜間不眠→Ｎｓステーションで過ごす 　薬に頼る 　家族に付き添いを依頼する 　認知症もせん妄も一緒 　苦手意識が強い 認知症ケア委員会が発足し 病棟での認知症高齢者への対応に変化が見られたように思います。 委員会が立ち上がる前には周辺症状があれば身体拘束をし、 夜間眠らない時にはＮｓステーションで一晩過ごさせたり、 あるいは薬に頼ったり家族に付き添ってもらうなど 患者さん中心ではなく看護側が働きやすい状況にしていたと思いますが、 認知症ケア研究会での研修と、病棟認知症ケア委員会の活動で、 病棟スタッフの認知症ケアに対して少しずつ興味を持ち、 対応とへの変化が見られています。

5 NMスケール（観察式評価）での重症度の評価 環境整備・なじみの関係つくり・接し方の統一
病棟認知症ケア委員会の活動 情報収集 家族・病棟スタッフ・ ケアマネ・サービス事業所等 NMスケール（観察式評価）での重症度の評価 周辺症状・せん妄 への取り組み 周辺症状・せん妄 発症予防への取り組み 平成２０年４月より、 病棟認知症ケア委員会が立ち上げられ、活動を開始しました。 病棟での活動は、まずは、病棟スタッフや家族、担当介護支援専門員、 必要に応じてサービス事業所から情報収集をします。 次に、観察式の評価スケールであるＮＭスケールを用いて、 重症度を評価します。 そして、周辺症状のある患者様には、ケアを実施し、 周辺症状が無い患者様にも、発症予防のケアを計画し実施します。 しかし、スタッフの共通理解が浸透せず、統一されたケアが提供できなかったり、 環境整備・なじみの関係つくり・接し方の統一 食事・水分・排便・運動等の調整 退院時家族指導・在宅部門への情報提供

6 認知症とコミュニケーション 認知症高齢者は症状の進行に伴い、言語能力が 低下することが多い。 表情や動作・スキンシップ等の非言語的コミュ
　認知症高齢者は症状の進行に伴い、言語能力が 　 低下することが多い。 　表情や動作・スキンシップ等の非言語的コミュ 　 ニケーションを効果的に用いることが重要。 　非言語的表現からも、欲求や意思を読み取るこ 　 とが重要。 ・・・社会福祉士養成テキスト：介護概論より 認知症とコミュニケーションについて本には、 原稿と同じ

7 病棟でのコミュニケーションの現状 コミュニケーション 入退院を繰り返して が取り易い いる患者様 初めて・短期間の入院 コミュニケーション
　病棟でのコミュニケーションの現状 コミュニケーション が取り易い　　　　 入退院を繰り返して いる患者様　　　　 コミュニケーション 　が取りにくい　　　　 初めて・短期間の入院 重度の認知症の患者様 失語症のある患者様 病棟でのコミュニケーションの現状ですが、 入退院を繰り返している患者様は、 比較的コミュニケーションがとりやすいですが、 初めてや短期間の入院、 重度の認知症や失語症の患者様とのコミュニケーションは、 とりにくく、 ターミナル期・興奮等の周辺症状のある患者様へは、どのように コミュニケーションを図ればよいのか、お手上げ状態です。 ターミナル期・周辺症状（興奮等）と伴うと ・・・・お手上げ状態！！

8 病棟でのコミュニケーションの取り組み コミュニケーションに関しての、特別な取り組 みは行っていない。
　コミュニケーションに関しての、特別な取り組 　　みは行っていない。 ＜委員のメンバーとして心がけていること＞ ①　認知症患者への関わりを積極的に持つ ②　関わり方の工夫（姿勢・視線・傾聴・受容） ③　情報収集・観察 ④　信頼関係の構築 ⑤　コミュニケーションが取れない理由を考える 　　（脱水や周辺症状か？環境の変化によるもの？ 　　　失語症の為？） 病棟でのコミュニケーションに関しての取り組みですが、 特別な取り組みは行っていません。 ただ、委員のメンバーとして 認知症患者様との信頼関係の構築や 対応の仕方を検討しながら積極的に関わりを持つように 心がけています。

9 症例①患者紹介 １ Ｉ・Ｙ 男性 ８６歳 診断名：肺炎 アルツハイマー型認知症 ＮＭスケール 19点 中等度の認知症 概要：
症例①患者紹介　１ Ｉ・Ｙ　男性　８６歳 診断名：肺炎　アルツハイマー型認知症 ＮＭスケール　19点　中等度の認知症 概要： ①自宅：杖歩行し排泄は自立。リハパン使用。 　　　　元々発語は少ない。 ②入院：発語が殆ど無く、昼夜問わず殆ど臥床。 　　　　夜間数回、覚醒し、廊下で発見される。 　　　　排泄はオムツで全介助。 　観察⇒排尿時以外は臥床 　　　⇒自ら離床した際には排泄の可能性大 　　　⇒ポータブルトイレへ誘導すると排尿可能。　 それでは次に、言語的コミュニケーションが困難でがあるが、 患者様の様子を観察し、患者様の行動等の変化から意思を読み取り 対応した事で、周辺症状が悪化せず、 入院生活を送れた患者様の事例を紹介します。 I・Uさん男性86歳、 アルツハイマー型認知症があり自宅介護を受けていました。 今回は肺炎で入院しました。 元々、殆ど発語はなく、自宅では杖歩行していた状態です。 入院中は殆ど臥床した状態でしたが、 夜間廊下をウロウロしているところを何度か発見されるようになりました。 自ら訴えるという事はありませんが、排尿誘導すると、 ポータブルトイレに排尿可能でした。 そこで、患者様が起き上がり、動いた際には、すぐに排尿誘導し、 排泄のトラブルをなくすことを目標としました。 具体的には、①リハパンを使用し、ポータブルトイレで排泄できるような環境整備。 ②患者様が、排泄行動を開始した際にすぐ対応できるよう、離床センサーを装着。 ③排尿誘導の実施を行いました。

10 症例①患者紹介 ２ アセスメント：排尿したいがどこでして排泄して良いのかわ からず、動き回っているのではないかと判断。
症例①患者紹介　２ アセスメント：排尿したいがどこでして排泄して良いのかわ 　　　　　　　からず、動き回っているのではないかと判断。 ケア：排泄の自立を図り、周辺症状を予防する ①　観察 ②　排泄環境の整備（リハパン・ポータブルトイレでの排泄） ③　排泄時すぐ対応　⇒　ウーゴ君を設置 ④　ADLの維持・・・食堂まで一緒に歩行。 　　　　　　　　　　 離床の声がけ。 ⑤　水分補給時のコミュニケーション それでは次に、言語的コミュニケーションが困難でがあるが、 患者様の様子を観察し、患者様の行動等の変化から意思を読み取り 対応した事で、周辺症状が悪化せず、 入院生活を送れた患者様の事例を紹介します。 I・Uさん男性86歳、 アルツハイマー型認知症があり自宅介護を受けていました。 今回は肺炎で入院しました。 元々、殆ど発語はなく、自宅では杖歩行していた状態です。 入院中は殆ど臥床した状態でしたが、 夜間廊下をウロウロしているところを何度か発見されるようになりました。 自ら訴えるという事はありませんが、排尿誘導すると、 ポータブルトイレに排尿可能でした。 そこで、患者様が起き上がり、動いた際には、すぐに排尿誘導し、 排泄のトラブルをなくすことを目標としました。 具体的には、①リハパンを使用し、ポータブルトイレで排泄できるような環境整備。 ②患者様が、排泄行動を開始した際にすぐ対応できるよう、離床センサーを装着。 ③排尿誘導の実施を行いました。

11 症例②患者紹介 ３ 以前だったら・・・ 現在の対応・・・ 情報収集 意思を確認し尊重 関わりを持つよう努める 関わり方に注意し対処
症例②患者紹介　３ 以前だったら・・・ 現在の対応・・・ 情報収集 意思を確認し尊重 関わりを持つよう努める 関わり方に注意し対処 周辺症状の原因を追究 原因に対しての統一した 　ケアの実施 本人の意思を確認しない ウーゴ君装着 ４点柵 オムツでの排泄を強要 「夜だから寝てください」 それでもダメなら、 　車椅子乗車　＋　 　安全ベルト　＋　詰め所 一律のケア やっかいな患者様 関わりを避ける このページはまだスライ・原稿未 強い不安と環境の変化に対応できず、入院以前からの周辺症状 が悪化している患者様。コミュニケーションを図りたくても興 奮してしまい、困難。 ⇒　言語的コミュニケーションを図るには、心が穏やかになら 　　なくては困難。・・・興奮している間は無理！！ ⇒　環境の変化に対応できない・・・安心できる環境とは！！ 　　出来る事は何か！！少しでも、本人の納得したベッド周囲 　　の環境整備。・・・やまばと職員からの情報収集が必要。 結果：強い不安と周辺症状は、改善はされないが、治療の継続 　　　が困難な状態となるような周辺症状は無く過ごす事が出 　　　来た。・・・しかし、病棟は本人の安心できる場でなく、 　　　退院後やまばとに帰り安心し、ゆっくり眠れたらしい。 観察の結果、原因が把握できた。 ⇒　周辺症状が発症せず、 　　自立に繋がった

12 症例②患者紹介 １ Ｎ・Ｔ 女性 ９３歳 （グループホームやまばとに入所） 診断名：腰部軟部組織炎。アルツハイマー型認知症
症例②患者紹介　１ Ｎ・Ｔ　女性　９３歳　（グループホームやまばとに入所） 診断名：腰部軟部組織炎。アルツハイマー型認知症 ＮＭスケール：２７点　中等度の認知症 概要： ①入院前：周辺症状（妄想・不眠・不穏）あり。 　　　　　夜間不眠な時にはコール頻回。 　　　　　介助歩行。暗いのが苦手。夜間も洗面所に点灯。 　　　　　自ら水分摂取しないが、ベッドサイドの椅子に水を 　　　　　くんで置くと飲水している。 ②入院後：周辺症状（妄想・不眠・不穏）・興奮が強い。 　　　　　興奮が強く会話困難。 　　　　　ベッド周囲がいつもと違うと奇声を上げる。 次の事例はＮＴさん女性　93歳。 アルツハイマー型認知症がありグループホームに入所中です。 今回腰部軟部組織炎で入院しました。 入院前から、興奮と不安感が強くありましたが、入院後自ら発語することも出来ず、 入院当初は奇声を上げる事もありました。 知らない環境につれてこられ、いつもの職員はそばには居ない状況の中で 不安感が増強していました。 不安の軽減と安心できる環境の整備を目標とし、 まず、やまばと職員から情報収集を行いました。 グループホームでの生活も暗い所が苦手で夜間も洗面所の電気をつけており、 眠れない時には頻回コールで被害妄想がひどいとの情報がありました。 又、狭い環境も好まないようだとの情報もあり、 床頭台はベッドサイドに置かない・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙトイレはベッドの足元に設置するなど、 できるだけ本人の希望に合わせて環境を整えました。 10時・15時には一緒に会話をしながら水分補給をし、 自ら水分摂取をしない患者様ではありますが、夜間、 ベッドサイドの椅子の上にコップを置いておくと水分も自分でとるとの情報があり、 やまばとと同じように対応しました。

13 症例②患者紹介 ２ アセスメント：強い不安と環境の変化で入院以前からの 周辺症状が悪化している ケア：不安の軽減と安心できる環境の整備
症例②患者紹介　２ アセスメント：強い不安と環境の変化で入院以前からの 　　　　　　　周辺症状が悪化している ケア：不安の軽減と安心できる環境の整備 ①　やまばとでの対応の継続 　　夜間の対応・・・枕元の電気をつけておく。水の準備。 　　ADLの維持・・ 一緒に廊下歩行し、食堂へ誘導 ②　安心できる環境の整備：本人の希望に合わせる ③　水分補給しながらなじみの関係つくり　 　　⇒　信頼関係の構築 ④　本人の訴えに傾聴 ⑤　興奮が強い時には、ベッドサイドで一緒に時を過ごす　　 次の事例はＮＴさん女性　93歳。 アルツハイマー型認知症がありグループホームに入所中です。 今回腰部軟部組織炎で入院しました。 入院前から、興奮と不安感が強くありましたが、入院後自ら発語することも出来ず、 入院当初は奇声を上げる事もありました。 知らない環境につれてこられ、いつもの職員はそばには居ない状況の中で 不安感が増強していました。 不安の軽減と安心できる環境の整備を目標とし、 まず、やまばと職員から情報収集を行いました。 グループホームでの生活も暗い所が苦手で夜間も洗面所の電気をつけており、 眠れない時には頻回コールで被害妄想がひどいとの情報がありました。 又、狭い環境も好まないようだとの情報もあり、 床頭台はベッドサイドに置かない・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙトイレはベッドの足元に設置するなど、 できるだけ本人の希望に合わせて環境を整えました。 10時・15時には一緒に会話をしながら水分補給をし、 自ら水分摂取をしない患者様ではありますが、夜間、 ベッドサイドの椅子の上にコップを置いておくと水分も自分でとるとの情報があり、 やまばとと同じように対応しました。

14 症例②患者紹介 ３ 現在の対応・・・ 以前だったら・・・ 情報収集と観察の徹底 ほおって置く。 ケアが継続出来るよう 関わろうとしない 努力
症例②患者紹介　３ 現在の対応・・・ 以前だったら・・・ 　情報収集と観察の徹底 　ケアが継続出来るよう 　 努力 　意思の尊重 　関わり方に注意しながら、 　 積極的にかかわりを持つ 　ほおって置く。 関わろうとしない 　声をかけて更に興奮 　 させる 　情報不足 　みんなと同じベッド周 　 囲の環境 　水分不足で脱水に！ このページはまだスライ・原稿未 強い不安と環境の変化に対応できず、入院以前からの周辺症状 が悪化している患者様。コミュニケーションを図りたくても興 奮してしまい、困難。 ⇒　言語的コミュニケーションを図るには、心が穏やかになら 　　なくては困難。・・・興奮している間は無理！！ ⇒　環境の変化に対応できない・・・安心できる環境とは！！ 　　出来る事は何か！！少しでも、本人の納得したベッド周囲 　　の環境整備。・・・やまばと職員からの情報収集が必要。 結果：強い不安と周辺症状は、改善はされないが、治療の継続 　　　が困難な状態となるような周辺症状は無く過ごす事が出 　　　来た。・・・しかし、病棟は本人の安心できる場でなく、 　　　退院後やまばとに帰り安心し、ゆっくり眠れたらしい。 落ち着いて入る時には、 コミュニケーションも可能 ⇒　しかし、病院は 安心できる場ではない

15 症例③患者紹介 １ T・Ｔ 女性 ９８歳 診断名：心不全・アルツハイマー型・脳血管性認知症 ＮＭスケール：３点 重度の認知症
症例③患者紹介　１ T・Ｔ　女性　９８歳　 診断名：心不全・アルツハイマー型・脳血管性認知症 ＮＭスケール：３点　重度の認知症 概要：入院歴12回。夜間覚醒とベッド柵を外す等の行為あり、 　　　夜間詰め所で車椅子用安全ベルトで拘束され、離床されて 　　　いた。自らの発語は無い。自宅での夜間覚醒や大声出した 　　　りしており、家族の介護疲労も著明。 観察・記録の徹底　⇒　周辺症状の原因を追究 観察・記録の結果： 　　　夕食後・１時～朝方に数回。 　　　ベッド柵を外す・投げる・柵から足を出す。 　　　起き上がる行為がある。 　　　オムツを確認　⇒　すでに尿失禁　⇒　オムツ交換後入眠

16 症例③患者紹介 ２ アセスメント：尿失禁による不快、その為に起こった睡眠障害 ケア：夜間の睡眠の確保、身体拘束無く過ごせる。 ① 観察
症例③患者紹介　２ アセスメント：尿失禁による不快、その為に起こった睡眠障害 ケア：夜間の睡眠の確保、身体拘束無く過ごせる。 ①　観察 ②　夜間覚醒時おむつ交換 ③　頻回に訪室し覚醒状況の観察と危険防止 ④　離床時は車椅子用安全ベルトを使用しない。 ケアの結果 おむつ交換の実施　⇒夜間良眠。興奮もない。 夜間良眠　　　　　⇒規則正しい生活が過ごせる。 転倒の危険がない　⇒身体拘束がない。 周辺症状がない　　⇒穏やかな生活。表情。家族の受入れ良好 　　　　　　退院後の自宅での様子 ⇒　周辺症状なく、穏やかに過ごした。夜間も良眠。 ⇒　周辺症状の相談もない。

17 症例②患者紹介 ３ 現在の対応・・・ 以前だったら・・・ 観察・記録の徹底 ４点柵、ウーゴ君装着 原因を追究し、原因除去
症例②患者紹介　３ 現在の対応・・・ 以前だったら・・・ 　観察・記録の徹底 　原因を追究し、原因除去 　その為の統一したケア 　意思をくみとる努力 　周辺症状がないと患者様も 　 看護師も穏やか 　関わりを持とうとする。 　４点柵、ウーゴ君装着 　コールの度になだめて 　 退室を繰り返す 　夜間の離床＋車椅子用 　　安全ベルト装着 　昼夜逆転 　関わりたくない 　周辺症状が悪化し、 　 退院困難や 　 施設入所 このページはまだスライ・原稿未 強い不安と環境の変化に対応できず、入院以前からの周辺症状 が悪化している患者様。コミュニケーションを図りたくても興 奮してしまい、困難。 ⇒　言語的コミュニケーションを図るには、心が穏やかになら 　　なくては困難。・・・興奮している間は無理！！ ⇒　環境の変化に対応できない・・・安心できる環境とは！！ 　　出来る事は何か！！少しでも、本人の納得したベッド周囲 　　の環境整備。・・・やまばと職員からの情報収集が必要。 結果：強い不安と周辺症状は、改善はされないが、治療の継続 　　　が困難な状態となるような周辺症状は無く過ごす事が出 　　　来た。・・・しかし、病棟は本人の安心できる場でなく、 　　　退院後やまばとに帰り安心し、ゆっくり眠れたらしい。 原因を把握し原因を取り除くケア ⇒　周辺症状が消失。 認知症があっても穏やかな生活

18 病棟での認知症高齢者への対応（現在） 夜間NSステーションで 過ごす患者様がいない！！ 看護記録が充実！！ 接し方が 周辺症状が減った！！
改善！！ 周辺症状が減った！！ 苦手意識が うすれた！！ 患者様の行動に合わせて 離床センサーを 使用している！！ 最近の病棟での、認知症高齢者への対応は、 身体拘束も減り、離床センサーを、装着したとしても、 患者様の行動パターンに合わせて使用するようになりました。 患者様はみんな、夜間も良眠でき、規則正しい生活を送れています。 そして、看護記録が充実し、ケアに反映させ易くなりましたし、 認知症高齢者への接し方が改善し、苦手意識がかなりうすれました。 車椅子用安全ベルト の使用頻度の減少！！

19 まとめ 入院中の患者様は、殆どが中等度～重度 ⇒ 非言語的コミュニケーションを有効に使用する ⇒ 周辺症状の改善や発症予防へつながる
　入院中の患者様は、殆どが中等度～重度 　　⇒　非言語的コミュニケーションを有効に使用する 　　⇒　周辺症状の改善や発症予防へつながる 　患者様の理解、対応の仕方を検討・改善　 　　⇒　より良いケアへ 　認知症の重症度を把握する事 　　⇒　今後の予測が可能。ケアや治療へつながる 　認知症ケアについて、理解が深まってきている 当病棟に入院中の患者様の殆どが中等度から重度の認知症となっています。 この為、言語的コミュニケーションだけでは、 対応仕切れない状況です。 非言語的コミュニケーションを有効に使用しながら、ケアすることで 周辺症状の改善や周辺症状の発症の予防につながると考えられます。 実際のケアの場面で、患者様が何を望んでいるかを理解し、 対応の仕方を検討し、改善していくことは、より良いケアに繋がります。 又、認知症の重症度を把握することで、今後の予測が可能となり、 治療やケアへつなげる事が出来ました。 実際の事例を通して、認知症ケアの理解が深まり、 認知症高齢者と積極的にかかわりを持つことも多くなりました。

20 今後の課題 情報収集を有効に行う ⇒ 重症度・人生観・生活歴・性格・普段の様子等 患者様と有効なコミュニケーション
　情報収集を有効に行う 　　⇒　重症度・人生観・生活歴・性格・普段の様子等 　患者様と有効なコミュニケーション 　　⇒　時間が無くても、図る努力・姿勢 　家族も含めたケアの取り組み 　家族教育・・・認知症とその対応についての理解 　　　　　　　　　退院後の生活を一緒に考える 　在宅スタッフとの連携の充実 　スタッフ教育・・・認知症ワンポイント通信 今後の課題として、 ①　まず病棟スタッフとしての技術の向上として、 認知症の重症度・その患者様の人生観・生活歴・普段の様子等の情報収集を有効に行い ケアへつなげる。 そして、多忙ではありますが、患者様とコミュニケーションを図り、 信頼関係を構築し　　未　　　　　　　　 ②　家族や他部署との連携として、 退院後、スムーズに家庭での生活に戻っていく為には、 家族も含めて取り組むことが大切になります。 家族に認知症の知識とその対応について、理解していただき、 退院後の生活を前向きに考えられるような、指導を行っていく事、 在宅スタッフとの連携のさらなる充実が今後の課題と考えます。 ワンポイントどうする？