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Published byなごみ たけくま Modified 約 5 年前
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施術申込書 お名前 身 長 体 重 住所 性別 男 ・ 女 電話番号 年齢 歳 生年月日 メールアドレス 職業 ■今、どのような症状ですか?
●施術日: 平成 年 月 日 ●受付番号: お名前 身 長 体 重 住所 性別 男 ・ 女 電話番号 年齢 歳 生年月日 血液型 メールアドレス 職業 ふりがな ※「あいみ整体」の割引情報、キャンペーンなどのお得な情報をメールでお送りいたします ■今、どのような症状ですか? ① 症状が出ているところを、右の図で示してください。 ② どのような症状ですか?該当する項目に、□印を付けてください。 □にぶい痛み □刺すような痛み □激しい痛み □他( ) ③ 症状は、いつごろから出ていますか? ④ 症状が一番きつく出るのは、どんな姿勢になったときですか? ■現在、別の施術を受けたり、何か薬を飲んでいますか? 該当する項目に、□印を付けてください。 □施術は受けていない □施術を受けている 〔 どこで?: 〕 □薬は何も飲んでいない □現在、病院で処方された薬を飲んでいる ■簡単なアンケートにご協力お願いいたします 1)来院する前にご覧になったもの全てに□印を付けてください。 □パソコンのホームページ □携帯電話(スマホ)のホームページ □タブレット(ipadなど) □フェイスブック □LINE □エキテン □チラシ □ご紹介 (ご紹介者: ) □その他 ( ) 2)他の整体院もある中で、あいみ整体を選ばれた理由を1つ教えていただければ幸いです。 ( )
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