整形外科医療周辺の問題点.

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1 整形外科医療周辺の問題点

2 ＪＣＯＡとは

3 名称：社団法人 日本整形外科学会（JOA） （The Japanese Orthopaedic Association）
創　立：1926（大正15）年4月3日 所在地：〒 　　　　　　東京都文京区本郷2-40-8 　　　　　　TEL 　FAX 会　員：整形外科（内学会専門医17,250名） 会員数：22,803名（平成22年4月6日現在）

4 （The Japanese Clinical Orthopaedic Association）
名称：日本臨床整形外科学会（JCOA） （The Japanese Clinical Orthopaedic Association） 創　立：1974（昭和49）年4月6日 所在地：〒 　東京都台東区台東4-26-8 　　　　　　　　　　　　　　御徒町台東ビル6階 　　　　　　　　　　　　　　TEL 　FAX 会　員：全国の整形外科を標榜する私的医療機関の管理者と 　　　　　 勤務医 会員数：5,970名（平成22年12月6日現在） 理　事：22名　　（監　事：2名） 　　　　　・全国区 　　　　　・地区別（北海道・東北・関東・中部・近畿・中四国・九州） 委員会：医療システム委員会、他 24委員会 学会誌：年2回　　会報：年2回　　ニュース：年6回

5 我々の目的

6 【本日の話題】 1．日本臨床整形外科学会と医業類似行為への 取り組み 2．柔道整復の歴史と受領委任払い 3．健康被害と施術費
　　取り組み 2．柔道整復の歴史と受領委任払い 3．健康被害と施術費 4．柔道整復への評価 5．今後

7 【柔整問題への我々の認識】 ●医業類似行為による健康被害 ●公的医療費からの支出

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9 医業類似行為に係る健康被害の調査

10 医業類似行為に係わる健康被害報告（1） 調査方法 ： JCOA全会員を対象にFAXによる随時報告
調査期間 ： 　　　平成12年6月 　　 平成21年6月 　　　　　　　　　　　　～14年4月　　　　　　　 ～22年3月 　　　　　　　　　 23ヵ月　　　　　　　　　　 9ヵ月 調査結果 ： 報告書総数 ：　　　　 164枚 　　　　 枚 報告症例件数 ：　　　189件 　　　　 件 報告の業種 ： 　　　　整骨院　　　　　 144件（76.2％） 　　 件（95.4％） 　　　　カイロ（整体）　　 17件（ 9.0％） 　　 件（ 3.5％） 　　　　鍼灸　　　　　　　 15件（ 7.9％） 　　 件（ 1.2％） 　　　　その他　　　　　　 13件（ 6.9％）

11 医業類似行為に係わる健康被害報告（2） 調査対象 ： JCOA全会員を対象にFAXにより報告
調査期間 ： 平成21年6月15日から平成22年3月25日まで 　　　　　　　 骨折の見逃し例の報告は平成22年1月の1ヵ月間のみ 報告書総数 ： 268枚　　　報告症例件数 ： 346件 施術事故報告 ： 計35件 整骨院での事故　25件 カイロでの事故　　 6件 鍼灸での事故　　 4件 不適切な施術報告 ： 計97件 整骨院での不適切施術　 92件 カイロでの不適切施術　　　5件 慢性疾患に対する施術 ： 計192件 整骨院での慢性疾患に対する施術　192件 骨折の見逃し ： 計22件 整骨院での見逃し　 21件 カイロでの見逃し　　　1件

12 健康被害（A）（平成12年6月～平成14年4月） 対象会員：5,175名 報告症例数：189例 不適切な施術 A）判断の誤り
　・骨折を医師の同意なく施術し → 手術または変形治癒・・・ 14件 　・骨折・脱臼を打撲・捻挫 → 後遺障害・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20件 　・炎症性疾患 → 症状悪化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13件 　・骨腫瘍を挫傷、捻挫 → 死亡 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6件 　　（巨細胞腫、骨肉腫、骨髄腫、癌骨転移） B）施術による傷害例 　・骨折・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16件 　・神経麻痺・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5件 　・鍼による感染、気胸、骨髄内残存・・・・ 8件 　・施術室内でのセクハラ

13 健康被害（B）（平成21年6月～平成22年3月） ・マッサージを受けTh12、L2椎体骨折 ・指圧を受け右第10肋骨骨折
・頚椎椎間板症で上肢神経痛悪化 ・鍼で気胸、化膿性肩関節炎 ・腰痛でマッサージ → 下垂足 ・腰痛の施術、左下肢痛 → L4/5の巨大ヘルニア ・60才男性の右肩関節痛。胃癌の骨転移により上腕骨病的骨折 ・27才女性、右母指MP関節の痛み、電気治療 → 蜂窩織炎 ・54才、ゴルフで左下腿部痛、打撲 → アキレス腱断裂 ・9才男児、右股関節痛、マッサージ、電気 → ペルテス病 ・腰痛、電動マッサージで → L4、L5椎体炎 ・32才女性、左手関節痛、2ヵ月間マッサージ → 橈骨遠位端に骨腫瘍 ・32才女性、左手の腫脹にマッサージ。激痛 → 左第4中手骨の内軟骨腫 ・中学3年生野球部投手、12ヵ月間マッサージ → 肘頭骨折 ・先天股脱でリーメンビューゲル装具を外しマッサージ ・13才女児の側弯症にテーピング ・6才男児、膝周囲の疼痛、半年間マッサージ → 脛骨骨肉腫

14 CT　Axi MRI　T2Sag CT　Sag 74才男性　頚椎後縦靱帯骨化症、マッサージで悪化

15 療養費

16 参考資料 柔道整復療養費の推移 金額：億円 15年度 16年度 17年度 18年度 19年度 柔道整復 2,887 2,999 3,098
3,212 3,377 伸び率 0.1% 3.9% 3.3% 3.7% 5.1% 国民医療費 315,375 321,111 331,289 331,276 341,360 1.9% 1.8% 3.2% -0.0% 3.0% ※ 「平成22年5月省内事業仕分け　行政事業レビュー資料」を基に。 柔道整復師の療養費は、一般医療費の伸びを上回って増えている

17 医療費と一接骨院あたりの収入の推移 柔整師の年次推移 平成10年 （1998） 平成12年 （2000） 平成14年 （2002）
平成16年 （2004） 平成18年 （2006） 平成20年 （2008） 概算医療費 （単位：億円） 29兆 6000 28兆 9000 30兆 2000 31兆 4000 32兆 34兆 1000 一院あたりの収入 （単位：万円） 1,281 1,180 1,163 1,131 1,052 978 柔整師の年次推移 平成10年 （1998） 平成12年 （2000） 平成14年 （2002） 平成16年 （2004） 平成18年 （2006） 平成20年 （2008） 柔道整復師 29,087 30,830 32,483 35,077 38,693 43,946 柔整施術料（億円） ※角南の計算 3,726 3,637 3,777 3,967 4,070 4,297 ヒーリングマガジン （第25号 第7巻第4号・平成21年10月25日） の4頁の数字からの 施術費の計算です。柔整師数と一院あたりの収入から、柔整の施術費はなんと現在 4,200億円です（もっとも一施術院で複数の柔整師が居ればこの数字より少し下がる るでしょうが、すごい数字です）。2,200億円の倍です。

18 1985年度を100とした療養費等項目別対比（推計） 厚生労働省提出資料を基に作成 （％）

19 平成19年度 診療科別 医科診療所 入院外 医療費 上図から平成19年度の入院外医療費は、柔道整復療養費が皮膚科
（単位：億円） 3,334 4,651 7,018 2,852 1,932 5,838 3,741 3,377 参考：国民医療費の動向（メディアス）厚生労働省発表 　　　 療養費取扱の年次統計　厚生労働省公表 上図から平成19年度の入院外医療費は、柔道整復療養費が皮膚科 や産婦人科よりも高額であり、捻挫・打撲以外の多くの慢性疾患など を診療している整形外科の約50％を占めている。

20 制度別 柔道整復療養費 1件当たり支給平均額 全国健康保険協会管掌 7,283円 国民健康保険 9,669円 後期高齢者医療制度
　全国健康保険協会管掌 　 7,283円 　国民健康保険 　 9,669円 　後期高齢者医療制度 　13,580円 （平成21年度療養費の頻度調査） 週刊社会保障 No.2588（2010年7月19日）

21 医師国保（平成21年度）柔整療養費 ※平成21年度 柔整療養費の都道府県別割合（％） （千円） 対前年比（％） 対H17年度比（％）
※（％） 大　阪 1億49,656 105.97 144.29 17.79 愛　知 30,264 110.29 154.24 6.41 京　都 15,045 111.88 175.13 3.20 兵　庫 12,765 98.68 140.52 4.66 東　京 81,419 102.24 154.21 12.95 北海道 5,216 98.96 116.30 2.96 宮　城 9,830 105.71 130.46 1.79 福　岡 22,122 110.95 169.53 4.73 岐　阜 12,622 93.93 129.98 2.28 栃　木 5,446 117.65 182.57 1.36 埼　玉 21,491 105.81 150.85 4.07 沖　縄 798 76.29 150.28 0.76 岡　山 2,844 111.35 150.96 1.43 鳥　取 307 98.40 239.69 0.13 ※平成21年度 柔整療養費の都道府県別割合（％）

22 医師国保 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 保険給付費 （千円） 前年比（％） － 101.60 106.09
411億88,567 418億47,119 443億94,735 453億45,140 462億43,298 前年比（％） － 101.60 106.09 102.14 101.98 柔　 整　 費 3億31,359 3億77,073 4億17,165 4億70,085 4億95,413 113.80 110.63 112.69 105.39 柔　整　費/ 0.80% 0.90% 0.94% 1.04% 1.07%

23 保険給付費・柔整療養費17年度に対する伸び率
医師国保 保険給付費・柔整療養費17年度に対する伸び率 （％）

24 柔道整復、はり・きゅう、マッサージに係る療養費の推移(年間推計）
平成５年　　２１１６億円

25 ■柔道整復などの療養費、透明性を 中医協総会 2日の中医協総会では、医療経済実態調査の議論の中で、柔道整復
■柔道整復などの療養費、透明性を　　　　　　　　　　　　　中医協総会 2日の中医協総会では、医療経済実態調査の議論の中で、柔道整復 師らの療養費の透明性を高める必要性を指摘する意見が相次いだ。 安達秀樹委員（京都府医師会副会長）は「全体の医療費の中で1％に ならんとする数字をわざわざ出さない速報値や国民医療費統計があ り得るのか」と述べ、メディアスのように速報値が出ない状況を問題視 した。 白川修二委員（健保連専務理事）も「被用者保険の保険者は直接、個 別の柔道整復師らと直接関わる仕組みになっている。 それに伴い疑わしい請求をめぐるトラブルが頻発している」 と述べ、療 養費に着目する安達委員の考えに同意した。 メディファクス No.6069（2011年3月3日）

26 2001年9月15日放送：「拡大する医療費をどう抑えるか」
NHK BS1 インターネット・ディベート 2001年9月15日放送：「拡大する医療費をどう抑えるか」 【投稿意見】　「医療費適正化について」　神奈川県　男性　38才 私は健康保険組合の職員です。 私たちに課せられた使命は、被保険者からお預かりした、大切な保 険料を適切に運営しなければなりません。 しかし、現在の接骨院より申請される約半数は、協定外とされる、肩 こり・慢性腰痛といった非外傷性疾患に対するものです。当然、患者 本人より負傷原因を確認後支給決定されますが、1年も2年も同じ接 骨院に通院している者（負傷届はケガと回答している）に口頭で症状 を確認すると、肩こりのためのマッサージということがほとんどです。 監督官庁ももう少し現場の実態に着目し、接骨院の保険適用につい ての是非を再検討いただきたい。 願わくば、健康保険の適用は中止していただきたい。

27 柔道整復師とは

28 法律上の位置による分類 ●法で認められた医業類似行為 ●法に基づかない医業類似行為 A．按摩、マッサージ指圧師、はり師、きゅう師
　　　おもに腰痛、肩こり等の慢性疾患を扱う。 　 B．柔道整復師（接骨師・整骨師・ほねつぎは同意語） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下柔整師） 　　　打撲、捻挫、脱臼骨折等の外傷を扱うが、脱臼、骨折の 　　　場合は、応急の場合を除き「医師の同意」が必要である。 ●法に基づかない医業類似行為 　カイロプラクティック、整体など色々な種類があり、独特の 　団体免許を出している所もあるが、法で認められたものでは 　ない。 （資料集 47頁）

29 年次別就業柔整師数と日整会会員数との推移
（人） 32000 28000 24000 就業柔整師数 20000 16000 12000 日整会会員数 8000 4000 年次 41　43　 45　47　49　 51　 53　 55　 57　 59　 61　63　 2　 4　 6　 8　 10　 （年） （資料集 166頁）

30 都道府県別日整会会員数 都道府県別人口10万人当たり就業柔整師数 （資料集 165頁） （人） 2400 2100 1800 1500
1200 900 600 300 沖　縄 鹿児島 宮　崎 熊　本 長　崎 佐　賀 大　分 福　岡 高　知 徳　島 愛　媛 香　川 山　口 広　島 島　根 鳥　取 岡　山 兵　庫 和歌山 大　阪 奈　良 京　都 滋　賀 岐　阜 三　重 愛　知 静　岡 福　井 石　川 富　山 長　野 新　潟 東　京 山　梨 神奈川 千　葉 埼　玉 群　馬 栃　木 茨　城 福　島 山　形 秋　田 宮　城 岩　手 青　森 北海道 平　均 （人） 都道府県別人口10万人当たり就業柔整師数 60 50 40 30 20 10 沖　縄 鹿児島 宮　崎 熊　本 長　崎 佐　賀 大　分 福　岡 高　知 徳　島 愛　媛 香　川 山　口 広　島 島　根 鳥　取 岡　山 兵　庫 和歌山 大　阪 奈　良 京　都 滋　賀 岐　阜 三　重 愛　知 静　岡 福　井 石　川 富　山 長　野 新　潟 東　京 山　梨 神奈川 千　葉 埼　玉 群　馬 栃　木 茨　城 福　島 山　形 秋　田 宮　城 岩　手 青　森 北海道 平　均 （資料集 165頁）

31 社団法人日本柔道整復師会の歴史について 栃木県 山口昭男 明治新政府：オランダ医学（イギリス医学） → ドイツ医学
栃木県　山口昭男 明治新政府：オランダ医学（イギリス医学） → ドイツ医学 相良知安（篠田達明：「白い激流」,新人物往来社,1997年） 1883 （明治16年） 医師免許規則の公布 1885 （明治18年） 医術開業試験に合格しなければ開業できぬ。「従前整骨業」として医師と区別 1906 （明治39年） 東京帝大医学部に整形外科学教室が開講。 （田代義徳） 1911 （明治44年） 鍼灸術営業取締規則により営業公認 （接骨術は不認可） 1913 （大正2年） 柔道接骨術公認規成会の結成

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33 社団法人日本柔道整復師会の歴史について 栃木県 山口昭男 G.H.Qの見解、意向について： 1．公衆衛生局長 サムス准将
栃木県　山口昭男 G.H.Qの見解、意向について： 1．公衆衛生局長　サムス准将 　　アメリカでは骨折や脱臼は医者が扱っているのに、日本では 　医者もさることながら、非医者である接骨師が取り扱っている 　事実は諒解に苦しむ。 　然も非医者の彼等は師弟制度によって許される極めて非科学 　的なもので、到底それを法律化し、合法視することには同意し 　かねるが、僅かに世界文化国家の医療に対する常識からは、 　日本国民は50年も遅れているという前提によってのみ、当分 　の間認めてやってもよいが、他日国際場裡に出られるようにな 　った時には、寧ろない方が良い！

34 社団法人日本柔道整復師会の歴史について 栃木県 山口昭男 1970 （昭和45年） 単独法としての柔道整復師法制定
栃木県　山口昭男 1970 （昭和45年） 単独法としての柔道整復師法制定 　第4章　業務　（業務の禁止）第15条 　医師である場合を除き、柔道整復師でなければ、業として 　柔道整復を行ってはならない。 1993 （平成5年）12月3日　会計検査院長　中島　隆 　「柔道整復師の施術に係る療養費の支給について」

35 柔道整復のその後の動き 1998 （平成10年）8月27日 福岡地裁判決 「柔道整復師養成施設不指定処分取消請求事件」
1998 （平成10年）8月27日　福岡地裁判決 　「柔道整復師養成施設不指定処分取消請求事件」 　（資料集Vol.2：404頁） 1999 （平成11年）10月20日 厚生省老人保健福祉局長 「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会 　の設置及び指導監査について」（通知） 2009 （平成19年）11月11日 　事業仕分け

36 接骨（整骨）師または骨接ぎは、公式には柔道整復師といいます。
整形外科と骨接ぎ（柔道整復師）の違い 接骨（整骨）師または骨接ぎは、公式には柔道整復師といいます。 【整形外科医】 【骨接ぎ（柔道整復師）】 高校 大 （6年 学 間） 研修医 （2年間） 研修 （4年間） 整形外科 認定医 （専門医） 専門学校 （3年間） 柔道整復師 医師国家試験　　　　　整形外科認定医試験 柔道整復師国家試験

37 「医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究」
大阪大学法医学教室教授 若杉長英、他 （資料集Vol.1, 68頁） 医師法第17条：医業とは医行為を業として行うこと ●直 接 的 行 為：医師の「医学的判断及び技術」が必要な行為 　　　　　　　　患者に直接的に人体に危害を及ぼす虞のある行為 　　　　　　　　〈侵襲的行為〉採血、投薬、注射、手術、処置 　　　　　　　　〈非侵襲的行為〉理学療法、視能訓練 ●間 接 的 行 為：検体採取、結果の医学判断 ●絶対的医行為：診断、手術、診断書・処方せん、医師の指示 ●相対的医行為：医師の判断により医療従事者に行わせうる

38 柔道整復師の業務（A） 第四章 業務 （業務の禁止） 第十五条 医師である場合を除き、柔道整復師で
第四章　業務 （業務の禁止） 第十五条　医師である場合を除き、柔道整復師で 　　　　　なければ、業として柔道整復を行なって　　　　　はならない。 第十七条　柔道整復師は、医師の同意を得た場合 　　　　　のほか、脱臼又は骨折の患部に施術を 　　　　　してはならない。 　　　　　ただし、応急手当をする場合は、この限 　　　　　りではない。

39 柔道整復師の業務（B） （柔道整復師） 柔道整復師とは、柔道整復師法(昭和45年法律第19号)
に基づき厚生大臣の免許を受けて柔道整復を業とする 者であり、柔道整復とは、骨、筋、関節等に各種の外 力が加わることにより生ずる骨折、脱臼、打撲、捻挫 の患部を整復することであるとされている。 5検第480号：平成5年12月3日

40 保険医療機関及び保険医療養担当規則 （施術の同意） 第十七条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外に
（施術の同意）　第十七条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外に わたるものであるという理由によって、みだりに、 施術業者の施術を受けさせることに同意を与えて はならない。

41 健康保険法（第87条） （療養費） 第八十七条 保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、
（療養費）　第八十七条 　保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、 入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給 （以下この項において「療養の給付等」という。）を行う ことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険 医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者か ら診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合におい て、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養 の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

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45 平成16年1月16日判決（千葉地裁） 平成12年（ワ）第112号 損害賠償請求事件 ・現物給付であるため
平成12年（ワ）第112号　損害賠償請求事件 ・現物給付であるため 　　不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す 　　危険性が大きい。 ・医療機関は厳格な指導監督があるのに 　保険医療機関等以外の者については指導監督等 　の手段が用意されておらず、・・・その適正な 　給付を担保する手段も用意されていない。

46 受領委任払い制度（千葉地裁・訴訟） 昭和11年 国によって認められた 都道府県毎に柔道整復師との協定 （柔道整復師の一部の業界団体との関係）
昭和11年　国によって認められた 　都道府県毎に柔道整復師との協定 （柔道整復師の一部の業界団体との関係） 昭和62年秋：社団とのみ 昭和63年7月14日　厚生省保険局長・保険発第76号（通達） （団体加盟に関係なく、団体との協定の存在も要しない） 　・患者の窓口負担の軽減 　　煩雑な手続きからの解放 　　柔整師の患者の吸引力 　　保険者の事務上の利点　　※三者にとって利益

47 ＪＣＯＡ医療システム委員会

48 （整形外科医療の周辺問題 資料集：2000年5月）（14頁）
JCOA医療システム委員会 （整形外科医療の周辺問題 資料集：2000年5月）（14頁） 第1回委員会　平成3年6月1日 　担当理事：坂本徳成 　　委員長：舟越　忠（静岡） 　　　委員：大本秀幸（広島）　木島光仁（石川） 　　　　　　吉良貞伸（兵庫）　下田四郎（新潟） 　　　　　　平井　啓（福岡）　三橋二良（大阪） 　　　　　　山口昭男（栃木） 委員会設置の目的 　医業類似行為の中で、特に問題の多いカイロプラクティック、 　及び柔整師問題について、会員からその業務の適正化を求 　める声が高まっており、当委員会ではそれ等につき検討を 　行うことを当面の目的として設置された。

49 平成3年以来の転換点 厚生大臣宛要望書：平成14年6月17日、 平成17年5月26日、 平成22年8月20日 合同委員会
平成 5年12月 3日 会計検査院（5検第480号） 「柔道整復師の施術に係る療養費の支給について」 平成 9年 6月 8日 第10回JCOA学会　サテライトシンポジウム 「整形外科医療とその周辺を検証する 」 平成10年11月28日 日整会医療システム検討委員会 JCOA医療システム委員会 平成12年 9月28日 第15回日本整形外科学会基礎学術集会（京都）評議員懇談会 平成13年 6月17日 柔整審査委員会（大阪：長田 明先生） 平成13年 厚労省医療課療養指導専門官（上田孝之氏） 平成14年 5月18日 第75回日整会パネルディスカッション（岡山） 「整形外科医として代替療法を考える－国民の立場で－」 平成16年 5月23日 第77回日整会パネルディスカッション（神戸） 「整形外科と代替療法（その2）」 平成12年 5月 1日 整形外科医療の周辺問題資料集（編）（藤野圭司先生） 平成16年10月 5日 整形外科医療の周辺問題資料集 vol.2（編）（相原忠彦先生） 合同委員会 厚生大臣宛要望書：平成14年6月17日、 平成17年5月26日、 平成22年8月20日

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51 1．行事名：平成22年度日本臨床整形外科学会シンポジウム
　「国民の健康と医療制度を考える－事業仕分けと療養費－」 2．主　 催：日本臨床整形外科学会 3．日　 時：平成22年11月7日（日）11：00～16：00 4．場　 所：品川プリンスホテル　メインタワー８F「広島」 　　　 　　　　東京都港区高輪4－10－30 　　　　　　　　（TEL：03－3440－1111）

52 5．次　第：進行：相原　忠彦（医療システム委員会委員長）
　　　　　 　　　　 山根　敏彦（医療システム委員会副委員長） 11：00～11：03　開会挨拶　日本臨床整形外科学会理事長　藤野　圭司 11：04～12：00　講演1 　　　　　　　　　　　「整形外科を取り巻く社会保障の政策環境」 　　　　　　　　　　　慶應義塾大学商学部教授　権丈　善一　先生 　　　　　　　　　　　座長：山根敏彦 12：00～13：00　昼食 13：00～14：00　講演２ 　　　　　　　　　　　「整形外科に係る日本の医療のあり方」 　　　　　　　　　　　社団法人日本医師会会長　原中　勝征　先生 　　　　　　　　　　　座長：藤野圭司 14：00～16：00　シンポジウム「療養費について」（シンポジスト6名） 　　　　　　　　　　　葉梨　之紀　先生（社団法人日本医師会常任理事） 　　　　　　　　　　　権丈　善一　先生（慶應義塾大学商学部教授） 　　　　　　　　　　　勝谷　誠彦　先生（コラムニスト） 　　　　　　　　　　　藤田　泰宏　　　　（日本臨床整形外科学会理事） 　　　　　　　　　　　堀瀬　幸弘　先生（天満屋健康保険組合常務理事） 　　　　　　　　　　　伊藤　康典　先生（坂東総合法律事務所弁護士） 16：30～18：00　 情報交換会　（会場を移動します。多数ご参加下さい。） 6．申込先：日本臨床整形外科学会事務局 　　　　　　　〒 　東京都台東区台東4-26-8　御徒町台東ビル6階 　　　　　　　　　　　　　　　　TEL： 　FAX： 7．対　 象：日本臨床整形外科学会会員、報道関係者、 　　　　　　　保険者機能を推進する会を中心とした保険者

53 日本臨床整形外科学会シンポジウム 平成22年11月7日 国民の健康と医療制度を考える －事業仕分けと療養費－
　　　権丈善一教授（慶大）　柔整問題について 疑問1．ゲートキーパーがいない 　　　　　・保険財政の主体であるものが、なぜ抑制 　　　　　 できないのか。 　　　　　・法律がそもそも間ちがっている。 疑問2．モニタリングに高コスト

54 会計検査院

55 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5 検 第 号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成5年12月3日 厚生大臣 　　大　内　啓　伍　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計検査院長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　島　　　隆 　　　 柔道整復師の施術に係る療養費の支給について 　標記について、会計検査院法第34条の規定により、下記のとおり 是正改善の処置を要求する。

56 柔道整復とは、骨、筋、関節等に各種の外力が 加わることにより生ずる骨折、脱臼、打撲、 捻挫の患部を整復することであるとされている。
（柔道整復師） 柔道整復とは、骨、筋、関節等に各種の外力が 加わることにより生ずる骨折、脱臼、打撲、 捻挫の患部を整復することであるとされている。 5検第480号：平成5年12月3日

57 柔道整復師の施術料は、療養の給付に代えて支給 されるものであるので、医療機関の治療を受けて いる負傷部位についてはその支給対象とならず、
（柔道整復師の施術） 柔道整復師の施術料は、療養の給付に代えて支給 されるものであるので、医療機関の治療を受けて いる負傷部位についてはその支給対象とならず、 また、神経痛、リウマチ等の内因性疾患について は柔道整復師の施術対象とはならないこととされ ている。 5検第480号：平成5年12月3日

58 柔道整復師が施術を行った場合、柔道整復師は、施術 料金のうち患者負担分については患者に請求し、残り
（受領委任） 柔道整復師が施術を行った場合、柔道整復師は、施術 料金のうち患者負担分については患者に請求し、残り の施術料金については、患者からの受領委任に基づい て、柔道整復施術療養費支給申請書により各保険者等 に対して請求することになっている。受領委任は、請 求金額等が記載された申請書に、患者の自筆で住所、 氏名等を記入し、押印して行うこととされている。 5検第480号：平成5年12月3日

59 したがって、94施術所における療養費の請求が適切に行われたとは認められなかった。
そして、94施術所は上記の事態のいずれかに 該当していた。 したがって、94施術所における療養費の請求が適切に行われたとは認められなかった。　 5検第480号：平成5年12月3日

60 このような事態が生じているのは、次のことによると認 められる。 （ア）柔道整復師、保険者等が療養費制度及び受領委
（発生原因） このような事態が生じているのは、次のことによると認 められる。 （ア）柔道整復師、保険者等が療養費制度及び受領委 　任制度の趣旨を十分認識していなかったこと。 （イ）算定基準等では、負傷部位数が多ければ多いほ 　ど療養費を多く請求できるようになっていて、実際よ 　り多い負傷部位数による請求を防止できない仕組み 　になっていること。　 5検第480号：平成5年12月3日

61 （ウ）申請書の負傷原因等の記載内容が不備となって おり、また、審査基準が整備されていないことなどか
　おり、また、審査基準が整備されていないことなどか 　ら、保険者等による審査が十分に行われていないこ 　と。 （エ）施術所に対する指導、審査の基準が明確にされて 　いなかったり、施術所の施術録等が不備であったりな 　どしているため、施術所に対する指導、監査が十分に 　行われていないこと。 5検第480号：平成5年12月3日

62 柔道整復師の施術に係る療養費の支給について
会計検査院　平成21年度決算検査報告 意見を表示し又は処置を要求した事項 柔道整復師の施術に係る療養費の支給について （厚生労働大臣あて） 指摘の背景となった柔道整復師の施術に係る 療養費に対する国の負担額（支出） 3億0925万円

63 2 本院の検査結果 検査したところ、次のような事態が見受けられた。
（1）申請書の検査結果 16道府県の208施術所における20年4月から9月までの 6ヵ月間の 柔道整復の施術を受けた被保険者等（以下「患者」という。）28,293 人に係る柔道整復療養費支給申請書（以下「申請書」という。）につ いて検査したところ、① 1ヵ月に10回以上施術を受けていた患者は 8,141人（28.7％）、② 3部位以上の施術を受けていた患者は 18,210人（64.3％）③検査の対象とした6ヵ月間の中で、3か月を超 えて施術を受けていた患者は10,894人（38.5％）④③のうち当初の 部位が治癒した後に別の部位の施術を受けていたり、同一部位に ついていったん治癒した後に別の負傷原因により再度施術を受け ていたりなどしていた患者は9,153人（③の10,894人のうち84.0％） となっていた。

64 そして、①から③の一つ以上に該当していた患者は、全体の
患者28,293人のうち21,009人（74.2％）で、これらに係る柔道 整復療養費は7億7501万余円、これに対する国の負担額は 3億0925万余円となっていた。 また、医師の同意が必要とされる骨折又は脱臼に対する施術 を受けていた患者は、141人（0.4％）に過ぎず、大半が医師の 同意が必要とされない打撲又は捻挫に対する施術となって いた。

65 （2）患者に対する聞き取り調査結果 上記16道府県の203施術所の患者の中から940人を抽出して、
43保険者等に対して、直接面会又は電話等による聞き取り調査 を行うよう依頼したところ、施術所が申請書に記載した負傷部位 と患者からの聞き取りによる負傷部位が異なっている患者が、 回答のあった904人中597人（66.0％）、また、患者からの聞き取 りによる負傷原因が日常生活に起因した肩こりなどで、外傷性 の骨折、脱臼、打撲及び捻挫ではない患者が、回答のあった 897人中455人（50.7％）と多数に上っていた。

66 （3）保険者等における申請書の点検状況等の検査結果
28道府県の1,162保険者等における申請書の点検状況につい てみると、自ら点検を行っていないものが439保険者（37.7％）、 自ら点検を行っているものの、被保険者の資格等についてのみ 点検を行い、施術内容の点検については行っていないものが 467保険者等（40.1％）と多数見受けられ、両者の合計は906保 険者等（77.9％）となっていた。

67 一方、厚生労働省から柔整審査会に対して審査要領の参考例
は示されているが、具体的な審査に関する指針等までは示され ておらず、また、28道府県の柔整審査会においては、多くの場 合施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点 を置いた審査が行われておらず、保険者等から支給決定の権 限の委任までは受けられないこともあり、審査の結果が柔道整 復療養費の支給の適否にまで反映されている事例は極めて少 ない状況であった。

68 （4）被保険者等に対する周知状況 28道府県の1,162保険者等における柔道整復師の施術に関し ての被保険者等に対する周知状況について検査したところ、柔 道整復療養費の支給対象となる負傷の範囲が急性又は亜急 性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫に限定されていて、 内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対 する施術は柔道整復療養費の支給対象外であることを被保険 者等に対して直接周知していたのは106保険者等（9.1％）と少 ない状況であった。

69 以上のように、頻度が高い施術、長期にわたる施術等の事例が
多数見受けられたり、また、患者からの聞き取りによる負傷原因 が外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫ではない患者に施術が 行われていたりなどして請求内容に疑義があるのに、これらの 施術に対して十分な点検及び審査が行われないまま柔道整復 療養費が支給されている事態は適切とは認められず、改善の要 があると認められる。

70 3 本院が表示する意見 厚生労働省において、柔道整復療養費の支給を適正なものと
するよう、次のとおり意見を表示する。 ア、柔道整復療養費の支給対象となる負傷の範囲を例示する などして、算定基準等がより明確になるよう検討を行うとともに、 長期又は頻度が高い施術が必要な場合には、例えば、申請書 にその理由を記載させるなどの方策を執ること

71 3 本院が表示する意見 イ、保険者等及び柔整審査会に対して、点検及び審査に関する 指針等を示すなどして、施術が療養上必要な範囲及び限度で 行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導す るなどして体制を強化すること ウ、保険者等に対して、内科的原因による疾患並びに単なる肩 こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象 外であることを被保険者等に周知徹底するよう指導すること

72 受領委任払い

73 受領委任払い 昭和11年に整形外科担当の医療機関の配置・医師数の不足を 理由の一つとして認められたものである。現状とは全く違う。
医師過剰時代に医学的にみて、レベルの低い業種が国民のた めになるのだろうか。 昭和11年に各都道府県ごとに所在の柔道整復師会と協定を結び 料金表を定めて委任払いの方法をとって以来現在に至っている。 これは整形外科担当の医療機関の配置・医師数の不足、それに 加えて、わが国の被保険者が、従来慣習上、特に都市以外にお いては外科医に受療するよりむしろ柔道整復師の施術を受ける ことが多いこと、柔道整復師が行う施術の一部には整形外科医 の行う医療方式と同一理論によるものがある等の理由により、 被保険者保護の立場から認められたものである。

74 内務省通達　保発35号 （昭和11年1月22日）

75 日本郵船健保組合の柔整療養費不払い対応と厚労省通達

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77 日本郵船ビルにて 日時：平成２１年７月３日 場所：東京都千代田区丸の内２－３－２ 日本郵船ビル 日本郵船健保 常務理事 後藤 清 氏
　　　 日本郵船ビル 日本郵船健保　常務理事　後藤 清 氏 埼玉県接骨師会　小堀朝俊、松本一男、本戸正一 梅雨空のもと、二重橋　皇居の幽玄の世界を眺められる日本郵船ビル かつてない、柔整界の浮き沈みにかかわる受領委任払制拒否を、陣頭指揮された同健保 常務理事　後 藤清氏と写真撮影をしました。 そして不思議なことに、今の柔整界になくてはならない真の理解者であることが、身近に接して感じたこと。 度重なる厚労省との折衝の形跡があり、仮に折衝せず、逆に提訴（訴訟）したならば、受領委任払制の廃 止どころか、療養費の適用すらなくなったのではないか。話し合いをして頂いて感謝します。 厚労省は今年５月１９日付で、日本郵船保険組合に、健康保険制度の目的等から受領委任払拒否解除 要請について、適切な対応をお願いしておきながら、一方、日本柔道整復師会（日整） は、あってはなら ない「かんこう令」を敷いて、会員にその旨すらも通知しないのを、厚労省は適切な対応と思っているのだ ろうか。 そもそも保医発第０５１９００１号、医療課長の書面は、厚労省から出したものとは思われない。

78 柔整施術療養費・受領委任払い制度を初めて明記した通達

79 柔整施術療養費・受領委任払い制度を確立強化した通達