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コミュニケーションボード ●お名前は？ ●生年月日（誕生日）は？ ●どうしましたか？ ●からだのどこですか？
〈医療機関用〉 ―医師・看護師用― ●お名前は？ ●生年月日（誕生日）は？ ●どうしましたか？ その他 いたい くるしい 熱がある 気持ちが悪い めまいがする かゆい はいた ケガをした ●からだのどこですか？ 自身のからだに指を差して、教えてください。 ●症状が出たのはいつからですか？ もっと前 今 おととい きのう きょう あさ ひる よる あさ ひる よる 何時ごろですか？ ずっと前 １か月前 １週間前 ３日前 午前 午後
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コミュニケーションボード ●どれぐらいの症状ですか？ ●症状が出たときからの今の状態は？ ●この症状で他の病院にかかりましたか？
〈医療機関用〉 ―医師・看護師用― ●どれぐらいの症状ですか？ すごく すこし なし いたい くるしい かゆい めまいがする 気持ちが悪い ●症状が出たときからの今の状態は？ 急に良くなっている ↑良い 少しずつ良くなっている 変わらない ↓悪い 少しずつ悪くなっている 急に悪くなっている ●この症状で他の病院にかかりましたか？ は い いいえ ●持病はありますか？ 高血圧 糖尿病 心臓病 肝 炎 脳卒中 が ん てんかん 精神疾患 アレルギー 生理中 妊娠中 その他 ●いつも行く病院は ありますか？ ●飲んでいる薬は ありますか？ は い いいえ は い いいえ
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コミュニケーションボード ●持っているものはありますか？ ●教えてください。 ●手話通訳は必要ですか？ 見せてください。
〈医療機関用〉 ―受付用― ●持っているものはありますか？ 障害者手帳 保険証 お薬手帳 障害者医療証 病院の診察券 運転免許証 見せてください。 ●教えてください。 ●住所は？ ●連絡先（電話番号・FAX番号）は？ ●ご家族や関係者の連絡先（電話番号・FAX番号）は？ ●手話通訳は必要ですか？ は い いいえ
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 あ か さ た な は ま や ら わ い き し ち に ひ み り う く す つ
あ か さ た な は ま や ら わ い き し ち に ひ み り う く す つ ぬ ふ む ゆ る を え け せ て ね へ め れ お こ そ と の ほ も よ ろ ん ゃ ゅ ょ っ “ ○ ？ 年 月 日 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
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