第6回千葉県脳卒中連携の会 平成27年2月8日（日） 場所：アパホテル＆リゾート東京ベイ幕張

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1 第6回千葉県脳卒中連携の会 平成27年2月8日（日） 場所：アパホテル＆リゾート東京ベイ幕張
リハビリテーション分科会報告 ～パスを使ってシームレスな連携を広めよう～ 報告者 東京湾岸リハビリテーション病院 理学療法士　田口　崇

2 ～計画管理病院から地域生活期までパスで繋がった症例の報告～
テーマ パスを使ってシームレスな連携を広めよう ・リハシートの内容・流れついての説明 五位病院　　内山　安正（OT) ～計画管理病院から地域生活期までパスで繋がった症例の報告～ 急性期：千葉脳神経外科　　佐々木　亨（PT) 回復期：東京湾岸リハビリテーション病院　　熊谷　美咲（PT) 地域生活期：谷津居宅サービスセンター　　森田　とわ（PT)

3 リハビリシートの概要について ・リハシートの流れの説明を行った。 ・パスが導入されることにより、必要な情報を漏れなく送ることが可能となった。
・昨年より新しい地域生活期リハシートが運用になった。その特徴に関する説明。 ・今後地域生活期でのパス利用を広めるため、多方面に対し啓蒙活動が必要となる。

4 ～計画管理病院から地域生活期まで パスで繋がった症例の報告～
【計画管理病院】 ・パスを使用することにより病院間の連携がスムーズに行われ、平均在院日数の大幅な減少が見られる。 ・定型書式のため、セラピストの技量による内容の過不足や情報漏れがない。 ・チェック方式のため、作成時間の短縮が可能であり、急な転院にも対応が可能。 ・回復期病院からのフィードバックを得られることにより、患者の経過情報を得る事ができる。 ・自由記載欄が小さい為、困難事例の場合追加情報を伝えきれない可能性がある。

5 ～計画管理病院から地域生活期まで パスで繋がった症例の報告～
【回復期病院】 ・計画管理病院で作製されたパスの内容で、ある程度患者の状態を把握することが出来る。 ・転院の段階で転倒防止や能力を最大限生かせる病室の環境設定、最適な歩行補助具の選定などにも生かされている。 ・入院時評価・初期評価を行う際の指標となり、余計な評価に時間を割くことなくスムーズな訓練の引き継ぎが可能となる。 ・入院後、全て記入されたパスが手元に届くまでに時間差がある場合があり、今後の課題と言える。

6 ～計画管理病院から地域生活期まで パスで繋がった症例の報告～
【地域生活期】 ・サービス利用前に利用者の身体状況が把握できるため、施設内での移動能力・安静度の設定に大きく役立っている。 ・身体能力が事前に確認できる為、利用者に合わせた詳細な訓練内容を通所開始時より設定が可能となり、利用開始日から適切な訓練を行うことが可能となる。 ・今後6ヶ月毎、もしくは身体能力に大きな変化が見られた際には継続して実施し、次に繋げていきたい。 ・退院から通所までの間に期間が空いている場合、能力が変化している場合がある。

7 質疑応答 ・急性期から直接在宅へ帰られる場合、パスを利用しているのか？
➢現在サマリーを作成しているが、今後パスをサマリーの代用として　利用する事も検討していきたい。 ・地域生活期へのパスシート利用を増やすためにはどうしたらよいと考えるか？ ➢パスが算定可能かどうかに囚われず、「退院患者全員にパスを利用する」・「サマリーの代用として活用する」など、業務に取り入れる対応が必要ではないか。 ➢パスの流れを途切れさせないためにはケアマネージャーに対し認知してもらう事が重要なのではないか。

8 まとめ ・パスを利用することにより、セラピストの技量に関係なく必要な情報を漏れることなく送ることが可能となった。
・パスの情報がリスク管理、シームレスな医療・サービスの提供の一助となり、開始時の安静度設定やプログラム立案などを行う事が可能となる。 ・パスを次につなげフィードバックを受けることにより、患者様・利用者様への還元にもなり、またセラピストの成長につながる可能性もある。 ・パスがセラピストに渡るまでに時間がかかる。パス自体が回ってこないと言った問題があり、今後の課題と言える。