DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります)

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1 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります)
【ＮＴＴ東日本】 事業者向け専用サービス申込書 　（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 　事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 受付番号 専用回線ID ( ．．) ※太枠内のみご記入下さい。 ①お申込月日 　年月日 ご住所 〒 ②ご契約者名 お名前 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN 　　□自営端末設備 □その他 （番号：　　　　　　　　　　）　　　　　　　 ③品　　　目 ④回線数 回線 ⑤分　岐 有　・　無 ( 箇所) ⑦他回線との接続 ⑥開通希望日 年　　　　 月　　　　 日 　（切替時間： 　　　時　　 分　～　　　時　　　　分） 無・有（起点・終点） ⑧端末機器の 　 品　 名 起点 終点 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） ⑨端末設備の設置場所 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） 工事区分 配線区分 LB 取付 収容取扱所等 ご住所　〒 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 起点 □お客さま 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 事業所名 支障 なし （） 終点 ■線端接続点 ご住所　〒 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 事業所名 支障 なし （） A 事 務 担 当 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 工 事 立 会 者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ ⑩ご 連 絡 先 工事の事前 　　　　　・完了連絡先 〔 〕 A・B・C・D・E・F・その他 事業所　　 　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ ビル調査時の連絡先 E 起点側 事業所　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　－ 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　 　T E L（　　　　）　　　　－ F 終点側 事業所　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　－ 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑪毎月の請求書 （月額使用料） 及び工事費等の送付先 ご請求先お客さま番号 2.その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　 　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑫事業者様 ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 施設設置負担金充当区分 　起点：□有（　　　　　　　　） 　終点：□有（　　　　　　　　） 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 　　　　　　　 支店 　　　 　部　　　課 組織コード 担当者名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 インタフェース 区　　　　 分 多重アクセス機能 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) ⑬ご希望品目別 記 入 欄 高速 ディジタル (64k～6M) □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) □Iインタフェース □Yインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 有 ・無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 ※詳細は記入 　要領を参照 　ください。 1.電話　2.符号（　　 　b/s）　　3.FAX　4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 帯域品目 音声伝送 3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流　　2.直流　　3.交流・直流 ＮＴＴ受付印 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式　 内線延長　 トールダイヤル　 台間中継 負担金 　　付替先 起点 終点 支店 Ｎｏ． 他事業者様担当者印 ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ

2 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります)
事業者向け専用サービス変更請求書 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 　　※太枠内のみご記入ください。 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID ( ．．) ①お申込月日 　年月日 ご住所 〒 ②ご契約者名 お名前 ③変更する 　 回　　線 専用回線ＩＤ お客様番号 品　　目 回線数 回線 ④分　岐 有　・　無 ( 箇所) ⑥他回線との接続 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN 　　□自営端末設備 □その他 （番号：　　　　　　　　　　）　　　　　　　 ⑤開通希望日 年　　　　 月　　　　 日 　（切替時間： 　　　時　　 分　～　　　時　　　　分） 無・有（起点・終点） （新） （旧） ⑦変更内容 □設置変更場所　□品目変更　　□利用休止　□再利用　 □契約者数の変更　□端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引　　□その他（　　　 　 　　　 　　） ⑧端末機器の 　 品　 名 起点 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） 終点 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） ⑨端末設備の設置場所 工事区分 配線区分 LB 取付 収容取扱所等 ご住所　〒 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで □お客さま工事 支障 あり 起点 □お客さま 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □NTTレンタル □NTTお買上げ 事業所名 支障 なし （） 終点 ■線端接続点 ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □NTTレンタル □NTTお買上げ 事業所名（線端POI名） 支障 なし （） A 事 務 担 当 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 工 事 立 会 者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ ⑩ご 連 絡 先 工事の事前・完了連絡先 A・B・C・D・E・F・その他 事業所　　 　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ ビル調査時の連絡先 E 起点側 事業所　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　－ 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　 　T E L（　　　　）　　　　－ F 終点側 事業所　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　－ 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑪毎月の請求書 （月額使用料） 及び工事費等の送付先 ご請求先お客さま番号 2.その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　 　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑫事業者様 ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 施設設置負担金充当区分 　起点：□有（　　　　　　　　） 　終点：□有（　　　　　　　　） 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 　　　　　　　 支店 　　　 　部　　　課 組織コード 担当者名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 インタフェース 区　　　　 分 多重アクセス機能 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 高速 ディジタル (64k～6M) ⑬ご希望品目別 記 入 欄 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) □Iインタフェース □Yインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 有 ・無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 1.電話　2.符号（　　 　b/s）　　3.FAX　4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） ＮＴＴ受付印 ※詳細は記入 　要領を参照 　ください。 帯域品目 音声伝送 3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流　　2.直流　　3.交流・直流 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式　 内線延長　 トールダイヤル　 台間中継 負担金 　　付替先 起点 終点 支店 Ｎｏ． 他事業者様担当者印 ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ

3 事業者向け専用サービス解除通知書 （ ） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分）
事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり通知します。 【ＮＴＴ東日本】 　受　付　番　号 （　　.　　. 　） ※太枠内のみご記入ください。 ①お申込月日 　　 年　　　　　月　　　　　日 ご住所　　〒 ②ご契約者名 お名前 ③解除希望日 　　　年　　　　　月　　　　　日　　（切替時間：　　　時　　　分～　　　時　　　分） 専 用 回 線 I D － 2線式　　　　回線 4線式　　　　回線 品　目　　　　　　　　　　 回 線 数 お客さま番号 － 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 端 末 設 置 の 設 置 場 所 希望 移行 移行サービス名 設置区分 設　置　場　所 起点：A （ 向） ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　-　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　 － 　　　 － 　　　 ④解除をする 　 回 線 終点：B （ 向） ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－ 　　　 － 　　　 ※ご不明の際は、 N T T 専用サービス営業窓口にお問い合わせください。 分岐1：C （ 向） ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－　　　　 － 　　　 分岐2：D （ 向） ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒　 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　 － 　　　 － 　　　 ご住所　〒 ⑤休止票及び 　請　求　書 　送　付　先 〈事業者様へ〉 　他サービスへ移行する際、契約料及び工事料が必要です。 　「加入電話の設置希望」のお申し出につきましては、加入電話等を設置する電話サービス取扱所で別に手続きが必要です。 　なお、「利用休止」をご希望の場合には、上記をご記入いただくことにより該当の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 　他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入ください。 お名前 ご連絡先　　　　 － 　　　　 － 　　　 （　　　　　 ） 要（ ④ のA・B・C・D・その他　　　　　　　　　　 へ連絡）・否 お名前 TEL 　　　　－　　　　－ ⑥撤去前連絡 ご要望等 ⑦事業者様 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＡＭ担当者 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 　　　　　　　 支店 　　　 　部　　　課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： NTT各社処理欄 担当者 ＴＥＬ ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。

4 事業者向けＡＴＭ専用サービス申込書 □デュアル □エクストラ □シングル 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ □無
（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 　　事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 　　※太枠内のみご記入ください。 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID （　 .　 　） ①お申込月日 年　　　　 月　　 　　日 ②申込者名 ご住所　〒 お名前 ネットワーク区間 □デュアル □エクストラ □シングル 利 用 速 度 メガリンク Ｍｂ/ｓ ④回線数　　　　　　　回線 □タイプ１ □タイプ２ □タイプ１ □タイプ２ 回線内速度設定 □有　・□無　注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 ③品　　目 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） 端末回線 多　　重 ＶＰ番号（※） 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 ﾒｲﾝﾊﾟｽ　　　ｻﾌﾞﾊﾟｽ アクセス区間 ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 起点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □　有 □　無 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 終点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □　有 □　無 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ⑤長期継続利用割引 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・　□無 ⑧ 他回線との接続　 　 無･有 （　 ） ⑥開通希望日 　年　　　月　　　日（切替時間：　　時　　分～　　時　　分） □一般専用　　□高速ディジタル　□ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備　 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： 　　　　　　） ⑦AAL（EDP） 　ｼｪｱﾘﾝｸのみ 音　声 データ □ＡＡＬ１～４　・　□ＡＡＬ５（EDP：□ON・□OFF） 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] 　・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要]　 ・使用電圧 □ＡＣ１００V　　□ＤＣ－４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] 　・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V　　□ＤＣ－４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑨端末機器の 　品名・機能 起　　点 終　　点 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） 工事区分 配線区分 取扱収容所 （加入区域） ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります） 起点 □お客さま ご住所　〒 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで （　　　　） 事業所名 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 終 点 ■線端接続点 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） A 事務担当 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工　事 立会者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＡＭ担当者 B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工事の事前・ 　　　完了連絡先 　　　　　　　 支店 　　　 　部　　　課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　 ） へ連絡 事業所　　　　　　　 　お名前 TEL（ ）　　 　－ ⑪ご連絡先 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　 　　　－ 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ビル調査時の連絡先 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑫毎月の請求書 （月額使用料） 及び工事費等の送付先 ＮＴＴ受付印 ご請求先お客さま番号 2.その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　 　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑬事業者様 ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 他事業者様担当者印 NTT処理欄 担当者 ＴＥＬ ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。

5 事業者向けATM専用サービス変更・解除請求書
（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID （　 .　 　） 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 ①お申込月日 年　　　　 月　　 　　日 ②申込者名 ご住所　〒 お名前 専用回線ID お客様番号 ネットワーク区間 □デュアル □エクストラ □シングル 利 用 速 度 回線内速度設定 　□有・□無 □タイプ１-２ □タイプ２ メガリンク Ｍｂ/ｓ 端末回線 多　　重 ＶＰ番号（※） ③変更・解除する回線 □タイプ１-２ □タイプ２ 品目等 ﾒｲﾝﾊﾟｽ　　　ｻﾌﾞﾊﾟｽ ＯＮＵ種別 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □　有 □　無 アクセス区間 起点 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □　有 □　無 終点 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ 変更 □設置場所変更　□速度変更　□クラス変更　□タイプ変更　□契約者数の変更　□端末機器の変更　□回線内速度変更 □長期継続割引　□端末回線多重　□高額利用割引　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ 解除 ④変更･解約 内　　 容 □他回線との接続（接続・廃止）一般専用　高速ディジタル　ＤＤＸ　電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備　その他（ ） 【新】 【旧】 ⑤変更解除希望日 　年　　　月　　　日（切替時間：　　時　　分～　　時　　分） 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] 　・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要]　 ・使用電圧 □ＡＣ１００V　　□ＤＣ－４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] 　・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V　　□ＤＣ－４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑥端末機器の 　品名・機能 起　　点 終　　点 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） ⑦端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 工事区分 配線区分 取扱収容所 （加入区域） 起点 □お客さま ご住所　〒 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） ご住所　〒 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □MDF荷札 □MDFジャンパ 終 点 ■線端接続点 □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） A 事務担当 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工　事 立会者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工事の事前・ 　　　完了連絡先 A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　）へ連絡 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 TEL（ ）　　　－ 　　　　　　　 支店 　　　 　部　　　課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ⑧ご連絡先 故障時の連絡先 （事業者様連絡先） A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　）へ連絡 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 TEL（ ）　　　－ 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ビル調査時の連絡先 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑨毎月の請求書 （月額使用料） 及び工事費等の送付先 ご請求先お客さま番号 ＮＴＴ受付印 2.その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　 　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑩事業者様 ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。