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資料９ 柏地域医療連携センター相談状況 平成２９年１月末 ～報告～ 平成２９年３月１５日
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１ 月別相談件数 ○ 平成26・27年度と比較すると，平成28年度の月平均実数は同等，
１ 月別相談件数 （4～1月） 計(実）611件（延）727件 計(実)553件(延)778件 計(実）441件(延)740件 ○ 平成26・27年度と比較すると，平成28年度の月平均実数は同等， 延数は上回る状況だった。複数回対応するケースが増加している 影響と考える。 １
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２ 情報の入手先 ○平成26年度は「医療福祉従事者」から情報を入手して相談される方
２ 情報の入手先 （4～1月） ○平成26年度は「医療福祉従事者」から情報を入手して相談される方 が多かったが（35.7％），平成27年は「市役所」からの情報入手 が多く（34.4％），平成28年度は「既知・その他」が56％と最も 多かった。 ２
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３ 相談者内訳 ①相談者別 〇各年度の相談者内訳は， 「本人」「家族」「その他」 がほぼ同等の割合であった。
３ 相談者内訳 ①相談者別 〇各年度の相談者内訳は， 「本人」「家族」「その他」 がほぼ同等の割合であった。 （4～1月） （4～1月） ○相談者内訳の内「その他」では，各年度で「ケアマネ」「在宅医」 からの相談が多かった。 〇病院MSW等からの相談では，市外病院からの相談件数が増えている。 また，市内病院においても，これまでに相談がなかった病院からの 相談が増えている。 ３
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②居住地 ○相談者の居住地では，柏地域医療連携センターが開設した平成26年度
②居住地 北部エリア：27.8％ 中央エリア：40.2％ 南部エリア：32％ （4～1月） 北部エリア：31.1％ 中央エリア：45.5％ 南部エリア：37.6％ 北部エリア：26.3％ 中央エリア：47.4％ 南部エリア：26.3％ ○相談者の居住地では，柏地域医療連携センターが開設した平成26年度 は「中央エリア」が47.4％多かったが，平成28年度は「中央エリア」 が減少し，「北部エリア」「南部エリア」からの相談者が増えた。 ４
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４ 対象者（患者）内訳 ①年齢 （4～1月） ○患者の年齢内訳は，平成26年度は「80歳代」が多かったが（20.3％），平成27年度以降は「40歳未満・40歳代」が増加し， 平成28年度は「50歳代から74歳代」の相談が増加した。 ５
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②診断名（複数回答） ○診断名別内訳では，平成26年度は「がん」に関する相談が
②診断名（複数回答） n＝465 （4～1月） n＝426 n＝632 ○診断名別内訳では，平成26年度は「がん」に関する相談が 多かったが（28.8％），平成27年度以降は，「障害（10.1％）」 「小児（17.1％）」に関する相談が増加した。 ６
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③相談内容（複数回答） ○相談内容別内訳では，各年度ともに「在宅医療」「受診受療」に 関する相談が多い。
③相談内容（複数回答） n＝958 （4～1月） n＝887 n＝1026 ○相談内容別内訳では，各年度ともに「在宅医療」「受診受療」に 関する相談が多い。 〇平成26年度以降，徐々に「在宅医療」に関する相談が増加して いる（平成26年度:22.4％→平成28年度:38％）。 ７
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５ 相談結果 ○相談結果の内訳では，各年度ともに「１回の対応で終了」が最も多かった（約80％）。
５ 相談結果 （4～1月） ○相談結果の内訳では，各年度ともに「１回の対応で終了」が最も多かった（約80％）。 〇継続となった方の内，在宅医療の導入に際し，主治医を始めとする 「多職種コーディネート依頼」の相談件数は，前年度と比較すると， 平成28年度は減少している（平成26年度:8.8％→平成28年度:4.3％）。 〇一方，「情報共有システム利用の依頼」は，前年度と比較すると 平成28年度は増加している（平成26年度:10.6％→平成28年度:14.6％） ８
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６ 継続相談の内訳 ①ICT利用の依頼への対応結果 〇ICT利用の依頼の内，利用に至らなかった件数は，平成26・28年度 に3例ずつあった
６ 継続相談の内訳 ①ICT利用の依頼への対応結果 （4～1月） 〇ICT利用の依頼の内，利用に至らなかった件数は，平成26・28年度 に3例ずつあった 〇理由としては，「死亡」や「本人または家族からの拒否」によるも のであった。 ９
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②コーディネート依頼への対応結果 〇コーディネート依頼への対応結果では，平成26年度34％，平成27
②コーディネート依頼への対応結果 〇コーディネート依頼への対応結果では，平成26年度34％，平成27 年度は64.3％，平成28年度は56.6％の割合で調整に至らなかった。 〇調整に至らなかった理由としては，本人・家族の意向や療養場所の 変更（入院，転院），死亡退院日直前での依頼，療養生活の情報や 環境整備の不十分さ等であった。 １０
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③コーディネートに至らなかった相談の相談者内訳
③コーディネートに至らなかった相談の相談者内訳 （4～1月） ○コーディネートに至らなかった相談の相談者としては，「家族」「病院 MSW」からによるものが多かった。 〇「家族」からの相談では，在宅医療を希望したが，「通院が可能な状況 であった」「本人・家族の意向が揺らいだ」家族が在宅療養や看取りに に関するイメージを相談当初はもっておらず，「介護力の問題より療養 型病院への転院」「緩和ケア病棟への入院」「自分たちで探す」等の理 由から調整には至らなかった。 〇「病院MSW」からの相談では，「退院日翌日に控えた状態での依頼」 「療養生活に関する情報やアセスメントが不十分であり，CMに再調整 依頼」等の理由から調整には至らなかった。 １１
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７ まとめ ○平成28年度の相談の特徴として，「在宅医療」に関する相談が最も多く，在宅医療
７ まとめ ○平成28年度の相談の特徴として，「在宅医療」に関する相談が最も多く，在宅医療 の導入に際し，主治医を始めとする「多職種コーディネート依頼」では，家族と病 院MSW・退院調整看護師からの相談が多かった。病院からの相談では，これまで相 談歴がなかった新規の病院からの依頼が増えた。 〇「在宅医療」の相談対応では，在宅療養を安心して過ごしていただくために必要な 情報収集（本人・家族の意向，主治医の見解，予後余命の説明，介護力等）や課題 認識の共有等に，自宅へ訪問したり，関係者と複数回のやりとりする回数が増えて いる。 ○相談状況より，本人・家族の意向を踏まえながらも，病状や介護力等の本人・家族 の条件・環境について理解をしていただくための，関係者の支援・対応力の向上が 課題と考え，今年度より「多職種事例検討会」を実施した。参加者アンケートでは 「課題解決のヒントを得られた」「事例検討を通じて多職種連携を体感できた」と の意見があった。 引き続き，相談支援における課題を関係者と共有し，支援・対応力の向上を目的 とする取り組みを進めていきたい。 〇また「病院から在宅への円滑な移行の推進」では，病院MSW会議やケアマネ，包括 からの聞き取りでは，「在宅医療が必要となる方は，医療・介護職との顔の見える 関係ができていることから調整ができている」等の意見が多かった。一方「病棟看 護師との退院調整では連絡や共有が図りにくい」等の意見があった。 課題認識された内容は，病院連絡会議で了承が得られた「病院から在宅への移行 状況の把握」と共に，相互理解が促進できるような取り組みを関係者と共に検討し ていきたい。 １２
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柏市・意見の違いを楽しむ多職種事例検討会
【主旨】平成27年度の｢患者や家族の『選択と心構え』を支えるための勉強会」の内容 を発展させ，実際の事例を多職種により検討する 【対象】柏市において医療・介護に携わる専門職の方など 日程（午後7時～午後9時） 参加者数 内容（症例テーマ：事例提供した職種） 平成28年10月31日（月） 58人 ・サービス利用に消極的で共倒れになってしまう可能性のある夫 婦への支援（CM） ・今後に繋げるために今から出来る手立てを探りたい（CM） 平成28年11月28日（月） 42人 ・難病を抱えた利用者への支援（CM) ・孤独な介護者を救え！〜長男の嫁編(MSW) 平成28年12月26日（月） 37人 ・低栄養状態の対処法を模索中（歯科医師） ・家族という壁（訪問看護師） 平成29年 1月23日（月） 35人 ・偏った理解により必要な治療や支援を拒否する認知症患者の夫 にどう関わるか（栄養士） ・独居患者の薬剤管理や評価をどう実践し共有するか（薬剤師） ・援助者を否定する主介護者への関わり方について（行政） 平成29年 2月27日（月） 39人 ・要介護5で無事訪問リハ卒業。なのに達成感が。改めて『家族 力』を考えさせられた症例（理学療法士） ・脳出血後遺症の４５歳独身男性の今後について（作業療法士） ・頻回の救急受診が生活・医療介入で改善した肝癌・肝不全の 『ごみ屋敷』居住者の1例（医師） 会場の様子 ＜参加者の声＞ ・多職種の意見が参考になる ・「多職種連携」「事例検討」の意味合いを体感できた。他職種に伝え理解を促したい ・課題を解決するヒントをもらった ネットを通じて，傍聴者もコメントできます １３
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