専門家としての腕を磨く －エキスパートになるまでの道程－

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1 専門家としての腕を磨く －エキスパートになるまでの道程－
MEDC FELLOSHIP 2016 モジュール２ 課題① 専門家としての腕を磨く －エキスパートになるまでの道程－ 東京大学医学部附属病院　総合研修センター 木村　光利 末梢静脈確保スキルの習得 今回の課題にあたって、私は外科出身ということもあり医療技術（臨床 技能）習得に関して検証したいと考えました。 しかし、手術手技に関しては、私はエキスパートになる遥か手前で進路 を変更したため、十分な振り返りができません。 そんな中、末梢静脈確保の臨床スキルであれば自分のスキル習得過程を 振り返ることができ、かつこの振り返りは手術手技等への応用も可能で はないかと考えました。

2 私の臨床医としての歩み 大学病院 外科研修医 地方中核病院 新米外科医 末梢静脈確保の臨床技術は概ねこの間に習得 大学病院 外科中ベン①
大学病院　外科研修医 大学病院で外科系診療科を３ヶ月ずつローテーション 麻酔科、心臓外科、肝胆膵外科、小児外科（計１年間） 地方中核病院　新米外科医 静岡県の公立病院で新米外科医として臨床トレーニング 鼡径ヘルニア・虫垂炎の術者からスタートし、胃切除術まで 大学病院　外科中ベン① 大学病院で外科医として勤務 大学病院では術者経験はほとんどなく第２助手が主 スタッフ医師の中では最も下、研修医の直上の指導医として病棟内を走り回る 小児病院　外科スタッフ 小児病院で外科スタッフ（の最も若手）として勤務 大学病院　外科中ベン② 大学病院で外科医として勤務、たまに術者も経験するが第１助手の経験が増える 末梢静脈確保の臨床技術は概ねこの間に習得

3 末梢静脈確保のスキル習得（自身の経験） 大学病院 外科研修医 麻酔科 初級 心臓外科 初級
大学病院　外科研修医 麻酔科 初級 末梢ルート確保のために準備する器材の準備をオリエンテー ション（研修医マニュアル）でまず教わり、麻酔がかかって 血管が拡張した（しかも痛みを訴えない）患者にルート確保 をさせてもらう。１～２回失敗すると指導医と交代。肘静脈 だろうが手背だろうが取れればOKという環境だった。 心臓外科 初級 病棟で初めて意識のある患者さんのルート確保をするように なる。場所が悪いとすぐ点滴が漏れることに気付くが、マシ なところに確保する余裕はなかった（ように思う）。麻酔科 の時よりも細い点滴でよいのだが、意識のある患者というこ とで麻酔科の時よりも難しく感じた。

4 末梢静脈確保のスキル習得（自身の経験） 大学病院 外科研修医 肝胆膵外科 中級 小児外科 初級
大学病院　外科研修医 肝胆膵外科 中級 受持ち患者が増え、末梢ルート確保の機会がさらに増えた。 肝炎等の合併で病悩期間が長くなかなか点滴が取りにくい 患者も多かった。指導医にヘルプを頼みにくく、自分で何 とかしないと、というプレッシャーが強かった。夜中の　 ２時に点滴漏れでNsに呼び出され、１時間かけてようやく 新しい末梢ルートの確保に成功した翌朝に点滴が終了にな る、という苦い経験もした。 小児外科 初級 小児の末梢静脈確保は成人とは全く異なることを認識する。 １回トライさせてもらえたが、失敗すると２回目以降は指 導医に交代となった。高齢者とは違う困難さを感じた。

5 末梢静脈確保のスキル習得（自身の経験） 地方中核病院 新米外科医 中級～上級 大学病院 外科中ベン① 上級
地方中核病院　新米外科医 中級～上級 通常の末梢ルート確保は、病棟Nsがやってくれるようになり、 病棟Nsがルート確保が困難だった症例が回ってくるようになる。 一方で、中心静脈ルート確保の手技を覚えるようになり、末梢 静脈確保が困難な症例の逃げ道（というのが適切かは分かりま せんが）ができ、どの症例を末梢ルート確保を粘るか（末梢 ルート確保にこだわるか）を判断する機会が増えた。 大学病院　外科中ベン① 上級 初期研修医の末梢ルート確保を指導するようになる。それまで 意識せずに行っていた手順やコツを言語化する必要が出てきた。 また、自分が失敗した行為の振り返りだけでなく、他者（研修 医等）が失敗した手技の原因も分析する機会が増えた。

6 エキスパートを生み出す練習 本人のやる気 自己評価/内省 継続性
① 研修開始時は、「やらなければ」という義務感が強かった　一 方で、数少ない研修医ができる医療スキルであり、それを「身 に付けたい」という欲求もあった ② 地方中核病院に異動になると、病棟Nsが苦戦した症例を依頼さ れることが増え、そこで成功させると格好いい（逆に失敗する とメンツが悪い）という別のモチベーションが働いた 自己評価/内省 フィードバックとも関連するが、ルート確保の成否はすぐに分かる。 それに対して、何故失敗したのかを「患者の血管が悪い」とせずに、 どうすれば良かったのかを常に振り返るように心掛けた 継続性 末梢ルート確保の必要性は多かったので、自身の希望の有無に関わ らず、継続して練習（といっては失礼だが）できた

7 エキスパートを生み出す練習 良きコーチ 最適な難易度 フィードバック
研修開始時には指導医がいたが、すぐに指導医の下を離れて自分一 人でルート確保に赴く必要が生じた（定期的に手技をみてくれる コーチがいればより熟達化が早かったのか？） 最適な難易度 偶然だが自身の熟達化に合わせた環境に身を置くことができた ① 麻酔科から研修を開始したが、意識がなく、太い口径という以 外に制限の少ない（手背でも肘静脈でも構わない）条件で末梢 ルート確保の訓練を開始できた ② 心臓外科で初めて意識のある患者のルート確保に携わったが、 ここでの症例数はそれ程多くなかった。手技になれてきた肝胆 膵外科で、ルート確保の機会が急激に増えた ③ 大学病院の初期研修で基本手技を習得してから、より難度の高 いルート確保ばかり回ってくる地方中核病院に異動になった フィードバック 末梢ルート確保の成否はすぐに判明したが、その理由を教えてくれ る人はいなかったので、自身で原因を振り返る必要があった

8 考察 －エキスパートになるために－ 知識の再確認 手技の反復 適切なフィードバックを受ける 後輩の指導
OJT（On the Job Training）が中心であったため、末梢静脈確 保スキルに関する体系化された知識（解剖学等）と文献的知識 を補う 手技の反復 末梢ルート確保の機会を増やし数をこなす ⇔ 後輩の機会を奪うことへの懸念 ※難度の高いルート確保のみ上級医がやるべきか？ 適切なフィードバックを受ける 誰からフィードバックを受けるか （末梢静脈確保のエキスパート or/and 患者 or/and その他 ？） 後輩の指導 後輩への指導が自身の知識の再確認になると同時に、問題分析 能力にも寄与する可能性がある