オピオイド 疾患別研修　安立有里佳.

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1 オピオイド 疾患別研修　安立有里佳

2 オピオイドとは？ オピオイド受容体に親和性を示す物質を、オピオイドと総称する。
アヘンはモルヒネ、コデインなどのアルカロイドを多く含有し、 これらはオピオイド受容体に親和性を示す物質として知られる。

3 オピオイド受容体のサブタイプ μ受容体 脳 強い δ受容体 脊髄 弱い κ受容体
オピオイドは、中枢神経内に広く分布するオピオイド受容体に結合して、鎮痛作用を示す。 どのタイプに強く作用するかは、オピオイドにより異なるが、多くのオピオイドは 鎮痛効果の強いμ受容体への作用を持つ。 オピオイド受容体 主な発現部位 内因性オピオイド 鎮痛効果 μ受容体 脳 β-エンドルフィン メチオニン・エンケファリン 強い δ受容体 脊髄 ロイシン・エンケファリン 弱い κ受容体 ダイノルフィン

4 オピオイドの薬理作用 薬理作用 臨床効果・症状 特徴 鎮痛 鎮咳 呼吸抑制 眠気 悪心・嘔吐 縮瞳 便秘 掻痒感 中枢抑制作用
上行性痛覚伝導路を抑制 主作用 鎮痛 鎮痛薬として用いる。 延髄の咳中枢を抑制 鎮咳 鎮咳薬として用いる。 延髄の呼吸中枢を抑制 副作用 呼吸抑制 急性中毒症状として出現する。 鎮静作用 眠気 耐性が形成され、次第になくなる。 中枢興奮作用 延髄のCTZを刺激 悪心・嘔吐 中脳の動眼神経核を刺激 縮瞳 耐性を形成しない。中毒症状として出現。 末梢作用 腸内細菌叢におけるAchの遊離抑制により、腸管運動を抑制 便秘 耐性を形成しない。必発である。 肥満細胞からヒスタミンを遊離 掻痒感 上半身の皮膚の紅潮と痒みを生じる。 気管支を収縮、気管支喘息は禁忌。

5 鎮痛作用が現れる量 よりも低用量で便秘、 悪心・嘔吐は発現する。
オピオイドの副作用と対策 鎮痛を１とした場合の各作用の比率 1000 死亡 357.5 100 10 呼吸抑制 10.4 行動抑制 2.6 1 鎮痛 1 0.1 悪心・嘔吐 0.1 便秘 0.02 0.01 鎮痛作用が現れる量 よりも低用量で便秘、 悪心・嘔吐は発現する。 呼吸抑制は 急性中毒症状

6 副作用の予防薬 予防薬の種類 便秘 センノシド 酸化マグネシウム ピコスルファートナトリウム スインプロイク 嘔吐 プロクロルペラジン
ドンペリドン　　　　 　D2受容体拮抗薬 メトクロプラミド ジフェンヒドラミン　； H1受容体拮抗薬 ハロペリドール クロルプロマジン 強力なD2受容体拮抗薬

7 アヘンアルカロイドの構造活性相関 水素化 ↓ 鎮痛作用増強 メチル化 エトキシ化 ↓ 鎮痛作用減弱 アセチル化 ↓ 鎮痛作用増強
7〜8位二重結合 水素化 ↓ 鎮痛作用増強 メチル化 エトキシ化 ↓ 鎮痛作用減弱 6位アルコール性水酸基 ケトン化 アセチル化 グルクロン酸抱合 ↓ 鎮痛作用増強 3位フェノール性水酸基 アセチル化 ↓ 鎮痛作用増強 ↑モルヒネ

8 オピオイドの種類

9 モルヒネ塩酸塩/硫酸塩 一般名 （商品名） 投与経路 換算比 レスキュー 使用 効果発現 開始 最大効果 （時間） 効果持続 投与間隔 経口
モルヒネ塩酸塩速放 (モルヒネ塩酸塩、オプソ) 経口 1 可 ≦30分 0.5〜1.5 3〜5 4 (レスキューでは1) モルヒネ硫酸塩12時間作用徐放 (MSコンチン、モルペス細粒、MSツワイスロン) 不可 ≦1時間 1〜4 8〜14 12 モルヒネ硫酸塩24時間作用徐放(カディアン) 6〜8 24 モルヒネ塩酸塩24時間速放＋徐放(パーシフ) ≦1(速放部) 8〜10(徐放部) モルヒネ塩酸塩坐剤 (アンペック) 経直腸 2/3 原則 1〜2 6〜10 6〜12 モルヒネ塩酸塩注射剤 (モルヒネ塩酸塩、アンペック、プレペノン) 持続皮下注/静注 1/3〜1/2 ≦数分 (急速単回 投与時) ≧10 (持続投与 開始時) (持続投与)

10 オキシコドン塩酸塩 一般名 （商品名） 投与経路 換算比 レスキュー 使用 効果発現 開始 最大効果 （時間） 効果持続 投与間隔 経口
オキシコドン塩酸塩速放製剤 (オキノーム散) 経口 2/3 可 ≦30分 0.5〜3 3〜6 6 (レスキューでは1) オキシコドン塩酸塩徐放製剤 (オキシコンチン錠) 不可 ≦1時間 1〜4 8〜14 12 オキシコドン塩酸塩注射液 (オキファスト) 持続皮下注/静注 1/2 ≦数分 (急速単回 投与時) ≧10 (持続投与 開始時) (持続投与)

11 オキシコンチンTR錠とは？ 特性 服用時の注意
薬剤改変による乱用を防止することを 目的に、錠剤の強度を高くすることで 粉末まで砕くことが困難な硬い製剤。 添加物であるポリエチレンオキシドは 酸化エチレンの非イオン性モノポリ マーで、溶解するとゲル化する。 舐めたり、濡らしたりせず、口に入れた 後は速やかに十分な水でそのまま飲み込 む。服用前に水分を含ませるとゲル化が 始まり、嚥下が難しくなることがある。 嚥下困難な患者、消化管狭窄がある患者 では嚥下障害及び消化管閉塞のリスクが 高まるため、投与経路の変更を考慮する か、オキシコンチンTR錠以外の鎮痛薬の 使用を考慮する。

12 オキシコンチン錠との違い オキシコンチンTR錠の吸収はオキシコンチン錠より食事の影響を 受けやすい。

13 オキシコンチンTR錠の廃棄方法 廃棄方法例 注意 錠剤を焼却する。
粘着力の強いガムテープなどで錠剤を 包み、錠剤が見えない状態にして、通 常の医薬品と同様に廃棄する。 水性溶媒中(水、エタノール、酸性水溶液) ではゲル状となるため、溶解による廃棄 は行わない。 硬い製剤で粉砕は困難なため、ミキサー を使用した廃棄は行わない。 (刃を傷めることがある)

14 ヒドロモルフォン塩酸塩 一般名 （商品名） 投与経路 換算比 レスキュー 使用 効果発現 開始 最大効果 （時間） 効果持続 投与間隔 経口
ヒドロモルフォン塩酸塩速放製剤 (ナルラピド錠) 経口 1/5 可 ≦30分 0.5〜1 4〜6 ヒドロモルフォン塩酸塩徐放製剤 (ナルサス錠) 不可 ≦1時間 3〜5 24

15 フェンタニル/フェンタニルクエン酸塩 一般名 （商品名） 投与経路 換算比 レスキュー 使用 効果発現 開始 最大効果 （時間） 効果持続
投与間隔 フェンタニル3日用経皮吸収製剤 (デュロテップMTパッチ) 経皮 1/100 不可 ≧12 (初回 貼付時) 20〜54 ≧72 72 フェンタニル1日用経皮吸収製剤 (ワンデュロパッチ) 8〜28 ≧24 24 フェンタニルクエン酸塩1日用経皮吸収製剤 (フェントステープ) 14〜26 フェンタニル口腔粘膜吸収製剤 (イーフェンバッカル錠) 経口腔 粘膜 不明 可 ≦30分 0.5〜1.5 1〜2 ≧4 (1日4回 まで) (アブストラル舌下錠) 0.5〜1 ≧2 フェンタニルクエン酸塩注射液 (フェンタニル) 持続皮下注/静注 ≦数分 (急速単回投与時) ≧10 (持続投与開始時) (持続投与)

16 突出痛とレスキューとは？ 定期的にオピオイドを使用していても、70%の癌患者が突出痛を経験する。
定期的なオピオイドの増量だけでは突出痛をなくすことはできない。 突出痛に対し速効性オピオイドを頓用することをレスキューという。 レスキュードーズを使いこなすことで、患者の自己効力感が高められ、 生活や治療への意欲が増すことが期待される。

17 レスキュードーズの目安 レスキュードーズ（１回量） 経口モルヒネ・ オキシコドン速放製剤 経口ヒドロモルフォン 速放製剤
フェンタニル口腔粘膜 吸収製剤 1日量の約1/6 （1/8〜1/4） 1日量の 1/6〜1/4 開始量 イーフェン50〜100μg アブストラル100μg 以後調節

18 レスキュードーズ使用のポイント レスキュードーズに対する説明 レスキュードーズの評価方法
「急な痛みを感じた時に使用する頓服薬 です。定期的に服用している痛み止めで は十分和らげることができない時に、補 足的に使用します。」 「この頓服薬は飲んでから効果が出るま でに◯◯分くらいかかります。痛みを感 じ始めたらすぐに使用してください。痛 みが一番強くなるまで我慢する必要はあ りません。」 どのような時にレスキュードーズを 使用したか レスキュードーズ使用後、痛みが治まる までにどれ位時間を要したか。 1日に何回レスキュードーズを使用したか 患者さんの満足する効果が得られたか 眠気、吐き気等の副作用の出現はないか

19 オピオイドローテーションとは？ オピオイドローテーションの適応 オピオイドローテーションの原則
オピオイドローテーションとは、オピオイドの副作用により鎮痛効果を得るだけの オピオイドを投与できない場合や、鎮痛効果が不十分な場合に、投与中のオピオイド から他のオピオイドに変更することをいう。 オピオイドローテーションの適応 オピオイドローテーションの原則 使用方法の変更が必要な場合 十分な対策を行っても副作用が コントロールできない場合 使用中のオピオイドの増量を続けても 鎮痛効果が得られない場合 換算表に従って、現在のオピオイドと 等価の新しいオピオイドの使用量を換算 変更後は痛みと眠気の観察を行う 痛みの増強；30%増量 眠気の出現；20%減量

20 オピオイドの換算表 <30(20〜<30) <20 <6 2.1(0.3) 0.84(0.3) 1(0.3)
モルヒネ 経口製剤 (mg/日) オキシコドン ヒドロモル フォン経口製剤 (フェンタニル1日放出量mg/日) デュロテップMTパッチ (mg/3日) ワンデュロ パッチ (mg/日) フェントス テープ (mg/日) <30(20〜<30) <20 <6 2.1(0.3) 0.84(0.3) 1(0.3) 60(30〜<90) 40 12 4.2(0.6) 1.7(0.6) 2(0.6) 120(90〜<150) 80 24 8.4(1.2) 3.4(1.2) 4(1.2) 180(150〜<210) 120 36 12.6(1.8) 5(1.8) 6(1.8) 240(210〜<270) 160 48 16.8(2.4) 6.7(2.4) 8(2.4)

21 WHO方式がん疼痛治療法 鎮痛薬使用の５原則 三段階除痛ラダー 経口的に （by mouth）
時刻を決めて規則正しく （by the clock） 除痛ラダーにそって効力の順に （by the ladder） 患者ごとの個別的な量で （for the individual） その上で細かい配慮を （with attention to detail） 第三段階 第二段階 第一段階

22 処方解析

23 別紙① Rp1)オキシコンチン錠5mg 2錠 1日2回 12時間ごと 7日分 Rp2)マグラックス錠250mg 3錠 ナイキサン錠100mg 3錠 1日3回 毎食後 7日分 Rp3)プルゼニド錠12mg 6錠 頓服 便秘時 1回2錠 3回分として Rp4)オキノーム散2.5mg 5包 頓服 痛み時 1回1包 5回分として Rp5)ノバミン錠5mg 3錠 1日3回 毎食後 7日分 71歳男性 既往歴；大腸癌 副作用歴；ペニシリン系抗生剤で湿疹 本日より初めて服用。大腸癌で手術、化 療していたが、肝転移。圧迫感のような 鈍い痛みが持続。 「だいぶ胸のあたりが痛むような苦しい 感じが強い。先生に飲み方をいろいろ説 明されたけど、麻薬だって聞いたから飲 むのが少し怖いね。」

24 処方された麻薬 オキシコンチン錠 オキノーム散 分類；オキシコドン徐放錠 規格；5mg,10mg,20mg,40mg
適応；中等度から高度の疼痛を伴う 　　　各種癌における鎮痛 用法；1回5〜40mg 　　　1日2回（増減） 注意；オピオイド系鎮痛薬を使用して 　　　いない患者には、疼痛の程度に 　　　応じてオキシコドン塩酸塩として 　　　10mg〜20mgを1日投与量とする 　　　ことが望ましい。 一般名；オキシコドン 規格；2.5mg,5mg,10mg,20mg 適応；中等度から高度の疼痛を伴う 　　　各種癌における鎮痛 レスキューとして用いる場合の用量； 1回量は定時投与中のオキシコドン塩酸塩 経口製剤mp1日量の1/8〜1/4を経口投与 本処方のオキシコンチンは10mg/日 ↓ レスキューの量は1.25〜2.5mgとなる

25 麻薬の服薬指導 麻薬は本当に怖い薬なのか？⇒答えはNO！
まずは患者さんの持つ麻薬に対するイメージを聞く。 麻薬は中毒になる？依存になる？麻薬は最後の手段？寿命が縮まる？　など それらのイメージは間違っているということをハッキリと伝える。 麻薬は中毒になる？ 依存になる？ 痛みがない人が不必要に使用すると中毒・依存になるが、痛みがある人が適正な範囲で使用すれば中毒・依存にはならない。 医療用麻薬であり、不正麻薬とは違います！ 麻薬は最後の手段？ かつては抗癌剤治療などを行った後、最後の手段として使われていた。現在は痛みの程度に応じて早期から用いる事もある。痛みを取り除く ことで、治療に対し前向きになれる。 副作用がきつい？ 必ず起こる副作用もあるが、副作用予防薬がある。 耐性が生じることで、次第に症状がなくなる副作用もある。

26 別紙② Rp1)オキシコンチン錠10mg 2錠 1日2回 12時間ごと服用 7日分 Rp2)オキノーム散10mg 1包 頓服 疼痛時 1回1包 10回 Rp3)スインプロイク錠0.2mg 1錠 1日1回 朝食後 69歳女性 既往歴；乳癌 ここ数日痛みが強く、前回処方された レスキュー分の薬をすべて使用したため、 臨時で受診。 朝晩飲む薬は前回の分がまだ１週間分 残っている。オレンジの薬は下痢した ため中止、マグミットに戻していた。 ラキソベロンも調節が難しい。

27 前回処方薬との比較 オキシコンチン錠 オキノーム散 減量 増量 今回2月9日処方 オキシコンチン錠10mg 2錠 1日2回 12時間ごと服用

28 処方された麻薬 オキシコンチン錠 オキノーム散 分類；オキシコドン徐放錠 規格；5mg,10mg,20mg,40mg
適応；中等度から高度の疼痛を伴う 　　　各種癌における鎮痛 用法；1回5〜40mg 　　　1日2回（増減） 注意；オピオイド系鎮痛薬を使用して 　　　いない患者には、疼痛の程度に 　　　応じてオキシコドン塩酸塩として 　　　10mg〜20mgを1日投与量とする 　　　ことが望ましい。 一般名；オキシコドン 規格；2.5mg,5mg,10mg,20mg 適応；中等度から高度の疼痛を伴う 　　　各種癌における鎮痛 レスキューとして用いる場合の用量； 1回量は定時投与中のオキシコドン塩酸塩 経口製剤mp1日量の1/8〜1/4を経口投与 本処方のオキシコンチンは20mg/日 ↓ レスキューの量は2.5〜5mgとなる

29 定時服用薬の増量について レスキューの使用法と定時服用薬増量の必要がある場合 オキノーム散の1日使用回数の制限は ない。
オキノーム散の1日使用回数の制限は ない。 追加使用する場合はオキノーム散または オキシコンチン錠の投与から1時間以上の 間隔を空ける。 レスキュードーズが1日2回以上 必要であった時、オキシコンチン錠の 増量を考慮する。 オキシコンチン錠の増量方法には、 レスキュードーズで使用した オキノーム散の全量をオキシコンチン 錠に加えていく方法。 オキシコンチン錠を段階的に増量して いく方法。 の２パターンが考えられる。 2月2日から2月9日の7日間の間にレスキュー20回分を全て使用。 ⇒1日2回以上のレスキューの使用があったと考えられる。

30 適正なオキシコンチン錠の用量 1.25〜1.5 オキノーム散のレスキュードーズをオキシコンチン錠の投与量の加える方法
オキシコンチン錠を25%〜50%ずつ増量していく方法 オキシコンチン錠の 定時1日投与量 40mg オキノーム散 の1日総投与量 10mg 翌日のオキシコンチン錠の定時1日投与量 50mg ※レスキュー1日2回使用と仮定 オキシコンチン錠の 定時1日投与量 40mg 翌日のオキシコンチン錠の定時1日投与量 50mg〜60mg 1.25〜1.5

31 新規処方の下剤 スインプロイク錠 服薬指導のポイント 分類；末梢性μオピオイド受容体拮抗薬 一般名；ナルデメジントシル酸塩 規格；0.2mg
適用；オピオイド誘発性便秘症 用法；1回0.2mgを1日1回 新しく発売された、オピオイド使用時の 副作用による便秘に特化した便秘薬。 これまでの大腸を刺激する下剤や、 便に水分を持たせる下剤とは作用が異なる。

32 別紙③ Rp1)デュロテップパッチMT4.2mg 4枚 胸部に貼付 3日ごとに貼り替え 72歳女性 現病歴；胃癌
1回使用量の記載がない Rp1)デュロテップパッチMT4.2mg　　　4枚 　　胸部に貼付　3日ごとに貼り替え 72歳女性 現病歴；胃癌 前回までMSコンチン・オプソ使用。 増量に伴い眠気・便秘が強く不快感が 続いているため、貼付剤へ変更。 痛みは今までのMSコンチン・オプソで コントロールできていた。 前回までの麻薬処方 MSコンチン30mg　　　2錠 MSコンチン10mg　　　4錠 オプソ内用液10mL　　 1回1本 これまでのモルヒネの量　100mg/日 オピオイドローテーションでは モルヒネ；60〜120mg　＝　デュロテップ；4.2〜8.4mg

33 今回初処方の麻薬について デュロテップMTパッチ 分類；フェンタニル3日用経皮吸収製剤
規格；2.1mg,4.2mg,8.4mg,12.6mg,16.8mg 適応；疼痛を伴う各種癌の疼痛 用法；3日(72時間ごと)に貼り替え 注意；初回貼付量として、16.8mgは 　　　推奨されない。 　　　初回12.6mgを超える使用経験なし 効果発現開始；初回12時間以上 最大効果時間；平均30〜36時間 効果持続時間；≧72時間 処方日数制限；30日(10回分に相当)

34 切り替え時のポイント MSコンチン錠⇒デュロテップMT
使用していたオピオイド鎮痛剤 の投与回数 オピオイド鎮痛剤の 使用方法例 1日1回投与 投与12時間後に本剤の貼付を開始する 1日2〜3回投与 本剤の貼付開始と同時に1回量を投与する 1日4〜6回投与 本剤の貼付開始と同時及び4〜6時間後に1回量を投与する MSコンチンの添付文書上の使用方法；1日20〜120mgを2回に分割経口投与

35 癌性疼痛治療ではなく 慢性疼痛に対する処方である
別紙④ 1回使用量の記載がない Rp1)デュロテップMTパッチ2.1mg 7枚 胸部に貼付 3日ごとに貼り替え Rp2)トリプタノール錠10mg 4錠 1日2回 朝夕食後 21日分 Rp3)ノルバスクOD錠5mg 1錠 クレストール錠2.5mg 1錠 オメプラール錠20mg 1錠 1日1回 朝食後 21日分 Rp4)マグラックス錠500mg 2錠 ロキソニン錠60mg 2錠 1日2回 朝夕食後 21日分 Rp5)アローゼン顆粒 1g 1日1回 寝る前 21日分 59歳男性 嗜好品；タバコ　10本/日 　　　　アルコール　2回/週(ビール1缶) 交通事故での脊髄(腰椎)損傷により、 下半身麻痺があり、痛みと痺れが慢性化。 日常生活は車椅子で行えており、 服薬も問題ない。 癌性疼痛治療ではなく 慢性疼痛に対する処方である

36 慢性疼痛に対するデュロテップ デュロテップMTパッチ 流通管理のポイント 適応症 ；慢性疼痛の鎮痛
適応症　；慢性疼痛の鎮痛 初回用量；2.1mg or 4.2mg or 8.4mg 注意点　；デュロテップMTパッチを 　　　　　慢性疼痛の治療に用いる場合、 　　　　　流通管理体制の適用となる。 　　　　　癌性疼痛治療は対象外。 併用注意；三環系抗うつ薬、アルコール 　　　　　との併用で呼吸抑制、低血圧、 　　　　　めまい、口渇、顕著な鎮静 　　　　　又は昏睡が起こることがある。 デュロテップMTパッチを用い慢性疼痛治療を 行う医師は慢性疼痛治療及び本剤の流通管理 に関するトレーニング(e-learning)を受講。 医師はe-learning受講完了後、「デュロテップ MTパッチ処方時の確認書」を入手。 処方医師は医療用麻薬の取り扱いに関する注 意事項を患者に説明、確認書を交付。 患者は麻薬処方箋とともに確認書を薬局に持 参し、薬剤師に提示。 薬剤師は確認書の内容を確認し、不備がなけ れば調剤。

37 流通管理体制の概要 確認書の確認は 毎回必要 患者が確認書を持参し忘れた場合は、e-learning受講の確認を行う。
デュロテップ流通管理窓口に問い合わせるか、 ヤンセンファーマのwebから確認できる。 確認書の確認は 毎回必要

38 別紙⑤ Rp1)ノルスパンテープ5mg 2枚 胸部に貼付 1回1枚 7日毎に貼替え Rp2)セレコックス錠100mg 2錠 ノイロトロピン錠4mg 4錠 リリカカプセル75mg 2C 1日2回 朝夕食後 14日分 Rp3)パリエット錠10mg 1錠 1日1回 朝食後 14日分 53歳 椎間板ヘルニアがあり、痛みが慢性的に 続いている。 今まではNSAIDs、ノイロトロピンなどで 治療していた。 今回からノルスパンテープ初回

39 非麻薬のため、患者の住所及び 麻薬施用者番号の記載は不要
今回初処方の貼付剤 ノルスパンテープ 一般名；ブプレノルフィン 規格；5mg,10mg,20mg 適用；非オピオイドで治療困難な 　　　変形性関節症及び腰痛症に伴う 　　　慢性疼痛における鎮痛 用量；初回5mg、20mgを超えない。 　　　7日毎に貼り替える。 　　　前胸部、上背部、上腕外部又は 　　　側胸部に貼付。 　　　毎回貼付部位を変えること。 区分；劇薬 　　　第２種向精神薬 処方日数制限；14日制限 7日毎に貼り替える製剤 14日処方＝2枚　となる 非麻薬のため、患者の住所及び 麻薬施用者番号の記載は不要 　これまで使用していたモーラス 　とは異なり、患部に直接貼るもの 　ではないことを強調して説明。