平成２４年度 診療報酬・介護報酬Ｗ改定 のポイント ～中医協などの議論から～

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1 平成２４年度 診療報酬・介護報酬Ｗ改定 のポイント ～中医協などの議論から～
平成２４年度 診療報酬・介護報酬Ｗ改定 のポイント ～中医協などの議論から～ 平成２３年１１月２４日 有限会社メディカルサポートシステムズ 　　認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ　第5590号 　　神奈川県支部　副支部長 　　　　　　　　細　谷　　邦　夫

2 診療報酬改定の基礎知識

3 診療報酬改定とは 診療報酬改定 診療報酬改定の方向性 制度の改定 法令の改定 診療報酬（医科・調剤・歯科） 介護報酬 医療保険制度
２年に一回 介護報酬 ３年に一回 制度の改定 医療保険制度 介護保険制度 法令の改定　　　 医療法など

4 診療報酬改定時の留意事項 診療報酬改定の方向性 点数の資料について 改定資料は翻訳が必要 ２月中旬の中医協答申 点数や文言の修正の可能性有り
３月上旬の官報告示 点数の確定 詳細な算定基準の明示 いわゆる白本（青本）の発行 レセプトの記載方法などは4月に入ってから 改定資料は翻訳が必要 ○○の適正化　＝　引き下げ ○○の見直し　＝　引き下げや修正 ○○の評価　　＝　引上げ

5 診療報酬改定時の留意事項 レセコン・電子カルテの準備 診療報酬改定の方向性 ベンダからの情報、送付物等に注意 更新プログラムは手順書通りに
３月末に各ベンダより修正プログラム等が配布 ４月末にはレセプト発行のための修正プログラムが配布 最近はオンラインで更新する場合もあるが、回線トラブルなども考え早めに実行 更新プログラムは手順書通りに メーカーによっては更新プログラムを実施するタイミングが色々ある ３月３１日に行う作業 ４月１日の窓口開始前に行う作業 点数は更新されているか確認

6 過去の診療報酬改定の推移 診療報酬改定の方向性 平成１２年４月 平成１４年４月 平成１６年４月 平成１８年４月 平成２０年４月
▲０．２％（＋１．９、▲１．６、▲０．１） 介護保険制度創設 平成１３年　老人に定率制導入 平成１４年４月 ▲２．７％（▲１．３、▲１．３、▲０．１） 平成１６年４月 ▲１．０％（±０、▲０．９、▲０．１） 平成１８年４月 ▲３．１６％（▲１．３６、▲１．６、▲０．２） 平成２０年４月 ▲０．８２％（＋０．３８、▲１．１、▲０．１） 平成２２年４月 選挙前はプラス４％とも言われていたが・・・

7 平成２２年度改定率 全体改定率 ＋０.１９％ 診療報酬改定の方向性 診療報酬本体 ＋１.５５％ 薬価・材料 ▲１.３６％ 医科 ＋１.７４％
全体改定率　　　＋０.１９％ 診療報酬本体　　＋１.５５％ 医科　＋１.７４％ 入院　＋３.０３％ 外来　＋０.３１％ 歯科　＋２.０９％ 調剤　＋０.５２％ 薬価・材料　　　▲１.３６％ 薬価　▲１.２３％　（薬価ベース　▲５.７５％） 材料　▲０.１３％

8 平成２２年度改定のキーワード 後方病床の確保 診療報酬改定の方向性 連携 加算の乱立 療養担当規則の変更 患者の受入により急性期病床を確保
医療機関同士の連携は言うまでもなく 介護保険との連携 介護事業所、介護職種との連携 介護保険制度の基礎知識 院内連携（チーム医療） 加算の乱立 療養担当規則の変更

9 平成２２年度改定のキーワード 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 療養担当規則 調剤報酬 明細書 処方せん様式 後発医薬品 変更調剤
調剤レセプト様式

10 医療と介護を考える上でのキーワード 平成２４年（２０１２年） 診療報酬改定の方向性 平成３７年（２０２５年） 社会保障と税の一体改革
診療報酬と介護報酬のＷ改定 介護療養病床の問題 平成３７年（２０２５年） 誰も見たことの無い超高齢社会 年間死亡者数の３／４が後期高齢者？ 社会保障と税の一体改革

11 医療と介護を考える上でのキーワード 改正介護保険法（平成２４年４月１日施行・一部は公布済） 診療報酬改定の方向性
介護保険法改正の理念として「高齢者が地域で自立した生活を営めるよう、医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスが切れ目なく提供される「地域包括ケアシステム」の実現に向けた取組を進める」 医療と介護の連携の強化等 介護人材の確保とサービスの質の向上 高齢者の住まいの整備等 認知症対策の推進 保険者による主体的な取組の推進 保険料の上限の緩和

12 医療と介護を考える上でのキーワード 改正介護保険法（平成２４年４月１日施行・一部は公布済） 診療報酬改定の方向性 医療と介護の連携の強化等
①医療、介護、予防、住まい、地域支援サービスが連携した要介護者等への包括的な支援（地域包括ケア）を推進 ②日常生活圏域ごとに地域ニーズや課題の把握をふまえた介護保険事業計画を策定。 ③単身・重度の要介護者等に対応できるよう、24時間対応の定期巡回・随時対応サービスや複合型サービスを創設 ④保険者の判断による予防給付と生活支援サービスの総合的な実施を可能とする ⑤介護療養病床の廃止期限（平成24年3月末日）を猶予（新たな指定は行わない）　※⑤は公布済

13 地域包括ケアシステム 診療報酬改定の方向性 キーワードは『生活の場』 医療も介護も含めた『地域包括ケア』 さらなる連携の重要性
一次医療圏のイメージ さらなる連携の重要性 在宅療養支援診療所 ケアマネージャー ＭＳＷ 訪問担当看護師　　等 そもそもの『地域連携』の再構築 注目されているサービス 小規模多機能型居宅介護 外付けのサービス

14 平成２４年度診療報酬改定の動き

15 平成２４年度改定のキーワードは？ 以下の点に注目 診療報酬改定の方向性
社会保障審議会・中央社会保険医療協議会・介護給付費分科会の議論はもちろん・・・ 前回改定の基本方針及び積み残し ４つの視点＋附帯意見＋震災復興 社会保障と税の一体改革 後期高齢者医療改革はどうなったか？ 中央社会保険医療協議会及び介護給付費分科会打合会（10月21日実施予定） ４疾病５事業に精神疾患を追加 2013年度から医療計画に

16 診療報酬改定今後のスケジュール 概ね例年通り？ 診療報酬改定の方向性 次期診療報酬改定に向けた今後の検討スケジュール（9月7日）
社会保障と税の一体改革、厚生労働省社会保障改革推進本部 、民主党（社会保障と税の一体改革調査会、厚生労働部門会議医療・介護ＷＴなど、今までにない要因があるので注視は必要 改定作業は中医協中心で 辻泰弘厚生労働副大臣（10月14日） 改定率は１２月に出る？ 気になる改定率は？ 厳しいプラス改定（遠藤久夫学習院大学教授） プラス改定を求めていく（鈴木医療課長 ）

17 介護報酬改定今後のスケジュール 診療報酬改定の方向性 こちらも概ね例年通り？ 4月 総論・地域区分について
4月　総論・地域区分について 5月　介護人材の確保と処遇の改善について、定期巡回・随時対応サービス及び複合型サービスについて、介護保健施設について、医療と介護の連携について 6月　高齢者の住まいについて、認知症への対応について、リハビリ、軽度者への対応について、福祉用具について 秋頃　H23年介護事業経営実態調査とりまとめ ～12月　居宅ｻｰﾋﾞｽ・施設ｻｰﾋﾞｽ等について議論（各論） 12月中旬　報酬・基準に関する基本的な考え方の整理・取りまとめ 　予算編成 H24　1月　介護報酬改定案　諮問・答申 　　　　4月　改定施行

18 与党の動き 診療報酬改定の方向性 与党としての方向性（11月15日民主・医療介護ＷＴ）
医療保険と介護保険との整合性を高め、役割分担と連携を促進 救急、産科、小児科、外科などの再建に引き続き取り組む 医療費の適正化については、後発医薬品の使用促進を続ける 医療提供体制については、医師確保や医師の地域間・診療科間の偏在の解消 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等 診療報酬改定の方向性

19 与党の動き 診療報酬改定の方向性 ワーキングチームなどでの議論 医療 介護 大綱骨子案の議論
高額療養費見直しと受診時定額負担導入（11月22日にたたき台） 70～74歳の自己負担割合 高齢者医療制度見直し 介護 処遇改善交付金 介護納付金の総報酬割導入 給付の重点化と利用者負担 大綱骨子案の議論 12月12日（月）に行う 改定率はその週末か翌週くらい？ 診療報酬改定の方向性

20 中医協と介護給付分科会打合せ会 診療報酬改定の方向性 開催趣旨
団塊の世代が75 歳以上になる2025 年に向けて、高齢者の尊厳や個別性を尊重するため、出来るだけ住み慣れた地域で在宅を基本とした生活を支援できるよう、地域包括ケアシステムの構築が急務。 この地域包括ケアシステムの構築には、医療と介護の役割分担と連携の強化が不可欠であり、平成24 年度における診療報酬・介護報酬の同時改定においても、具体的な対応が必要。 このための考え方 ①医療・介護施設の機能分化の推進及び地域における連携体制の構築 ②在宅医療・介護の充実といった視点

21 中医協と介護給付分科会打合せ会 診療報酬改定の方向性 主な検討項目（案）
（１）医療・介護施設の機能分化の推進及び地域における連携体制の構築 　①入・退院時における医療機関と介護サービス　　 　　　事業者との連携促進 　②介護療養病床から介護療養型老人保健施設 　　　等への転換促進 　③介護保険施設における医療提供のあり方 （２）在宅医療・介護の充実 　①在宅生活時における医療提供のあり方（訪問　 　　　看護、リハビリを含む。） 　②看取りの対応強化 　③認知症への対応強化

22 中医協と介護給付分科会打合せ会 診療報酬改定の方向性 地域連携「ハブ化構想」で意見書 打ち合わせ会で診療側
地域連携「ハブ化構想」で意見書　　打ち合わせ会で診療側 中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会の打ち合わせ会が21日開かれ、2012年度の診療報酬と介護報酬の同時改定に向け、両会からそれぞれ選抜された計７委員が議論した。中医協・診療側委員は委員の総意として、地域医療連携の「ハブ化構想」を盛り込んだ「医療と介護の連携議論に必要な視点について」と題する意見書を提出した。 （10月21日 メディファクスより）

23 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 第１８回医療経済実態調査（１１月２日中医協総会） 一般診療所ほぼ横ばい 全体的な文責
再診料が２点引き下げられた影響が無く（？）黒字幅が圧縮されることなかった 言うまでも無く調査客体数の少なさと単月での調査が問題 全体的な文責 個人立、医療法人ともに損益差額の構成比率は全般的にプラス基調 経営状況が好転！？ 損益差額構成比 全体：１１.６％⇒１２.１％ 個人立：２５.９％⇒２６.９％ 医療法人立：５.５％⇒５.８％ 診療報酬改定の方向性

24 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 医療経済実態調査 有床診療所 無床診療所 全体：６.４％⇒７.３％
個人立：１６.５％⇒１８.９％ 医療法人立：４.２％⇒５.１％ 科別：外科（ｎ=１８）だけ損益差額が縮小 無床診療所 全体：１２.９％⇒１３.４％ 個人立：２７.４％⇒２８.３％ 医療法人立：５.８％⇒６.１％ 科別：精神科（ｎ=２２）、整形外科（ｎ=１１２）、眼科（ｎ=９８）が損益差額が縮小　⇒　前回改定の効果アリ！？ 診療報酬改定の方向性

25 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 外来 役割分担 地域連携 外来管理加算 地域医療貢献加算
病院：専門外来やセカ ンドオピニオン 専門外来やセカンドオピニオンを積極的に行っている専門医療機関の評価 診療所：一般外来の受け入れ拡大 地域連携 診療所と地域の拠点病院が連携しながら 外来診療するケースを評価 外来管理加算 地域医療貢献加算 グループ単位での算定を可能に？ 勤務医の負担軽減の効果は見られず

26 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 外来 糖尿病に対する多職種協働（26日の中医協総会）
多職種（医師や看護師、保健師など）が連携して糖尿病患者に対する重点的な医学管理を行う 食生活や運動習慣の改善などに効果が期待できる 投薬量の維持や減少、運動・食事・節酒の改善傾向が高くなったとする調査研究事業（市町村国保における特定健診・保健指導に関する検討会ワーキンググループ報告書） 国内の病院で医師、看護師・保健師、管理栄養士、薬剤師、理学療法士が協議して各症例に対する「生活習慣病改善プログラム」を実施 予防的診療報酬が増える？ 透析に至る前で食い止める 医療費の低下も 診療報酬改定の方向性

27 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 外来 放射線に対する多職種協働 放射線技師の業務範囲見直し
11月16日「 チーム医療方策検討ＷＧ」 以下のことについて「診療の補助」として実施 留置針からの造影剤投与 造影剤自動注入器からの造影剤投与 留置針の抜針・止血 下部消化管検査に必要なネラトンチューブ挿入 チューブよりバリウム・空気・ガストログラフィン注入 カテーテル挿入部の触診 造影カテーテル挿入 造影剤をカテーテルから投与 診療報酬改定の方向性

28 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 在宅医療 看取り機能が充実している医療機関の評価 医療の必要性が高い要介護認定者
自院に複数の医師や24時間連絡対応できる看護職員を配置するなどシステム的な緊急時対 応を行っている在宅療養支援診療所 在宅療養支援病院などと連携し自院で在宅医療や看取りを行っている診療所 周辺に診療所がなく、訪問診療や往診を行う 在宅療養支援病院 医療の必要性が高い要介護認定者 一時的に医療保険で訪問看護を提供（現行） 患者の状態に応じて必要な医療が提供される仕組み

29 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 在宅医療 平成２２年度改定の結果検証に係る特別調査速報 （10月26日中医協総会）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（10月26日中医協総会） 在宅医療の実施状況と医療と介護の連携状況 患者の在宅での看取り率（平成２２年度改定前後で比較） 改定後１年間に在宅での看取りがなかった施設 在支病：３２.０％（改定前より４.０ポイント減） 在支診：３９.１％（改定前より１.０ポイント減） 普段飲む医薬品を受け取る方法 家族が薬局に取りに行く　　　　３３.９％ 薬局薬剤師が届けてくれる　　　２６.５％ 薬を届ける頻度：１カ月に２、３度　５６.３％ 診療報酬改定の方向性

30 介護との更なる連携 診療報酬改定の方向性 訪問看護の見直し案
20分未満の訪問を現在の「夜間」「深夜」「早朝」に加え「日中」でも算定可能とする 長時間より短時間訪問の評価を高める 訪問看護ス テーションの理学療法士が行う訪問看護に「20分以上」「40分以上」「60分以上」の新区分を創設 退院直後から訪問看護を円滑に利用できるよう医療機関や施設と共同して訪問看護計画を策定する 「退院時共同指導加算（案）」の新設 ターミナルケア加算の要件見直し 新規の訪問看護計画書と初回訪問を評価する「初回加算」の新設 「特別管理加算」 と医療保険の「重症者管理加算」との整合性を図る

31 介護との更なる連携 診療報酬改定の方向性 訪問看護の見直し案（11月11日中医協総会）
退院直後の訪問看護を要介護者であっても医療保険での訪問可能にする 退院直後は医療ニーズが高い傾向にある 必要性が認められる患者に対し一定期間内 在宅移行の支援 要介護認定の申請から判定まで 入院中に申請を行っても平均３１.１日 診療報酬改定の方向性

32 介護との更なる連携 診療報酬改定の方向性 短期入所療養介護の見直し案 医療の必要性の高い利用者や、緊急的な受け入れの促進
重度療養管理と同様の評価を老健でも算定可能に 緊急短期入所ネットワーク加算を廃止し、新たな評価を創設 居宅サービス計画に位置付けられていない緊急利用者を受け入れた場合 １ 人１月当たり７日程度を支給限度 すでに受けている予約を調整してベッドを確保 ベッドの調整がつかない場 合は紹介可能な連携事業所をあらかじめ確保

33 介護との更なる連携 診療報酬改定の方向性 居宅療養管理指導の見直し案 退院から要介護認定までの空白
医師・歯科医師による居宅療養管理指導について、介護支援専門員らへの情報提供を必須とする 退院から要介護認定までの空白 サービスを受けられない患者の状態が悪化して給付の増大を招く 在宅医療・在宅看取りの強化？

34 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 入院 急性期への 医療資源の集中投入 慢性期の入院料体系を整理
勤務医の負担を軽減と患者の状態に応じた診療の両立 高度急性期、一般急性期、亜 急性期 平均在院日数を減少 入院医療の機能分化 病棟機能ごとに必要な病床数の検討 慢性期の入院料体系を整理 特定除外患者（次ページ参照） 一般病棟で在院日数が90日を超える長期入院患者の大部分を占めている 出来高払いと包括払いが混在 患者が混在せざるを得ない地方の病院の特性に配慮しつつ整理する

35 中医協の資料からみる今後の方向性 診療報酬改定の方向性 特定除外患者 難病患者等入院診療加算を算定する患者
重症者等療養環境特別加算を算定する患者 重度の肢体不自由者、脊椎損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等 悪性新生物に対する治療を実施している状態 観血的動脈圧測定を実施している状態 リハビリテーションを実施している状態 ドレーン若しくは胸腔又は腹腔の洗浄を実施している状態 頻回に喀痰吸引・排出を実施している状態 人工呼吸器を使用している状態 人工腎臓、持続緩徐式血液濾過又は血漿交換療法を実施している状態 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続している状態 前各号に掲げる状態に準ずる状態にある患者

36 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 受診時定額負担高額療養費の見直し 明細書のルール レセプト記載要領 収入別に３⇒５段階へ
外来でも現物給付化 明細書のルール 発行除外の医療機関の費用徴収など レセプト記載要領 診療日をレセ電ファイルに記録 明細の記載要領：請求する各点数の算定日を記録して請求・・・ただし、平成２４年３月診療分までの間はその記録を省略する

37 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 投薬関連（緩和医療の推進）
基本的に14日分処方が限度とされている以下の４製剤の30日分処方を認めることを提案した。 コデインリン酸塩（内用） ジヒドロコデインリン酸塩（内用） フェンタニルクエン酸塩の注射剤（注射） フェンタニルクエン酸塩の経皮吸収型製剤（外用） 　　※平成２０年度改定ではモルヒネ塩酸塩などを緩和 緩和ケアの課題 外来で麻薬を使用し、診断早期から継続して緩和ケアを行うことの診療報酬上の評価 外来や在宅への円滑な移行を支援する体制を取っている緩和ケア病棟の評価 診療報酬改定の方向性

38 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 処方せん書式の変更？（11月9日中医協総会） 後発医薬品使用促進策
現行：「全て変更不可」の署名欄 変更案：医薬品ごとに変更可否を明示する様式 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ドイツの様式を参考） 平成２２年の後発品調剤率（中医協調査） 前年度比微増 約半数の薬局は後発品調剤体制加算を不算定 ジェネリック差額通知に一定の効果あり 保険薬局での調剤に際し患者に渡される薬剤情報提供文書を活用する 診療報酬改定の方向性

39 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 院内全面禁煙（10月26日中医協総会） 屋内全面禁煙を原則とするのはどうか
生活習慣病、小児、呼吸器疾患患者などに対する指導管理を実施する医療機関 事実上ほぼ全ての医療機関が対象になるとみられる（医療課） 具体的な評価の在り方に関しては「今後議論する」 以下の場合は考慮・議論が必要 ビル診療所 併設された介護施設など 施設基準届出の際に注意が必要 ニコチン依存症管理料では保険医療機関の敷地内が禁煙であること」が要件 診療報酬改定の方向性

40 診療報酬以外の変更点 診療報酬改定の方向性 医療法関連 特定看護師の問題 精神疾患、病期・状態像で医療圏を設定
11月16日 医療計画見直し検討会 「精神疾患を追加」（平成２５年度医療計画から） 都道府県が目指すべき方向性 住み慣れた身近な地域で基本的な医療やサービス支援を受けられる 適切に保健・医療・介護・福祉・生活支援・就労支援などの総合的支援を受けられる アクセスしやすく、必要な医療を受けられる 必要時に入院医療を受けられる 医療機関がサービス内容や実績を積極的に情報公開する 診療報酬改定の方向性

41 ご清聴ありがとうございました