運動器医療の 周辺問題 ＪＣＯＡ　2011.

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1 運動器医療の 周辺問題 ＪＣＯＡ　2011

2 巷にあふれる マッサージ？ 整骨院 接骨院 あんま 整 体 鍼 灸 カイロ オステオパシー リフレクソロジー
鍼　灸 あんま オステオパシー リフレクソロジー 整骨院 整　体 例えば、肩こりや腰痛の人はどこにかかれば良いのでしょうか？ 巷にはさまざまな広告が氾濫しています。 巷にあふれる マッサージ？ ＪＣＯＡ　2011

3 運動器疾患を めぐる混乱 腰が痛い 膝が痛い どこにいけばいい？ 整形外科？ 整骨院？ 鍼灸院？ 整体？ カイロ？
腰が痛い　膝が痛い どこにいけばいい？ 整形外科？ 整骨院？ 鍼灸院？ 整体？ カイロ？　 ご存知のように、運動器疾患については、病院での医療とその他の業種の様々な治療？が入り乱れてたいへん混乱した状態になっています。 整形外科、整骨院、整体の区別がついていない患者が大部分ですし、スライドのような派手な広告につられ、医業類似行為業者のもとに行く人も多い。 医薬品は効能を謳ってはいけないのに、サプリの宣伝は堂々とできるのと同様、資格者は宣伝できないのに、無資格業者は堂々と宣伝ができるのです。 ＪＣＯＡ　2011

4 医業類似行為 とは？ では、医業類似行為とは、具体的に何を指すのでしょうか？ ＪＣＯＡ　2011

5 医業類似行為 医師または医師の指示以外による治療行為 あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律 （あはき師法 1970）
あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律　（あはき師法　1970） 医師または医師の指示以外による治療行為 法で認められた医業類似行為者 　　　　　　（国家資格、開業時に保健所に届け出が必要） 　　　　　　　A. あん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師 　　　　　　　B. 柔道整復師（接骨師・整骨師・ほねつぎは同意語） 医業類似行為という文言が出てくる法律は、あはき師法だけです。 しかし、この法律の条文にも医業類似行為が何かはっきり定義している文章はありません。 とりあえず、ここでは「医師又は医師の指示以外による治療行為」としておきます。 この中には、国が法律として認めた者とそうででない者があります。 この全ての行為ををひっくるめて医業類似行為と総称します。 ＊大辞林 第二版 （三省堂） いぎょう-るいじこうい　―【医業類似行為】 法令上では医療行為に含まれないが、疾病の治療または保健を目的とする行為。マッサージ・指圧療法・鍼灸・柔道整復術など。
 法に基づかない医業類似行為 　　　　　　（国家資格なし。保健所への届け出は不要） 　　　　　　整体、カイロプラクティック、オステオパシー、キネシオロジー、リフ 　　　　　　 レクソロジー、リラクゼーション、クイックマッサージ、アロマセラピ、etc ＪＣＯＡ　2011

6 整骨院・接骨院 管理者は柔道整復師 高卒後３年間の専門学校を卒業 後、国家試験を受ける
業務範囲は外傷（打撲・捻挫・挫 傷と骨折・脱臼の応急処置） 医療機関と同じように保険が 使 える（受領委任払い制度） 整骨院と接骨院は全く同じものです。 柔道整復師の養成校で　半日の授業を三年間受けて、国家試験の受験資格が得られます。 以前は、二年間の学校で都道府県知事名の資格でした。 つまり准看並みの資格であったということです。 接骨院の管理者は柔道整復師の資格が必要ですが、開設者は資格は不要です。　 従って、資金さえあれば柔整師を雇って複数の施術所の経営ができるので、商売として経営する人が多くいます。 業務範囲は外傷で、打撲・捻挫・挫傷、骨折・脱臼の応急処置です。 受領委任払い制度については、後ほど詳しく述べます。 ＪＣＯＡ　2011

7 あん摩・マッサージ・指圧師 鍼師、灸師（あはき師）による治療院
管理者は、あはき師 高卒後３年間の専門学校を卒業 し、国家試験を受ける 基本的には償還払い （保険を使うのに医師の同意 　 が必要） 最近鍼灸整骨院が増加 前述しましたが、あんま・鍼灸マッサージ師を総称してあはき師といいますが、これも三年間の専門学校の後、国家試験を受ける必要があります。 保険取り扱い上の柔道整復師との違いは、基本的には償還払いであることです。償還払いとは１０割を支払って、後で通常なら７割を返還してもらう制度です。 最近、あはき師と柔整師の両方のライセンスで開業している　『あん摩鍼灸整骨院』 が増えています。つまり、実態はあん摩鍼灸行為をしているのですが、支払いについては健康保険を使った柔整師の「受領委任払い」で請求するという、わざと患者にも行政にもわからないようにこの受領委任払い制度の流用をすることが多いと言われています。 ＪＣＯＡ　2011

8 整体・カイロプラクティック 履修期間は３日〜数年とさまざま。 学校という名前でも文部省の認める学校法人ではない。
公的な資格はなく、多くの団体が乱立。 取り締まる法律が存在しない　→　野放し状態 マットや健康食品を売りつけるマルチ業者 自己増殖する傾向あり 整体やカイロなどは、いわゆる無資格療術です。　柔整師、あはき師とは異なり、公的な資格は存在しないので、誰でも看板を出せます。 本来はあはき師法・医師法で取り締まれるはずだが、実際は野放し状態。 中にはマットや健康食品を会員に売りつけるマルチ業者のような団体もある。 開業してもなかなか続かないことから、整骨院に就職し、人材を供給する面もあるし、　自ら整体塾を作って、新たな無資格療術師を生み出す傾向があります。　学校のような体裁をとりながら、学校法人ではありません。 ＪＣＯＡ　2011

9 インチキ商法 ？ 市民会館で無料体験会 これは詐欺商法の一例です。
インチキ商法　？ 市民会館で無料体験会 これは詐欺商法の一例です。 坐骨神経痛で通院していた70代の女性ですが、診察の時に妙なベルトを腰に巻いているのに気が付きました。 聞いてみると、市民会館で腰痛ベルトの無料体験会があり、そこで腰痛がたちどころに良くなるというベルトを勧められたそうです。　 このベルトは無料なんですが、良く見るとベルトにポケットがついており、そこに金ピカのカードが入るようになっています。 このカードの値段が1枚5万円。　「4枚入れるとよく効くと言われたけど、お金がなくて3枚しか買えませんでした。」と言っておられました。 計15万円の腰痛ベルトです。 ＪＣＯＡ　2011

10 【保険適応】 ●（鍼灸） 神経痛、関節リウマチ、頚肩腕症候群、五十肩、 腰痛、頚椎捻挫後遺症。
　　神経痛、関節リウマチ、頚肩腕症候群、五十肩、 　　腰痛、頚椎捻挫後遺症。 ●（あんま、マッサージ）筋肉麻痺、関節拘縮であって 　　診断名は規定なし。 　　上記２つの医業類似行為者が保険請求するには 　　「医師の同意書」が必要。 ●（柔道整復）脱臼、打撲、捻挫、骨折の応急処置は、 　　「医師の同意書」がなくても施術可能。　ただし、骨折の 　　後療法を継続して行う場合は、「医師の同意書」が必要。 医業類似行為でも、特に法的な資格が認められたものに対しては 条件付きで公的保険が効きます。 ＪＣＯＡ　2011

11 長野地裁判決趣旨（第２０２号損害賠償請求事件）
　柔道整復師法第17条（施術の制限） 　柔道整復師は、医師の同意を得た場合のほか、脱臼又は 骨折の患部に施術をしてはならない。 ただし、応急手当をする場合は、この限りでない。 　判決　法の趣旨 　柔道整復師の施術は、その設備、能力、施術の方法等から 骨折の治療に限界があるので、患者に適切な医学的治療 の機会を与えるため、医師の同意がなければ施術できない。 同意を与える医師は、自ら直接診察し、負傷の程度などを勘 案した後に、柔整師の施術に同意の是非を決めるべき。 骨折脱臼の施術に対する医師の同意には責任が伴う。 我々は骨折脱臼の施術に対する同意については治療経験のある医師、つまり整形外科医のみが同意出来ると思っている。 ＪＣＯＡ　2011

12 受領委任払い制度 について 続いて、受領委任払い制度について見ていきたいと思います。 ＪＣＯＡ　2011

13 受領委任払い制度 柔道整復施術療養費支給申請は療養費払いが原則 昭和11年から特例で受領委任払い制度となった。 （受領委任払い）
悪法？ 　受領委任払い制度 柔道整復施術療養費支給申請は療養費払いが原則 昭和11年から特例で受領委任払い制度となった。 特例の理由：　昭和初期には全国的に整形外科医、外科医が少なくかったので （受領委任払い） 施術料金のうち患者負担分については患者請求し、残り施術料金については患者が療養費の受領を柔整師に委任することによって、柔整師が患者に代わって各保険者に請求することができる。 柔道整復施術療養費支給申請は療養費払いで、基本的には自費扱いですが、昭和11年から特例で受領委任払い制度となったままで、この特例が問題です。 この特例の背景は当時、全国的に整形外科医、外科医が少なかったために認められた制度です。 「受領委任払い制度」とは、施術料金のうち患者負担分については患者請求し、残り施術料金については患者が療養費の受領を柔整師に委任することによって、柔整師が患者に代わって各保険者に請求することができる制度です。 ＪＣＯＡ　2011

14 療養費払い （償還払い） 患者(被保険者) 施術者 保険者 施術 料金（10割） 請求 支払（7-9割）
療養費払い　（償還払い） 施術 患者(被保険者) 施術者 料金（10割） これが、通常の療養費払いの仕組みです。 償還払いとも言います。　 例えば、坐骨神経痛の患者が医師の同意を得て鍼灸の施術を受けたとします。 患者は鍼灸師に施術料10,000円を全額支払います。 患者はi医師の同意書と領収書を持って保険者に提出します。 三割負担であれば、代金の七割である7000円が患者に返金されます。 つまり基本的に、療養費は現金給付の一つです。 請求 支払（7-9割） 保険者 ＪＣＯＡ　2011

15 受領委任払い 患者(被保険者) 施術者 団体 保険者 施術 支払 請求 料金（自己負担分のみ） ※ 患者は医療機関と同じだと 錯覚し易い制度
団体　　　　 それに対し、受領委任払い制度とは、患者が保険者からの給付の受け取りを 治療側に委ねる制度です。 患者が柔道整復師の施術を一万円分受けたとします。 患者は柔整師に1万円ではなく、自己負担分の3000円だけ支払います。 施術者は患者のサインがされた療養費支給申請書を保険者に提出し、 施術者は保険者から現金給付分の7000円を受け取ります。 この仕組みにより、患者は自己負担分だけで、その分気軽に施術を受けられることになります。 また、事実上現物給付である医療機関との区別がつかなくなります。 支払 請求 ※ 患者は医療機関と同じだと 　　錯覚し易い制度 保険者 ＪＣＯＡ　2011

16 受領委任払いの功罪 患者としては立て替え払いの必要がなく、保険者に請求す る手間も省ける。
　　る手間も省ける。 あくまで現金支給なのに、見かけ上現物支給と変わらず、 　　保険医療機関との区別ができない。 ほとんどが初診時に患者が白紙の療養費申請書にサイン 　　しており、治療総額を知ることができないので、不正やごま 　　かしが起こりやすい。 柔整師から申請書のみを受け取り、請求代行をする団体 　　がある。（不正の温床？） ある著明な医療経済学者は　このような不正請求の是正ができにくい制度を作った国に責任があり、即刻止めるべき　とまで言います ＪＣＯＡ　2011

17 医療 ＝ 医業 ？ 医療という言葉の方が医業よりも一般によく使われています。
医療　＝　医業　？ 医療という言葉の方が医業よりも一般によく使われています。 しかし、医業は医師しかできないのに対して、医療は、もっと広い意味で使われているようです。 ＪＣＯＡ　2011

18 整形外科と柔道整復師の違い 【整形外科医】 【柔道整復師】 高校 大 （6年 学 間） 研修医 （2年間） 研修 （4年間） 整形外科
認定医 （専門医） 専門学校 （3年間） 柔道整復師 医師国家試験　　　　　整形外科認定医試験 整形外科医と柔整師の研修年限を示したものです。 ご存知の通り、整形外科医は二年間のスーパーローテートが終了した後さらに4年間は研修指定病院で整形外科の研修を積まねばなりません。 これでやっと、日本整形外科学会が認定する専門医試験を受ける資格ができます。 つまり、医学部で６年、研修医で２年、そして更に４年の専門教育でやっと専門医の資格が得られます。 それほど、現代医学における医師の研修は時間を要するものです。 開業する場合はさらに数年勤務医を続ける場合が大部分です。 それに対し、柔整師は半日三年間の養成校授業の後、国家試験を受けて合格すれば資格が取れます。 研修は義務化されておらず、研修ができる施設もほとんどないので、実地経験もないまま若くして開業する人が圧倒的多数です。 柔道整復師国家試験 ＪＣＯＡ　2011

19 整形外科医が 柔整を問題視する理由 　　　　　　業務を逸脱した施術で健康被害が起きている 　　　　　　不正請求により、国民医療費を高騰させている 　　　　　　学校の開設を国が規制できず、柔整師数が激増 　　　　　　医療というよりはビジネス指向の施術所が多い 　　　　　　請求代行団体の中には悪質な団体がある さまざまな医業類似行為の中でも、我々が特に問題視しているのが、柔道整復師です。 その理由として、次のようなものが上げられます。 業務を逸脱した施術で健康被害が起きている いろいろな形の不正請求により、保険医療を混乱させている 柔整師養成学校の開設を国が規制できず、柔整師数が激増 している。 医療というよりはビジネス指向の施術所が多くなっている。 請求代行団体の中には悪質なものがある ＪＣＯＡ　2011

20 国民医療費の伸びを上回る接骨院 （整骨院）の医療費 （単位：億円） 現在、日本では医療費の増加が問題になっています。
打撲、捻挫の治療に　これほどの医療費が必要でしょうか？ 柔道整復には　薬も検査の費用もありません。 参考：国民医療費の動向（メディアス）厚生労働省発表 　　　 療養費取扱の年次統計　厚生労働省公表 柔道整復療養費は皮膚科や産婦人科の医療費よりも高額であり、 捻挫・打撲以外の多くの慢性疾患を診療している整形外科の約50％を占めている。 ＪＣＯＡ　2011

21 健康被害について それでは、我々が知り得た健康被害について見ていきたいと思います。 ＪＣＯＡ　2011

22 医学的診断と医学知識が無いため 健康被害 整体などの強引なマッサージ？ 肋骨・背骨の骨折 接骨院（整骨院） 捻挫として施術 実は骨折で後遺症
整体などの強引なマッサージ？　　　　　　　 肋骨・背骨の骨折 接骨院（整骨院）　　捻挫として施術　　　　　 実は骨折で後遺症 小児股関節の病気をマッサージ 悪化し手術となる 先天性股関節脱臼の治療中に装具 を勝手に除去 悪化し手術となる 腰痛を施術　　　　　 国民の健康被害を防ぐことが最も重要です。 特に小児の病気や怪我について整体や柔整師などの医業類似行為者が、親を説得して？施術を行う結果の代償は大きい。 現代医療を受ける権利を否定するものである。 骨肉腫・癌の転移 etc 医学的診断と医学知識が無いため ＪＣＯＡ　2011

23 73歳　女性 平成15年2月特に誘因なく腰痛出現 某整骨院にて、「骨盤がずれている」と言われて マニピュレーションを三回受けた。 （腹臥位にして下肢を上方に突き上げた） 三回目の施術後、体動困難になり、近くの 整形外科受診、第４腰椎圧迫骨折の診断。 実際の症例です。　73歳　女性 平成15年2月特に誘因なく腰痛出現 某整骨院にて、「骨盤がずれている」と言われて 腹ばいになって、下肢を上方に強く突き上げるようなマニピュレーションを三回受け、 ひどく痛んだそうです。 三回目の施術後、体動困難になり、近くの整形外科受診し、第４腰椎圧迫骨折の診断を 受けました。 ＪＣＯＡ　2011

24 DEXAにて ４８％YAM （骨粗鬆症） 当初はL4のみだったが、その後L1、L2も骨折を 生じた。L1は破裂骨折
その方の腰椎単純側面像です。 その後、入院安静となり、経過中に多発骨折が判明しました。 骨密度検査にて、高度の骨粗鬆症があることがわかりました。

25 34歳　男性 主訴：右小指の腫脹と可動域制限 バスケットボールをしていて受傷。　整骨院で「突き指」と言われて毎日冷やしていた。　一ヶ月経っても指が動かないので近医外科受診、脱臼を指摘され整形外科に紹介される。 また別の症例です。 34歳男性、　バスケットボールをしていて受傷。　整骨院で「突き指」と言われて毎日冷やしていた。　 一ヶ月経っても指が動かないので近医外科受診、脱臼を指摘され、基幹病院の整形外科に紹介されました。 ＪＣＯＡ　2011

26 PIP関節背側脱臼、徒手整復不能 初診時 その方のレントゲン写真です。 小指のPIP関節が完全に脱臼しているのがわかります。
脱臼したまま時間が経っているのでまったく動きません。 初診時

27 手術をするも、後遺症が残った 結局、全麻下に手術を行いました。 麻酔下に徒手整復しようとしてもびくともせず、
両側の側方から関節全周にわたって剥離し、やっと整復されました。 最終的な可動域は30度程度と、かなりの後遺症が残りました。

28 不正請求の実態 ＪＣＯＡ　2011

29 奈良産大療養費問題、不正４２００万円返還請求へ これは、野球部の監督（５０）経営の整骨院が
　奈良産業大野球部の総監督（５０）経営の整骨院による療養費不正受給問題で、２００６年の開院以降の不正受給総額は約４２００万円にのぼることが、同県と近畿厚生局の調査でわかった。 　県などによると、整骨院では０６年１０月の開院から08年１２月まで、実際は施術を受けていない野球部員に署名させた療養費支給申請書を市町村や健保組合に提出。無資格の部ＯＢによる施術を柔整師が行ったように装ったり、施術の回数を水増ししたりする手口でも不正請求を繰り返した。 （2009年4月12日 読売新聞） これは、野球部の監督（５０）経営の整骨院が 部員を使って療養費を不正受給していたという事件です。 この監督は当時の監督やコーチらを通じて、部員に白紙の申請書に 署名させるなどして、施術実態のない申請書を市町村や健康保険組合などに提出していたということです。 ＪＣＯＡ　2011

30 2008年6月1日、全国紙の一面に接骨院の記事が載りました。
整骨院・接骨院で三部位負傷の請求が非常に多く、かつ地域差があるという記事です。 ＪＣＯＡ　2011

31 この仕組みを利用して、療養費2億円を不正に請求した容疑で柔整師が逮捕されました。

32 その容疑者の発言で、「この業界でまじめにやっているとばかをみる。架空請求は当たり前。大半の柔整師は金もうけ主義に走っているのは事実」と発言しています。
氷山の一角と思われます。 ＪＣＯＡ　2011

33 柔整師数の 増加について ＪＣＯＡ　2011

34 都道府県別整形外科専門医 就業柔道整復師数
都道府県別整形外科専門医　就業柔道整復師数 整形外科専門医数　平成２１年　４月　１日 就業柔道整復師数　平成２０年１２月３１日調査 整形外科専門医 柔道整復師 就業柔整師は、やはり都心部に集中しています。 ＪＣＯＡ　2011

35 平成22年度 全国 102校 一学年定員8787人 主に捻挫と打撲を扱う柔整師が 医学部の定員とほぼ同じ 異常事態！！
柔道整復師 平成22年度 全国　102校 一学年定員8787人 主に捻挫と打撲を扱う柔整師が 医学部の定員とほぼ同じ 異常事態！！ 平成22年度で 全国で102校 一学年定員8787人 捻挫と打撲を主に扱う業種が 医学部の定員とほぼ同じ ということになってしまいました。 ＪＣＯＡ　2011

36 ビジネス指向 →コンサルの氾濫 柔整師は次々に生まれてくるのに、まともな研修体制はありません。
ビジネス指向 →コンサルの氾濫 柔整師は次々に生まれてくるのに、まともな研修体制はありません。 仕方なく、卒後間もなく開業することになります。 甘い言葉で若い開業柔整師を狙うコンサルタントが出現しています。 ＪＣＯＡ　2011

37 受領委任払いの中止！ 最も効果的な問題解決は
　最も効果的な問題解決は　 受領委任払いの中止！ 日本の医療に最も大事な健康保険制度を維持し、違法な施術による健康被害を防ぎ又、慰安行為などの明らかに無駄な医療費の削減となる。 厚労省の不作為が続いている現在、 すべてを一挙に解決するのはむつかしいのですが、受領委任払いの中止によって相当程度に問題が解決されます。 ＪＣＯＡ　2011