事例展開.

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1 事例展開

2 午後の日程 12:55-13:05 事例説明 13:05-13:25 個人ワーク 13:25-13:55 グループワーク 13:55-14:15 発表 14:15-14:25 まとめ 14:25-14:55 小テスト(理解度チェック） 14:55-15:10 青藍講堂へ移動 15:10-15:45 答え合わせ 15:45-16:05 アンケート・まとめ

3 ３Ｎによる看護過程の展開 ＜事例１＞ A氏78歳女性。150cm、45ｋｇ。長女（50歳）と孫（25歳）と同居。 ﾘｳﾏﾁのためｽﾃﾛｲﾄﾞ治療を行っていた（2mg）。軽度の関節拘縮はある もののADLは自立していた。今朝自宅にて転倒し、疼痛のため動けなく なり、家人が帰宅するまで痛みを我慢し臥床していた。家人帰宅後、 救急車にて搬送され右大腿部の頸部骨折を認めたため手術目的で緊急 入院となる。ﾍﾞｯﾄﾞ上安静の指示あり。ﾎﾞﾙﾀﾚﾝSP25mgを1日2-3回使用し、 体動時のみ疼痛の訴えがある。ペインスケール３。疼痛のため自力では体位 変換ができない。 仙骨部の突出があり、入院時３×３ｃｍの発赤を認めた。 血液ﾃﾞｰﾀ（Hb11.2､ALB3.8）。発熱なし、血圧は130/70mmHg。食事は 入院後常食を6ｰ8割摂取。配下膳は必要であるが、ｷﾞｬｯﾁﾞｱｯﾌﾟにて自力 で摂取できている。水分摂取は１日1200ml。尿量１日1000ml。排便は ２日前にやや固めの便が中等量みられている。手術は4日後を予定して いる。手術についての説明時にはわからないことに関して質問あり。

4 ・ADL 食事：準備すればベッドアップし食事摂取は可能 排泄：バルンカテーテル挿入中。排便は床上排泄 更衣：全面介助 清潔：全身清拭。顔をふく、歯磨きなどは準備すれば行える 床上安静の指示のため、弾性ｽﾄｯｷﾝｸﾞの装着、足関節の運動 は指示通り行えている ・面会は１日おき程度に娘、孫が来院している

5 １．患者の情報収集を入念に行う。 　　ﾃﾞｰﾀの意味を考え、患者に何が起こってい 　　るかを判断 ２．看護に関する専門的な知識を活用し、患者 　　の状態をよくｱｾｽﾒﾝﾄして当てはまる診断ラベル 　　を探し、推察される看護診断を選ぶ ３．「 NANDA-I看護診断　定義と分類　2009-　 　　2011」を使って選んだ診断の定義と患者の 　　状態があっているかを検討 ４．患者のﾃﾞｰﾀと、選んだ看護診断の診断指標・ 　　関連因子・危険因子を照合する ５．最終的な看護師の判断を行い、看護診断を決定 　　する ５．最終的に残った診断名について定義・診断指標 　　関連因子（危険因子）について照合し、診断名 　　を確定する ４．実在型では、診断指標が１つ以上あることを 　　確認し、対象における関連因子も確認する ３．仮の看護診断名について、検証作業を行う。 　　現象について診断ラベルの定義が説明できて 　　いるかを確認する ２．領域間で関連する情報について意味づけを行 　　う。その解釈に基づいて、仮の看護診断名を 　　つける 　　考えられる可能性のある診断名をすべてﾘｽﾄｱｯﾌﾟ １．NANDA-I看護診断の１３領域の診断指標と 　　関連因子について、情報を収集する 　　情報を収集しやすいようにｸﾗｽﾀﾘﾝｸﾞし、 　　分析する 思考過程 診断プロセス

6 13領域（ドメイン） １・ヘルスプロモーション ８．セクシャリティ ２．栄養 ９．コーピング／ストレス耐性 ３．排泄 １０．生活原理 ４．活動／休息 １１．安全／防御 ５．知覚／認知 １２．安楽 ６．自己知覚 １３．成長／発達 ７．役割関係 NANDA-I 看護診断分類法Ⅱ

7 ３Ｎによる看護過程の展開 ＜情報の整理＞ ・78歳 女性 ・150cm 45Kg ・ﾘｳﾏﾁのためｽﾃﾛｲﾄﾞ内服中
・78歳　女性 ・150cm　45Kg　 ・ﾘｳﾏﾁのためｽﾃﾛｲﾄﾞ内服中 ・右大腿部の頸部骨折によりﾍﾞｯﾄﾞ上安静中・清潔ケア介助 ・体動時の疼痛あり。苦痛表情あり。ﾎﾞﾙﾀﾚﾝSP25mg　1日2-3回 　使用 ・疼痛のため自力では体位変換できない ・仙骨部の突出があり、3×3cmの発赤を認める ・血液ﾃﾞｰﾀ（Hb11.2 ALB　3.8） ・食事は常食を6割摂取。水分１日1200ml、尿量1000ml ・便はやや固めの便が２日前に中等量あり ・手術は4日後を予定している。不明な点について質問あり。

8 右大腿部の頸部骨折によりﾍﾞｯﾄﾞ上安静中・清潔ケア介助
情報の整理とｸﾗｽﾀﾘﾝｸﾞ 78歳　女性 ﾘｳﾏﾁのためｽﾃﾛｲﾄﾞ内服中 150cm　45Kg　 右大腿部の頸部骨折によりﾍﾞｯﾄﾞ上安静中・清潔ケア介助 血液ﾃﾞｰﾀ（Hb11.2 ALB　3.8 体動時の疼痛あり。ﾎﾞﾙﾀﾚﾝSP25mg　1日2-3回使用 仙骨部の突出があり、3×3cmの発赤を認める 疼痛のため自力では体位変換できない 急性疼痛 手術は4日後を　予定している 便は固めの便が２日前に中等量あり 水分１日1300ml、尿量1000ml 食事は常食を6割摂取 体液量不足リスク状態 不安 手術についての不明な点について質問あり 元来あるﾘｳﾏﾁに加えて大腿部頸部骨折による疼痛が生じている。体動時の訴えや座薬の使用回数からも痛みが強いことが伺える 仙骨部の突出がみられるが疼痛により自力での体位変換が行えない。自力での除圧が困難である。さらに悪化する可能性もある｡ 活動量も低下していること、ﾍﾞｯﾄ上安静であることも考え今後は状態を見て便通コントロールも必要。水分摂取量は問題ない 食事摂取量はやや少ないものの栄養状態はﾃﾞｰﾀ上問題ない。（BMI20）しかし今後活動量の低下や疼痛のために食事摂取量の低下も考えられる 手術に関する情報は自ら得ようとしている 情報の解釈 考えられる看護診断（仮） 便秘リスク状態 栄養摂取消費バランス異常：必要量以下 不使用性シンドローム 皮膚統合性障害 清潔/入浴セルフケア不足 非効果的組織純化（末梢血管） ステロイド内服中の為、今後栄養状態や術後の状態により感染リスクの可能性も考えられるが現時点での感染兆候は認めない 感染リスク状態 排泄セルフケア不足 体動困難、ベッド上での安静臥床からDVTの危険性は考えられるが、水分量や下肢の自動運動が行えていることから現時点では問題ない

9 ＜アセスメント＞ また疼痛のため自力での体位変換が困難となり、同一体位部 位への圧迫により仙骨部に発赤が出現したと考えられる。
　転倒したことで歩行困難となり、同一体位をとっていた。 また疼痛のため自力での体位変換が困難となり、同一体位部 位への圧迫により仙骨部に発赤が出現したと考えられる。 今後骨折部位の安静と右大腿部の疼痛により自力で体位変換が 困難であるため、疼痛コントロールとともに、仙骨部の突出 があるという情報からも体位変換を行うことで、同一部位への圧迫 を避ける必要がある。 また現時点での検査データからは栄養状態の低下はなく、 現在は問題ないと考えるが、今後ベッド上安静を強いられ活動量 の低下や、痛みと共に、食事量の減少も考えられるため、食事量 の観察も必要である。また食事量や水分量のさらなる低下があれ ば、今後便通コントロールも必要。

10 ＜導き出される診断は？＞ 仮診断 現在考えられる看護診断は？ 診断指標 関連因子 看護診断は？

11 右大腿部の頸部骨折によりﾍﾞｯﾄﾞ上安静中・清潔ケア介助
急性疼痛 皮膚統合性障害 情報の整理とｸﾗｽﾀﾘﾝｸﾞ 78歳　女性 ﾘｳﾏﾁのためｽﾃﾛｲﾄﾞ内服中 150cm　45Kg　 右大腿部の頸部骨折によりﾍﾞｯﾄﾞ上安静中・清潔ケア介助 血液ﾃﾞｰﾀ（Hb11.2 ALB　3.8) 体動時の疼痛あり。ﾎﾞﾙﾀﾚﾝSP25mg　1日2-3回使用 仙骨部の突出があり、3×3cmの発赤を認める 疼痛のため自力では体位変換できない 手術は4日後を　予定している 便は固めの便が２日前に中等量あり 水分１日1200ml、尿量1000ml 食事は常食を6割摂取 手術についての不明な点について質問あり 元来あるﾘｳﾏﾁに加えて大腿部頸部骨折による疼痛が生じている。体動時の訴えや座薬の使用回数からも痛みが強いことが伺える 仙骨部の突出がみられるが疼痛により自力での体位変換が行えない。 自力での除圧が困難である。さらに悪化する可能性もある 2日前の排便を認めている。活動量も低下していること、ﾍﾞｯﾄ上安静であることも考え今後は便通コントロールの必要性もあるかもしれない 食事摂取量はやや少ないものの栄養状態はﾃﾞｰﾀ上問題ない。（BMI20）しかし今後活動量の低下や疼痛のために食事摂取量の低下も考えられる 手術に関する情報は自ら得ようとしている 情報の解釈 看護診断 便秘リスク状態 栄養摂取消費バランス異常：必要量以下 清潔/入浴セルフケア不足 非効果的組織循環（末梢血管）

12 ＜看護診断＞ 「皮膚統合性障害」 定義：表皮、そして/または真皮の変調 診断指標 ・皮膚表面（表皮）の破綻 関連因子
　診断ラベル　 　「皮膚統合性障害」 　　定義：表皮、そして/または真皮の変調 　診断指標 　・皮膚表面（表皮）の破綻 　　　（仙骨部に３×３ｃｍの発赤がある） 　関連因子 　・体動不能（疼痛のために自力での体位変換が行えず　　　 　　　同一部位への圧迫がある） 　・骨の突出（仙骨部）　　

13 ＜アウトカム（看護成果）の設定＞ 「皮膚統合性障害」 「リンケージ」を見ると ・アレルギー反応 ・血液透析針刺入部位 ・組織の統合性：皮膚・粘膜 （皮膚や粘膜の組織に異常がなく生理的 機能が正常であること） ・創傷治癒：一次癒合 ・創傷治癒：二次癒合

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15 　＜インディケーター（成果指標）の設定＞ ・組織の統合性：皮膚・粘膜 　　（皮膚や粘膜の組織に異常がなく生理的　　 　　　　　　　　　機能が正常であること） 「NOC」を見ると ・弾力性 ・色調 ・皮膚異常（がみられない） ・組織の損傷が見られない 　　　　　　　　　などなど

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17 ＜アクティビティ（看護介入）の決定＞ 組織の統合性：皮膚・粘膜の 主要介入は ・圧迫管理・・・定義の確認 ・圧迫潰瘍ケア
　「リンケージ」を見ると 　　　組織の統合性：皮膚・粘膜の 　　　　主要介入は 　　　　　・圧迫管理・・・定義の確認 　　　　　・圧迫潰瘍ケア 　　　　　・皮膚サーベイランス 　　　　推奨介入 　　　　　・栄養管理 　　　　　・ポジショニング

18 ＜インディケータースケール値（成果指標の決定＞
　　看護介入することでどこまでの成果を 　　　　　　　　　　期待するか 　　　　現在は 　　　　仙骨部に3×３ｃｍの発赤が見られているため 　　スケール　４（軽度に障害）（ｄ１：真皮までの損傷）　 　　　定期的な体位変換と皮膚ケアにより発赤は改善 　　　していくと思われるため、手術日までに発赤が 　　　消失することを期待し 　　（障害なし）（ｄスケール　５（障０）（皮膚損傷・発赤なし） 　　　　　　　　　　　に決定 　　　　　　評価日は４日後の手術前日とする

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20 ＜圧迫管理＞ 　　□発赤部位と破綻について、皮膚をモニターする 　　　　　　　10時 　　□2時間ごとに体位変換を行う 　　　　　　　2時間ごと 　　□圧迫と摩擦の要因をモニターする 　　　　（シーツ、寝衣のしわをのばす）　　　2時間ごと 　　□ギャッヂアップ時、背抜きを行う 　　　　　　　8時　　12時　　18時

21 ＜圧迫潰瘍ケア＞ 　　□発赤部位にフィルムドレシングを貼る（剥がれた際 　　　　に貼り直しを行う）　　10時 ＜栄養管理＞ 　　□患者の栄養状態をアセスメントする 　　　　　　　14時　　（月　水　金）

22 ＜看護診断＞ 診断ラベル 診断指標 関連因子 「急性疼痛」 定義：実在するまたは潜在する組織損傷から生じる、或いはそうした損傷に
診断ラベル　 　「急性疼痛」 　定義：実在するまたは潜在する組織損傷から生じる、或いはそうした損傷に 　関連して説明される不快な感覚及び情動的な経験。持続期間が6か月より 　短く、終わりが予測できるあるいは予測可能で、軽度から強度までの強さがあり 　突然または徐々に発症する。 診断指標 　言葉による疼痛の訴え　　　（ペインスケール３） 　苦悶様顔貌 関連因子 　大腿部頸部骨折に伴う骨及び組織の損傷 　体動時の患部の不安定さ

23 ＜アウトカム（看護成果）の設定＞ 「急性疼痛」 「リンケージ」を見ると ・安楽のレベル（安楽の状態） ・疼痛コントロール ・疼痛のレベル （疼痛（自覚的・他覚的）の程度）

24 　　＜インディケーター（成果指標）の設定＞ ・疼痛レベル　　 　（疼痛（自覚的・他覚的）の程度） 「NOC」を見ると ・疼痛の訴え ・疼痛の持続時間 ・疼痛についての表情での訴え ・食欲の喪失　　等

25 ＜アクティビティ（看護介入）の決定＞ 疼痛レベルの主要介入は ・鎮痛薬投与 ・疼痛管理 ・セデ―ション管理 推奨介入は ・不安軽減 ・与薬
　「リンケージ」を見ると 　　　疼痛レベルの主要介入は 　　　　　・鎮痛薬投与 　　　　　・疼痛管理 　　　　　・セデ―ション管理 　　　推奨介入は 　　　　　・不安軽減 　　　　　・与薬 　　　　　・ポジショニング　　　等

26 ＜インディケータースケール値（成果指標の決定＞
　　看護介入することでどこまでの成果を 　　　　　　　　　　期待するか 　　　　現在は 　　　　体動時の痛みがある。ペインスケール３。 　　　　ボルタレン座薬を1日2-3回使用している。 　　　　ポジショニングなどに留意し、坐薬の適切な使用を行うことに 　　　　より疼痛軽減は可能と考える 　　　　現在の疼痛レベルは3であるため 　　　　体動時の疼痛レベルは４に決定 　　　　評価日は４日後の手術前日とする

27 ＜アクティビティ（看護介入）の決定＞ 　　　介入を考えてみよう

28 正確な看護診断を立案するためのポイント １）患者の全体像を把握する（病態、患者背景、 疾患の及ぼす身体的・精神的影響）
　　　　疾患の及ぼす身体的・精神的影響） 　①一人の生活者であるその人を全体的にみているか 　②系統的にデータを整理したか 　③データの正確性や信頼性を高めたか 　④データの正常・異常を見極めたか

29 正確な看護診断を立案するためのポイント ⑤診断の手がかりとなるデータと手がかりとならない データを区別したか
　⑤診断の手がかりとなるデータと手がかりとならない 　　データを区別したか 　⑥共通の属性を持つデータを仕分けし意味を解釈 　　　したか 　⑦反応に影響する因子、または影響の恐れのある 　　 因子をとらえたか 　⑧問題状況を仮診断し、全体像をとらえたか　

30 ２）仮診断ごとに、問題と関連因子、診断指標の　
　　　情報を追加確認したか 　　診断指標（症状や徴候）関連因子を特定する 　　　ハンドブックで確認 　　　＊診断指標そのものがアウトカムになる 　　　　看護師は指標を減少・消失させるための 　　　　　　　　　　　　　　介入を行う　 ３）看護診断の定義を正確に理解し、確認する 　　＊他の診断も考慮し判断したか 　　　（実在型、リスク型、ﾍﾙｽﾌﾟﾛﾓｰｼｮﾝ型等）

31 ４）問題状況を起こしている原因、関連性を 　　　分析する ＊関連因子は看護介入を導くことができる記述に　　　 　　　なっている 　　（例）看護診断：便秘 　　　　　関連因子：手術 　　　　　手術後の安静に伴う腸管運動の低下 　看護師は腸管運動を亢進させる介入を 　　　行っていく 　　　　関連因子を減弱・消失させる介入

32 ５）何を優先して焦点を当てるのか ＊患者にとって何が大事かを常に考える （例） 看護診断：誤嚥のリスク状態 ？ 嚥下障害 ？
　　＊患者にとって何が大事かを常に考える 　　　（例） 　　　　看護診断：誤嚥のリスク状態　？ 　　　　　　　　　　　嚥下障害　？ 　　食事摂取を進めていく段階にある患者の誤嚥を予防する 　ことに焦点を当てるのか、うまく嚥下が行えるように 　なるためのかかわりに焦点を置くのか

33 お疲れさまでした