救急撮影セミナー 2009.11.1 広島 2018/11/9 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー.

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1 救急撮影セミナー 広島 2018/11/9 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

2 内因性疾患の診療指針 広島大学病院 救命救急センター 廣橋伸之 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

3 救急患者診療 治 療 Assessment & Plan 診断と治療 問診；主訴・病歴など 身体所見 血液検査やレントゲン検査など
身体所見　　　　　 Assessment & Plan 診断と治療 血液検査やレントゲン検査など 患者診療における基本は、問診や身体所見から、鑑別診断を考え、これを絞っていくために検査をplanningして、この結果をassessmentして、さらなる検査をplanningしていくということを繰り返し、診断につなげ、最終的にはその診断に基づいた治療を行います。救急患者診療で最も異なるのは、このプロセスの中で治療や処置を並行して行わなければならないということです。 CT・MRIなど 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

4 ABCDEアプローチ 2009/9/27 救急撮影セミナー 2018/11/9
　これらが不安定な状態のまま、いろいろ処置のできる初療室から離れ、さまざまな検査室に移動するというのは危険が伴います。したがって、まずは呼吸状態・循環状態を安定化させるということが必要になります。これらの処置を行いながら、診断に必要なさまざまな検査をplanningしていきます。画像検査としてどのような検査があるかというと、 「外傷初期診療ガイドライン」　より 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

5 画像検査 US（Ultrasound） X-ray（単純、造影） CT（Computed Tomography）
2018/11/9 画像検査 US（Ultrasound） X-ray（単純、造影） CT（Computed Tomography） MRI（Magnetic Resonance Imaging） Angiography RI（Radio Isotope） このような検査があげられます。それぞれに一長一短があることは、皆さんもご存じかと思いますので、ここではそれぞれの詳しい話は省略します。病態を通してどのような画像を選択して診断・治療につなげるのかということに関して考えたいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

6 2018/11/9 ABCDEアプローチ 「外傷初期診療ガイドライン」　より 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

7 A,Bの異常をきたす疾患 【呼吸不全】 CT？ X線? A；窒息 B；酸素化の不良 気管支喘息 肺炎・肺腫瘍 気胸・胸水（血胸） 肺塞栓症
まず、Aの気道やBの呼吸に異常をきたす疾患を考えたいと思います。Aに異常をきたす窒息に関しては臨床所見からある程度類推でき、画像検査は二の次になります。呼吸の異常に関しては、具体的には酸素化の不良をきたします。原因としては肺炎や血気胸、肺塞栓症や心不全が挙げられます。基本的には呼吸状態が悪いようならば、初療室から動かさずに、気管挿管などの処置を行い酸素化を保つ努力をします。原因検索として行う画像検査としては、レントゲン、CTが代表的です。 　　CT？ 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

8 呼吸不全における画像検査 胸部X線 胸部CT 立位PA ＞ 座位AP ＞ 臥位AP 吸気？ 呼気？ 単純？ 造影？（dynamic？）
吸気？　呼気？ 胸部CT 単純？　造影？（dynamic？） 基本的には臨床所見をまず重視します。臨床所見で緊急性があると判断するならば、初療室から動かさずに検査をすることになります。処置の種類としては気管挿管や胸腔ドレーンが相当します。臨床所見から必要であれば、処置を行わなくてはなりません。画像検査としては胸部X線写真と胸部CTがあげられます。X線は可能な限り立位PAで撮影を行うわけですが、検査室への移動が必要であり、立位になるという状態が保てるかどうかがカギとなります。初療室から動かせないようであれば、ポータブルで撮影しなくてはなりません。ポータブルに関してはこの後の講義で出てきますので、ここでは省略したいと思います。胸部CTに関してはまず胸部単純X線写真を施行して、その後の話になります。造影する必要があるのか、どのようなタイミングで撮影したらよいのかは、疑う疾患によって異なります。したがって、一概に呼吸不全だから、どのように撮影したらよいということは言えません。 2009/9/27 救急撮影セミナー

9 A,Bの異常をきたす疾患 【呼吸不全】 A；窒息 B；酸素化の不良 気管支喘息 肺炎・肺腫瘍 気胸・胸水（血胸） 肺塞栓症
先のスライドと同じものですが、呼吸不全に関して、ここでは急激に状態が変化しうる肺塞栓症に関しては詳しく見ていきたいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

10 肺血栓塞栓症；PE (Pulmonary embolism)
2018/11/9 肺血栓塞栓症；PE (Pulmonary embolism) 塞栓子が肺動脈を閉塞 下肢・骨盤における深部静脈血栓が原因 第一選択は造影CT 肺動脈内の血栓⇒確定診断可能 血栓の分布や大きさ 右心負荷の有無／深部静脈血栓の有無 肺血栓塞栓症は下肢や骨盤内の深部静脈血栓が血流とともに下大静脈、右房、右室を通して肺動脈に詰まるという病態です。胸部単純X宣写真で診断することはほぼ不可能に近く、CTでの診断が必要になります。造影剤が肺動脈へのタイミングで撮影することにより、肺動脈内の血栓を造影不良部分としてみることができます。また右心系の拡大の有無を見ることもできますが、具体的は肺動脈圧に関しては心エコーや血管造影が必要になります。また造影平衡相で撮影することにより深部静脈血栓の有無をスクリーニングすることができます。 呼吸困難にもかかわらず胸部単純X線写真が ほぼ正常なら肺血栓塞栓症を疑う 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

11 肺血栓塞栓症；PE (Pulmonary embolism)
2018/11/9 肺血栓塞栓症；PE (Pulmonary embolism) 【治療方針】 B・Cの正常化 酸素投与；リザーバーマスク、気管挿管 抗凝固薬 血栓溶解療法・血栓除去 経静脈投与 IVR 開胸手術 補助循環；PCPS 肺血栓塞栓症における治療方針の軸は、呼吸・循環の正常化にあります。程度によってどこまでの治療を行うのか、多少施設間による差はありますが、まずは酸素投与を行い酸素化を図ります。残存している部分だけでも酸素化をよくしようとするものです。場合によっては気管挿管を行うこともあります。そして、それ以上血栓がつまらないように抗凝固薬を使用します。出来てしまった血栓に関しては、溶解・除去を試みることがあります。tPAの経静脈投与を行ったり、経カテーテル的に血栓を吸引、破砕、溶解といったことを行ったりすることもあります。開胸手術を行うこともあるようです。また酸素化や血圧が保てないようならばPCPSを用いるということもあります。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

12 生命に危機を及ぼす心大血管系疾患 ・虚血性心疾患（急性心筋梗塞） ・大動脈緊急症（大動脈解離・瘤破裂） ・肺動脈血栓塞栓症
2018/11/9 生命に危機を及ぼす心大血管系疾患 ・虚血性心疾患（急性心筋梗塞） ・大動脈緊急症（大動脈解離・瘤破裂） ・肺動脈血栓塞栓症 臨床症状・心電図・心エコー である程度の鑑別は可能であるが・・・ 肺血栓塞栓症と同様に心血管系の生命の危機となる疾患として、その他に鑑別をあげるならば、急性心筋梗塞などの虚血性心疾患、急性大動脈解離や大動脈瘤切迫破裂などの大動脈緊急症、そしてさきほどの肺動脈血栓塞栓症が挙げられます。いずれも胸痛を主訴として搬送されることもある疾患ですが、臨床症状や心電図・心エコーなどである程度は鑑別可能です。しかしながら、大動脈解離や先の肺動脈塞栓症などはCTを施行しなければ確定診断できないこともある疾患です。心電図同期CTを併用することにより虚血性心疾患も含めて鑑別することが可能であり、これらの診断には非常に有用な武器となっております。各疾患を見ていくと、 造影CTが第１選択 （心電図同期CTを併用すれば冠動脈の評価も可能） 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

13 大動脈解離の診断ポイント 解離の範囲；Stanford 分類 偽腔血流の有無 大動脈分枝の状態 Type A:上行大動脈に進展した解離
2018/11/9 大動脈解離の診断ポイント 解離の範囲；Stanford 分類 Type A:上行大動脈に進展した解離 Type B:上行大動脈を含まない解離 偽腔血流の有無 大動脈分枝の状態 臓器虚血の有無 心嚢液、胸水 まず、我々が急性大動脈解離を診断した場合に重要となるのは、entry,　re-entryの場所もさることながら、上行大動脈に解離が及んでいるか否かという、Stanford分類のA型か否かということが治療方針に大きく影響します。また血栓閉塞型か否かという偽腔の血流の有無や分枝への血流の有無によって治療方針が変わるため、血流障害の有無を判定しなければなりません。どのようなプロトコールで撮影したらよいかということに関しては、後の講義で出てきます。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

14 2018/11/9 ABCDEアプローチ 「外傷初期診療ガイドライン」　より 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

15 Cの異常をきたす疾患 【ショック】 心臓の異常 血液量の異常（血液減少） 血液分布の異常 急性心筋梗塞 拡張障害；心タンポナーデ・緊張性気胸
出血性ショック 脱水 血液分布の異常 アナフィラキシー・敗血症性ショック 話は戻って、次にCである循環に異常をきたす疾患を見ていきたいと思います。Cの異常とするとショックということになりますが、ショックは、大きく３つに分けられます。ひとつは心臓の異常です。心臓そのもの機能の障害をきたす急性心筋梗塞や不整脈、心臓がうまく機能しない心タンポナーデや緊張性気胸があり、２つ目としては血液量の異常が挙げられます。出血性ショックや脱水が挙げられます。最後に血液量は保たれているもののその分布が異なるアナフィラキシーや敗血症性ショックが挙げられます。ここでは敗血症性ショックに至らないまでも敗血症をきたしうる急性腹症に関して見てみましょう。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

16 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性腹症には以下のようなものが含まれます。腹腔内炎症性疾患、腹膜炎をきたすような疾患には急性虫垂炎や大腸憩室炎、消化管穿孔などが挙げられます。イレウスも通常の救急患者によくみられる疾患の一つですが、イレウスの原因を特定することが必要になります。血管疾患では、大動脈瘤破裂や肝細胞癌破裂など出血をきたす疾患であればショックになります。また上腸間膜動脈閉塞など血管閉塞による虚血も緊急処置を要する疾患の一つです。そのほか、尿管結石などの腎泌尿器系疾患や卵巣嚢腫茎捻転などの婦人科系疾患も挙げられます。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

17 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性腹症には以下のようなものが含まれます。腹腔内炎症性疾患、腹膜炎をきたすような疾患には急性虫垂炎や大腸憩室炎、消化管穿孔などが挙げられます。イレウスも通常の救急患者によくみられる疾患の一つですが、イレウスの原因を特定することが必要になります。血管疾患では、大動脈瘤破裂や肝細胞癌破裂など出血をきたす疾患であればショックになります。また上腸間膜動脈閉塞など血管閉塞による虚血も緊急処置を要する疾患の一つです。そのほか、尿管結石などの腎泌尿器系疾患や卵巣嚢腫茎捻転などの婦人科系疾患も挙げられます。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

18 消化管穿孔の治療 保存的治療 腹腔鏡下治療 開腹治療 上部消化管穿孔、発症からの時間 腹部所見が軽微など 上部消化管穿孔、全身状態が安定など
2018/11/9 消化管穿孔の治療 保存的治療 上部消化管穿孔、発症からの時間 腹部所見が軽微など 腹腔鏡下治療 上部消化管穿孔、全身状態が安定など 開腹治療 下部消化管穿孔 ショック、DIC、MOFなど全身状態不良 消化管穿孔では、穿孔の部位・炎症の程度によって治療方針が異なってきます。保存的治療が線楽されるのは、施設によって多少の違いはありますが、上部の穿孔であって、発症から時間が経過しておらず、腹部所見が軽微であったり、炎症所見が軽微であるなど、の条件があげられます。 また上部消化管穿孔では基本的に腹腔鏡下で大網被覆術が施行されますが、全身状態が不良であると開腹にて大網被覆術が行われます。また下部消化管穿孔では基本的には開腹術が施行されます。したがって、どこが穿孔しているかを検索することは非常に重要であり、CTが大きな役割を果たします。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

19 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 つぎに急性胆嚢炎に関して考えたいと思いまs。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

20 急性胆嚢炎診療ガイドライン 重症急性胆嚢炎 →緊急手術の必要性 黄疸 重篤な局所合併症；
2018/11/9 急性胆嚢炎診療ガイドライン 重症急性胆嚢炎 黄疸 重篤な局所合併症； 胆汁性腹膜炎・胆嚢周囲膿瘍・肝膿瘍 胆嚢捻転症・気腫性胆嚢炎・壊疽性胆嚢炎・化膿性胆嚢炎 →緊急手術の必要性 急性胆嚢炎では、重症度に応じて治療方針がガイドラインに記されており、胆嚢捻転や気腫性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎など重症胆嚢炎では緊急手術が必要になるため、CTは必須の検査であるといえます。具体的な画像に関しては松本先生の講義の中で出てきます。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

21 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 つぎに急性膵炎に関して考えたいと思います。これもガイドラインが作成されている疾患の一つです。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

22 急性膵炎診療ガイドライン 重症度分類 前腎傍腔 結腸間膜根部 腎下極以遠 膵外進展 造影不良領域 膵周囲のみあるいは 各区域に限局
2018/11/9 急性膵炎診療ガイドライン 重症度分類 　　　　　膵外進展 造影不良領域 前腎傍腔 結腸間膜根部 腎下極以遠 膵周囲のみあるいは　各区域に限局 ２つの区域にかかる ２つの区域全体　　　あるいはそれ以上 急性膵炎ではCTでの所見に応じて、重症度分類がガイドラインに記されており、膵臓の造影不良領域と炎症の膵外進展に応じて重症度を判定しております。緑の部分がGrade1の状態で黄色がGrade2、赤がGrade3に相当します。Grade2以上は重症に分類されますから、黄色と赤は重症急性膵炎と言えるわけです。急性膵炎では造影剤が原則禁忌であったりしますが、単純CTでは重症度分類ができないわけで、壊死性膵炎、感染性膵炎を見抜くことが遅れる可能性があり、造影CTでの評価を行います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

23 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 つぎにイレウスに関して考えたいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

24 イレウスの鑑別 血流障害（＋） 血流障害（－） 通過障害 （＋） 絞扼性イレウス ヘルニア嵌頓 腸間膜捻転 癒着性イレウス （－）
2018/11/9 イレウスの鑑別 血流障害（＋） 血流障害（－） 通過障害 （＋） 絞扼性イレウス ヘルニア嵌頓 腸間膜捻転 癒着性イレウス （－） 腸間膜動脈閉塞症 麻痺性イレウス イレウスの鑑別は基本的に血流障害の有無と通過障害の有無に分けられます。 血流障害があるものでは、通過障害も伴う絞扼性イレウスや通過障害を伴わない上腸間膜動脈閉塞症などがあげられます。言葉の定義上は血流障害を伴うのが絞扼性イレウスですので、ヘルニア嵌頓や腸間膜の捻転などは血流障害を伴わないこともあり、一応血流障害なしに記載しましたが、血流障害を伴うことも多く、血流障害を伴えば絞扼性イレウスということになり、緊急処置が必要な疾患です。腸管が壊死する前に診断し、治療を行う必要があり、CTは非常に重要な役割を示します。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

25 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 イレウス 血管疾患 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔
2018/11/9 急性腹症の鑑別 腹腔内炎症性疾患 急性虫垂炎／大腸憩室炎 消化管穿孔 急性胆嚢炎／急性胆管炎／急性膵炎 イレウス 血管疾患 出血；AAA破裂・HCC破裂・消化管出血→ショック 虚血；上腸間膜動脈血栓症・大動脈解離など 腎泌尿器系疾患 婦人科系疾患 つぎにイレウスに関して考えたいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

26 消化管出血の治療方針 まずは内視鏡検査 造影CT → IVR／手術 ？ 上部； 胃潰瘍／癌・十二指腸潰瘍 静脈瘤破裂 下部；大腸憩室出血／癌
2018/11/9 消化管出血の治療方針 まずは内視鏡検査 上部； 胃潰瘍／癌・十二指腸潰瘍 　　　　静脈瘤破裂 下部；大腸憩室出血／癌 造影CT　→　IVR／手術　？ 出血源検索 急性胆嚢炎では、重症度に応じて治療方針がガイドラインに記されており、胆嚢捻転や気腫性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎など重症胆嚢炎では緊急手術が必要になるため、CTは必須の検査であるといえます。具体的な画像に関しては松本先生の講義の中で出てきます。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

27 2018/11/9 ABCDEアプローチ 「外傷初期診療ガイドライン」　より 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

28 Dに異常をきたす疾患 【意識障害】 A アルコール I インスリン（低血糖・DKA・NKHC） U 尿毒症
E 脳症(肝性脳症・高血圧性脳症）・電解質異常 内分泌(甲状腺クリーゼ・粘液水腫) O 急性薬物中毒・O2・CO中毒 T 外傷、脳腫瘍、体温　 I 感染（含む敗血症） P 精神疾患 S てんかん、脳血管障害、ショックなど ここまでA,B,Cまで見てきましたので、次にD、中枢神経系の機能異常をきたす疾患を見ていきたいと思います。意識障害の鑑別としてよくつかわれる言葉にAIUEOTIPSというのがあります。意識障害を鑑別しなければならないゴロ合わせです。外傷や感染、ショックに関してはすでにある程度、出てきましたので、ここでは脳血管障害に関してお話したいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

29 脳血管障害 クモ膜下出血 脳梗塞 脳出血 男＜女 全体の1/3から半数近くが死亡 原因のほとんどは脳動脈瘤の破裂(85%)
2018/11/9 脳血管障害 クモ膜下出血 男＜女 全体の1/3から半数近くが死亡 原因のほとんどは脳動脈瘤の破裂(85%) 突然の嘔吐・嘔気を伴う激しい頭痛 再破裂をさせないことが大事 脳梗塞 2005年10月、t-PAが承認→血栓溶解療法 適応にCTは不可欠 脳出血 高血圧性？　脳血管奇形？　… 脳血管障害は大きく分けるとクモ膜下出血、脳梗塞、脳出血に分けられます。くも膜下出血に関しては皆さんご存じのとおりと思いますが、ここで一番大事なのは、再破裂をさせないことです。したがって、くも膜下出血の診断がついた患者に関しては細心の注意を払ないながら、検査を進めていく必要があります。原因の多くが動脈瘤破裂ですので、血管造影や最近ではCTAで動脈瘤を検索します。 　脳梗塞に関しては、4年前からｔPAの経静脈投与が承認され、血栓溶解療法がおこなわれるようになりました。血栓溶解療法には合併症もあり、非常に多くの制限がありますが、CTでの所見も治療開始基準を大きく左右するため、読影が重要な役割を果たします。 　脳出血に関しては、多くは高血圧性ですが、若年者では脳血管奇形からの出血であること多く、出血原因の検索が必要になります。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー

30 内因性疾患の診療指針 生理学的兆候の安定化 解剖学的異常の検索 A→B→C→D 頭部、頸部、胸部、腹部、… 2009/9/27
2018/11/9 内因性疾患の診療指針 生理学的兆候の安定化 A→B→C→D 解剖学的異常の検索 頭部、頸部、胸部、腹部、… 以上、内因性疾患においても外傷診療と同様にまずは生理学的兆候を安定化させることが重要であると話してきました。その中で重要な疾患に関して個々に話してまいりました。生理学的兆候が安定しているならば、個別に解剖学的に頭部、頸部、胸部、腹部といった感じに見ていくことができます。その部位に応じて画像検索を含めて検査を進めていく形になります。以上簡単ではありますが、内因性疾患に関して説明させていただきました。休憩後、外因性疾患に関して説明したいと思います。同様にこの診療の流れを用いていきたいと思います。 2009/9/27 救急撮影セミナー 第1回 救急撮影セミナー