2012/09/21 日本行動療法学会 第38回大会 WS12 「明日から使える 臨床的有意性の指標：行動療法研究に求められる統計学」

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1 2012/09/21 日本行動療法学会 第38回大会 WS12 「明日から使える 臨床的有意性の指標：行動療法研究に求められる統計学」
事例 （Jacobsonの方法） 論文名 「通常診療における不安と抑うつへの心理学的治療の実践：2年前向きコホート研究」 土屋政雄

2 本日の内容 とりあげた理由 論文紹介 JCCPのInstructions to Authors 行動療法の伝統
Jacobson, NSは行動活性化の研究でも有名 論文紹介 Richards & Borglin. Implementation of psychological therapies for anxiety and depression in routine practice: two year prospective cohort study. J Affect Disord. 2011;133(1-2):51-60.

3 とりあげた理由 Journal of Consulting and Clinical Psychology (JCCP)
Instructions to Authors Statistical Reporting of Clinical Significance 連続量変数すべての平均値と標準偏差を示し，主要な結果には 効果量を書くべき（もし効果量が利用できないのなら，そのことをカバーレターで説明せよ） 主要な結果の効果量にはすべて信頼区間を報告すべき 介入研究の報告には，臨床的に有意な変化の指標を示すべき。 様々な指標が考えられるが，reliable change index（Jacobson et al., 1999）や，非機能的であった個人が機能的な分布へ移行した程度 （Jacobson & Truax, 1991 ）や，他の規範的な比較（Kendall et al., 1999） などを推奨する。

4 論文紹介

5 Common mental health disordersガイドラインの表紙
背景 NICE Common mental health disordersガイドラインの表紙 Stepped care model NICEガイドラインで採用 Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) 英国政府が推進 目的 不安と抑うつについて，エビデンスに基づいた心理学的治療を受けた患者コホートへの臨床的効果を測定する Ctrl+Shift+ +で右回転 RCTの結果が日常診療に必ずしもつながるわけではない

6 方法 デザイン 対象者 セッティング 介入 前向き縦断観察研究
2006年7月1日~2008年8月31日の24ヶ月間に紹介されてきて，2009年8月31日までに治療を終えた，継続患者7859名 セッティング イングランド北部の290,000名が住む，脱工業化した 都市 介入 ステップドケアによる臨床ケアシステム white British (97%), 裕福な地域もあるが，住民の41%は英国の最も貧しい五分位の状態 住民のがん，喫煙，心疾患，脳卒中の罹病率は英国の平均より有意に高い

7 測定指標 抑うつ Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (Kroenke et al., 2001)
9項目 得点範囲：0-27 Cronbach's α : 0.89 (Kroenke et al., 2001) カットオフ: 10点 (Gilbody et al., 2007; Kroenke et al., 2001) 「臨床的に○○症状が重度」というのは，スクリーニング精度の高さのこと。ROCの結果によるカットオフ推奨点 項目

8 測定指標 不安 General Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) (Spitzer et al., 2006) 7項目 得点範囲：0-21 英国では妥当性未検討 Cronbach's α : 0.92 (Kroenke et al., 2007) カットオフ: 8点 (Kroenke et al., 2007) 全般性不安障害用の症状尺度として作られているが，PTSD，パニック障害，社交不安障害にも使用できる

9 統計解析 治療前後の変化* pre-postにおける，PHQ-9とGAD-7カットオフによる 抑うつと不安該当率
pre-postの効果量（（pre平均－post平均）/post標準偏差） 相対リスク（postの不安または抑うつ該当率/preの該当率） 「IAPT Recovery Rates」 recovery=(pre PHQ-9>9 or pre GAD-7>7) and (post PHQ-9<10 or post GAD-7<8) reliable and clinically significant change * pre:治療前，post：治療後

10 reliable and clinically significant change
Richards & Borglin (2011, p55) We calculated these criteria using estimates from clinical and and non-clinical population distributions (means and standard deviations) for the PHQ-9 from the clinical pre treatment scores of the current study and the non-clinical distribution and estimate of internal reliability from the original PHQ-9 validation study (Kroenke et al., 2001) clinically significant change pre 9 or above post 8 or below reliable improvement improvement of 6 or more GAD-7は同様の方法のため省略

11 確認（この部分は論文には書かれていません）
reliable change index (RC; Jacobson & Truax, 1991) Table 2 より，PHQ-9 のTotal pre 標準偏差=6.15 Kroenke et al. (2001)よりCronbach's α = 0.89 RC>1.96の変化 が必要 ちなみに，再検査信頼性=0.84（Kroenke et al., 2001）で計算すると， <x2-x1となり，点数が変わってくる GAD-7のpre SD=5.11 Cronbach's α=0.92 1.96*Sdiff= 計算 x1: pre得点, x2: post得点, Sdiff: pre-postの変化の標準誤差, SE: 指標の標準誤差， つまりこの値（5.655）を初めて越える整数値は6点 s1: preの標準偏差, rxx: 信頼性

12 確認（この部分は論文には書かれていません）
clinically significant change (Jacobson & Truax, 1991) Table 2 より，PHQ-9 のTotal pre 平均=16.21, 標準偏差=6.15 Kroenke et al. (2001, p608)よりPHQ-9 のうつ病でない患者の平均=3.3, 標準偏差=3.8 GAD-7のpre mean=14.06, sd=5.11 control mean=4.9, sd=4.8 c= 計算 s0: 非臨床群標準偏差, s1: pre標準偏差, M0: 非臨床群平均値 M1: pre平均値 c = 8.23 つまりこの値（8.23）を境に整数値として9点以上が臨床群域，8点以下が非臨床群域

13 Richards & Borglin(2011)のFig1：患者のフロー図
結果 Richards & Borglin(2011)のFig1：患者のフロー図 Fig1. 患者の経過と状態のフロー図

14 Table3. 2回以上コンタクトがあった患者の相対リスク，reliable and clinical change，回復率
Richards & Borglin(2011)のTable3：reliable and clinical changeなどのメインアウトカムの表 ESはTable2

15 考察 ステップドケアのサービスを利用した患者における不安や抑うつの回復率は，指標によるが40～55%の範囲
紹介されてきた患者で治療を受けるに至った者は半数のみ いくつかの限界 uncontrolled 標準化された診断面接なし 指標の収集が独立評価者でない

16 主要引用文献 Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol ;59(1):12-9 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med ;166(10):1092-7