日本社会福祉士会方式 ケアマネジメント実践記録様式

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1 日本社会福祉士会方式 ケアマネジメント実践記録様式
社団法人日本社会福祉士会

2 「ケアマネジメント実践記録様式」は、日本社会
福祉士会が、社会福祉・医療事業団より長寿社会 福祉基金の助成を受け、本来のケアマネジメント 実践をおこなうために開発したものです。 　平成７年度より、ソーシャルワーカーである社 会福祉士と、研究者，保健・医療分野の専門職に よる「ケアマネジメント研究会」を設置し、利用 者主体のサービス提供を目指し、開発・実践・検 証を繰り返してきました。

3 ケアマネジメント実践記録様式① 　保健・医療・福祉など、様々な分野の専門職が 使用することを前提に開発したケアマネジメント ・ツールです。

4 開発の視点 日本社会福祉士会方式 「ケアマネジメント実践記録様式」の アセスメント票の部分 ケアマネジメント をするために
何が必要だろうか？ 開発の視点 いろいろな職種 の人が使える ものにしたい！

5 ケアマネジメント実践記録様式② ケアマネジメント（介護支援サービス）に必要 な４つの段階に対応して作成されているので、介
　ケアマネジメント（介護支援サービス）に必要 な４つの段階に対応して作成されているので、介 護保険制度におけるケアマネジメント・ツールと して使用することができます。

6 ケアマネジメント ケアマネジメントの過程 実践記録様式の構成 アセスメント アセスメント票（要約表） 主要ニーズと ケアプラン対照表
（週間スケジュール表） ケアプランの作成 サービス担当者会議 本人の了解 ケアプランの実行・ モニタリング記録表 サービスの仲介や実施 継続的な管理･評価

7 アセスメント票の特徴① 在宅で十分なアセスメントをおこなえるように、 利用者本人だけでなく介護者や居住環境など包括
　在宅で十分なアセスメントをおこなえるように、 利用者本人だけでなく介護者や居住環境など包括 的に項目が設定されています。 　介護保険施設で使用する場合は、利用者本人の 心身の障害や生活状況に関する項目を中心にアセ スメントをおこないます。

8 アセスメント票の構成（領域） １ フェイスシート ２ 健康状態 ３ 精神状況 ４ ＡＤＬ ５ 家事及びＩＡＤＬ ６ 活動・対人交流
１　フェイスシート 　２　健康状態 　３　精神状況 　４　ＡＤＬ 　５　家事及びＩＡＤＬ　　　　 　６　活動・対人交流　 　７　介護状況　 　８　日　課　 　９　居住環境 １０　アセスメント要約表

9 アセスメント票の特徴② 　アセスメントをおこなう専門職の総合的な判断 を支援するツールです。

10 ケアプランは一人ひとりのニーズに合わせて作成しな
ければなりません。 在宅の場合は一人ひとりの生活環境や介護状況が大き く異なります。 面接環境によってアセスメントの結果が異なる可能性 があります。 　上記のように情報の制約が多いため、専門職が総合的 に判断してアセスメントをおこなった上でニーズを把握 する必要があります。

11 アセスメントの手順① 意見要望 利用者本人・介護者の 把握した問題 アセスメント担当者が ５段階の対応レベル アセスメント要約表
小項目のチェック 　単純明快であるだけでなく、利用者本人や 介護者の意見・要望、アセスメントを担当す る専門職の判断を十分に反映させることがで きます。

12 専門職 の判断 アセスメントの手順② ５段階の対応レベル 小項目のチェック（一部記述）と、 利用者本人及び介護者の意見要望を踏
　小項目のチェック（一部記述）と、 利用者本人及び介護者の意見要望を踏 まえた上で問題を把握します。 専門職 の判断 　ケアプランでの対応の必要性を判断 します。 ５段階の対応レベル ０　→　対応レベル未決定／非該当 １　→　問題なし ２　→　問題はあるが当面対応は必要ない ３　→　対応すべき問題がある ４　→　緊急に対応すべき問題がある

13 アセスメントの特徴 　ケアマネジメント実践記録様式のアセスメント票は、利用者主体のサービスを実現するために、心身の障害などの客観的な事実だけでなく、利用者本人や介護者の意見・要望を踏まえた上でニーズを判断するようになっています。

14 個別のニーズを把握 一人ひとりに合わせた 個別ケアプラン ケアプランには利用者の承諾が必要ですが、ケアプラン
　ケアプランには利用者の承諾が必要ですが、ケアプラン 作成の段階で意見・要望を反映させるだけでは不充分です。 本人・介護者 の意見・要望 介護状況 心身の 障害 居住環境 個別のニーズを把握 一人ひとりに合わせた 個別ケアプラン

15 アセスメント要約表 　アセスメント要約表でアセスメント結果を整理 することによって、ケアプランを円滑に作成する ことができます。

16 アセスメント要約表でケアプラン原案作成の 準備完了です。
　　３７の対応レベル毎に対応の必要性と緊急度が示 　されているので、結果をすぐにケアプランに落とせ 　ます。

17 アセスメント要約表でケアプラン原案作成の 準備完了です。
　　対応レベルを一覧でき、８つの領域毎にアセスメ 　ント結果が要約されているので生活全般からニーズ 　を把握してケアプランを作成することができます。

18 アセスメント要約表でケアプラン原案作成の 準備完了です。
　　項目チェックと自由記述の併用により、生活全般 　からニーズを把握してケアプランを作成することが 　できます。

19 アセスメントにおける客観性の確保 カンファレンスに参加する他の専門職がアセス メントの結果を検証できるように工夫し、検証可
　カンファレンスに参加する他の専門職がアセス メントの結果を検証できるように工夫し、検証可 能性を高めることによって客観性を確保していま す。

20 専門職 の判断 アセスメントの手順② ５段階の対応レベル 小項目をチェック（一部記述）と、 利用者本人介護者の意見要望を踏まえ
　小項目をチェック（一部記述）と、 利用者本人介護者の意見要望を踏まえ た上で問題を把握します。 専門職 の判断 　ケアプランでの対応の必要性を判断 します。 ５段階の対応レベル ０　→　対応レベル未決定／非該当 １　→　問題なし ２　→　問題はあるが当面対応は必要ない ３　→　対応すべき問題がある ４　→　緊急に対応すべき問題がある

21 アセスメントにおける客観性の確保 １ アセスメントの過程が明確です。 ２ アセスメント担当者がどのような情報を基に、どの
１　アセスメントの過程が明確です。 ２　アセスメント担当者がどのような情報を基に、どの 　ように判断したのかが分かりやすくなっています。 　カンファレンスなどで、参加者がアセスメント結果や ケアプランの理由を検討・検証できます。

22 サービス評価への対応 検証可能性が高い様式であることと、利用者本 人と介護者の意見・要望を踏まえた上でニーズを
　検証可能性が高い様式であることと、利用者本 人と介護者の意見・要望を踏まえた上でニーズを 把握してケアプランを作成するので、サービス評 価を受けた場合に、アセスメントやケアプランの 作成を適切におこなったことを証明する根拠とな ります。

23 サービス評価への対応 １ サービス評価へ対応することは、ケアマネジャー としての信頼性を高めるために必要なことです。
１　サービス評価へ対応することは、ケアマネジャー 　としての信頼性を高めるために必要なことです。 ２　アセスメントの適切さと、アセスメントにもとづ 　いて作成したケアプランの適切さを、根拠を示しな 　がら論理的に説明することができます。 ３　検証可能性の高さは、サービス評価への対応につ 　ながります。

24 ケアマネジメントに必要なツール アセスメント表だけでなく、「主要ニーズとケ プラン対照票」や「ケアプランの実行・モニタリ
　アセスメント表だけでなく、「主要ニーズとケ プラン対照票」や「ケアプランの実行・モニタリ ング記録表」そして相談援助の経過記録表など、 ケアマネジメントに必要なものを備えています。

25 ケアプラン作成および実行・モニタリング 主要ニーズとケアプランの対照表 １ 主要ニーズ ２ ケアプランの目標 ３ ケアプラン
１　主要ニーズ ２　ケアプランの目標 ３　ケアプラン ４　未充足ニーズ 週間スケジュール表 援助の基本方針と短期目標および中・長期目標 現在の週間スケジュール表

26 ケアプランの実行・モニタリング記録表 相談援助の経過 １ 援助の基本方針と短期目標および中・長期目標 ２ ケアプラン ３ 実行状況
　１　援助の基本方針と短期目標および中・長期目標 　２　ケアプラン 　３　実行状況 　４　確認の方法と時期 　５　利用者本人などの意見要望 　６　ニーズの充足度 　７　今後の対応 　８　モニタリング総括 　９　モニタリング中の変化によるケアプランの一部修正 １０　再アセスメントの必要性 相談援助の経過

27 詳しいことは演習で・・・