Chapter 24 General Anesthetics

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1 Chapter 24 General Anesthetics
江場俊介　　　　森井栄 近藤敬一　　　　鍋井敬文 土田憲　　　　　 2019/5/2

2 Case　History 2019/5/2

3 症例 全身麻酔下で行われた親不知4本抜歯 19歳 女性 健康状態良好 両親も兄弟も同様に健康 アレルギー無し 薬は服用していない
19歳　女性 健康状態良好 両親も兄弟も同様に健康 アレルギー無し 薬は服用していない 2019/5/2

4 Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬
操作・投薬 ＢＰ mmHg ＨＲ bpm Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) 非脱分極性筋弛緩薬 Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬 80/50↓ 115↑ Succinylcholine (1.5mg/kg) 脱分極性筋弛緩薬 44↓ 鼻から気管内tube挿入 125/75↑ 82 ↑ Atracurium 笑気ガス 吸入麻酔薬 Isoflurane 92/60↓ 80　→ 切開 150/95↑ 135↑ 2019/5/2

5 切開時 Fentanyl（100μg) 麻薬性鎮痛薬 Isoflurane 吸入麻酔薬 吸入麻酔中止 Neostigmine（2.5mg)
BP HR 150/95 135 Fentanyl（100μg) 麻薬性鎮痛薬 Isoflurane 吸入麻酔薬 吸入麻酔中止 Neostigmine（2.5mg) コリンエステラーゼ阻害薬 Atropine(0.6mg) 抗コリン薬 5分後目が覚める 気管内tube取り外し 回復室 吐き気、嘔吐 2019/5/2

6 麻酔の目的 鎮痛 analgesia 痛みをとることが最大の目的である 不動 immobilization 健忘 amnesia
　　　　痛みをとることが最大の目的である 不動 immobilization 健忘 amnesia 　　　　　手術中の記憶はないほうがよい 2019/5/2

7 三要素と薬物 －弱い ＋あり ＋＋強い ＋＋＋非常に強い
三要素と薬物 　　　　　　　－弱い　＋あり　＋＋強い　＋＋＋非常に強い　　　　　　　　 鎮痛 健忘 筋弛緩 チオペンタール － ＋＋ フェンタニル ＋＋＋ 亜酸化窒素 イソフルラン ＋ 筋弛緩薬 ＋あり　＋＋強い　＋＋＋非常に強い　－　弱い 2019/5/2

8 理想の麻酔薬 無痛 記憶喪失､　意識喪失 筋弛緩 速やかな導入と覚醒 反射の抑制 副作用がない 2019/5/2

9 手術中の麻酔の流れ １） 前投与（必ずやるとは限らない） ２） 導入 ３） 維持 ４） 回復 麻酔の深度を速やかに第３Stageにすること
１）　前投与（必ずやるとは限らない） ２）　導入 ３）　維持 ４）　回復 不安の軽減 鎮静、鎮痛 口腔内、気管内の分泌の抑制 迷走神経反射抑制 　　　麻酔の深度を速やかに第３Stageにすること 2019/5/2

10 麻酔のstage 第一期 覚醒期・無痛期 麻酔開始から意識消失するまで 第二期 興奮期 呼吸が不規則になり､血圧・脈拍の 上昇が見られる。
　第一期　　覚醒期・無痛期　　　　　　　　　　　　　　 麻酔開始から意識消失するまで 　第二期　　興奮期 　　　　　　　　呼吸が不規則になり､血圧・脈拍の　　　　　　　　　　上昇が見られる。 　第三期　　麻酔期 　　　　　　　　　　　手術が行われる。 　第四期　　延髄麻痺期 2019/5/2

11 Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬
操作・投薬 ＢＰ mmHg ＨＲ bpm Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) 非脱分極性筋弛緩薬 Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬 80/50 115 Succinylcholine (1.5mg/kg) 脱分極性筋弛緩薬 44 鼻から気管内tube挿入 125/75 82 Atracurium 笑気ガス 吸入麻酔薬 Isoflurane 92/60 80 切開 150/95 135 2019/5/2

12 切開時 Fentanyl（100μg) 麻薬性鎮痛薬 Isoflurane 吸入麻酔薬 吸入麻酔中止 Neostigmine（2.5mg)
BP HR 150/95 135 Fentanyl（100μg) 麻薬性鎮痛薬 Isoflurane 吸入麻酔薬 吸入麻酔中止 Neostigmine（2.5mg) コリンエステラーゼ阻害薬 Atropine(0.6mg) 抗コリン薬 5分後目が覚める 気管内tube取り外し 回復室 吐き気、嘔吐 2019/5/2

13 MAC Minimum Alveolar Concentration (Minimum Anesthetic Concentration）
2019/5/2

14 MAC （1) MACの定義と意義 （2）MACに影響する因子 （3）MACと麻酔深度 2019/5/2

15 （1) MACの定義 尻尾を挟むという侵害刺激に対し50％のイヌが有意に体動を起こさなくなるのに必要な最小の肺胞内麻酔薬濃度（Eager，1963） 皮膚切開に対し50％の患者が体動を示す時点の肺胞内最小麻酔薬濃度がヒトでのMAC（Saidman＆Eager，1964） 肺胞濃度を測定できない小動物についてはrighting reflexやrolling reflexに対する吸入麻酔薬濃度のED50 2019/5/2

16 （1) MACの意義 このMACという概念が導入されて
初めて麻酔薬の作用強度の基準を決めることが可能となった． 各種麻酔薬の呼吸・循環に対する作用や物理化学的な作用をMAC単位を指標として相互比較できるようになった． 2019/5/2

17 笑気とイソフルレンのMAC イソフルレン‥‥1.4 笑気‥‥１０４ 　　　　　　　　単位=　% of one atm 2019/5/2

18 MACに影響する因子で注意すべきもの 体温‥‥体温低下と共にMACは低下する。 (１℃毎にMACは２～５％低下）
　　　　　　　　→つまり体温が低下すると麻酔が　　　　　　　　　　　　　効きやすくなる。 　　年齢‥‥乳児（６ヶ月）でMACはピークを迎え　　　　　　　　　　その後低下していく。 　　　　　　　　→つまり年をとるにつれ、麻酔が　　　　　　　　　　　　　　効きやすくなる　 2019/5/2

19 　（３）MACと麻酔深度 　臨床上は，刺激に対する体動の有無が良い指標となる．MACは，侵害刺激時の体動を指標としたdose－response　curveより求めたED50である（MAC50）．この濃度では50％の人が動くわけで十分ではない．臨床上は95％の人が動かないMAC95が参考になる． 　新たな概念も広がっている。 MACawake‥‥呼びかけに対する反応を指標に麻酔から目覚めると　　　　　　　きの麻酔濃度を表したもの MACEI‥‥‥‥気管内挿管時の体動を指標にしたもの　　　　　　　　　　　　　（EI=endotracheal　intubation） MACBAR‥‥‥皮膚切開時の血中ノルアドレナリン濃度の上昇の　　　　　　　　有無を指標としたもの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(BAR=blockade of autonomic response） 2019/5/2

20 吸入麻酔の一般薬物動態 その吸収と排泄 2019/5/2

21 血中の麻酔薬濃度上昇に影響する因子 １．吸気中の麻酔薬濃度 ２．肺の換気 ３．麻酔薬の血液への溶解度 ４．心拍出量
５．麻酔薬の血液から組織への移動 2019/5/2

22 ３．麻酔薬の血液への溶解度 血液／ガス分配係数 （Blood／Gas partition coefficient）
血液相とガス相の麻酔薬濃度が平衡に達した時の両相における麻酔薬の濃度比 麻酔薬の血液への溶けやすさ 2019/5/2

23 小 短い 速い 大 長い 遅い 血液／ガス分配係数の値 平衡に達するまでにかかる時間 麻酔の導入 血液／ガス 分配係数 笑気ガス 0.47
　　　　0.47 Sevoflurane 　　　　0.60 Isoflurane 　　　　1.48 Halothane 　　　　2.3 Methoxyflurane 　　　 10.2 Diethylether 　　　 12.0 2019/5/2

24 様々な血液／ガス分配係数をもつ薬物 0.47 1.48 2.3 12.0 2019/5/2

25 ５．麻酔薬の血液から組織への移動 （１）組織に対する麻酔薬の溶解度 （２）麻酔薬の血中濃度と組織中の濃度の勾配 （３）血流量 血流の多い組織
脳、心臓、腎臓 腸管、内分泌器官 麻酔薬濃度がピークに達しやすい 血流の少ない組織 筋、脂肪 ピークに達するのに時間がかかる 2019/5/2

26 取りこみと排泄の間の麻酔ガスの組織分圧 2019/5/2

27 麻酔薬の排泄 吸入麻酔を止める ↓ 麻酔薬は血中から肺胞へ出て行く 2019/5/2

28 麻酔薬の排泄の速度に影響する因子 １．組織から血中への麻酔薬の移動 ２．心拍出量 ３．血液／ガス分配係数 ４．肺の換気の速度
高脂溶性の薬物（Methoxyflurane）などは筋・脂肪組織からの排泄に時間がかかる。４～５日かかることもある 脳から血中への吸入麻酔薬の移動は比較的速い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吸入停止後5～10分くらいで覚醒 多ければ薬物は肺へ到達しやすい この値が小さいと血中から肺胞へ薬物が移動しやすい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（笑気ガス、sevofluraneなど） 2019/5/2

29 フェンタニル （麻薬鎮痛薬） 2019/5/2

30 フェンタニル 　フェンタニルは筋弛緩薬、亜酸化窒素または少量の他の吸入麻酔薬を併用する。高用量のオピオイドで麻酔を導入していると、呼吸筋の硬直が顕著になることがあり、人工換気をするために筋弛緩薬の投与が必要となる事がある。この薬は速やかに再分布するので、作用時間は約３０分である。しかし反復投与したり、高用量を注射した後には蓄積が起こり、鎮静作用の延長や呼吸抑制を来す。フェンタニルは肝臓で代謝され、３.５時間の半減期で排泄される。 2019/5/2

31 　チオペンタール 全身麻酔薬 （バルビツール酸塩） 2019/5/2

32 チオペンタール 　無菌水の２.５％等張溶液でチオペンタールナトリウムの麻酔用量を単独静脈内注射すると、１０～２０秒後に意識の消失が起こる。（この時間は薬物が腕から脳へ循環するのに必要な時間である）麻酔深度は４０秒後まで増加し、その後次第に減少し、２０～３０分後には意識が回復する。健康成人に麻酔用量のチオペンタールを投与すると、動脈血圧はごく一過性に低下し、その後ほぼ正常に戻る。心拍出量は通常幾分減少するが、総末梢血管抵抗は変化しないかまたは上昇する。皮膚と脳に流れる血流量は減少するが、他の器官へ流れる量はほぼ正常に維持される。圧受容器系はチオペンタールで影響を受けないようであるが、交感神経活動は抑制される。 2019/5/2

33 亜酸化窒素 　　吸入麻酔薬 2019/5/2

34 亜酸化窒素 チオペンタールの静注で睡眠を導入し、神経筋遮断薬で骨格筋を弛緩し、動脈血二酸化炭素分圧を約２５mmHgまで下げるように過換気すると、全身の筋肉麻痺と呼吸駆動力の欠如により亜酸化窒素の鎮痛作用が増大する。亜酸化窒素は循環系にほとんど影響を与えない。亜酸化窒素とイソフルランを併用すると、イソフルラン単独で同じ麻酔深度に達した時よりも呼吸の抑制と全身性低血圧は軽くなる。オピオイド（フェンタニ－ル）を併用すると亜酸化窒素はわずかではあるが循環器系を抑制する。 2019/5/2

35 イソフルラン 吸入全身麻酔薬 2019/5/2

36 イソフルラン イソフルランの導入を促進するため、通常は即効性バルビツール酸塩を注射する。オピオイド、亜酸化窒素及び筋弛緩薬の両者、またいずれかの補助薬を使用する事により、外科手術に最適の条件を来すのに必要なこの揮発性麻酔薬の用量を減らしている。全身動脈血圧は、イソフルランによる麻酔中、麻酔深度の増加に伴ってしだいに低下する。しかし、イソフルランは心拍出量を十分維持する。低血圧は血管抵抗の低下によるものであるが、血管の拡張は特に皮膚と筋肉で生じる。 2019/5/2

37 ツボクラリン 競合的筋弛緩薬 （非脱分極性筋弛緩薬） 2019/5/2

38 ツボクラリン 　ヒトに静脈内投与した場合、筋弛緩は　まず眼瞼下垂、複視についで、咽頭、頚部、体幹、四肢、横隔膜の順に進行し、回復時にはこれと逆の過程をとる。通常２～３分後に効果があらわれ、２５～３０分持続する。 今回のケースでは、サクシニルコリンの副作用（眼圧上昇、筋肉痛など）をやわらげるためとprecurarizeのために使われている。 　　　Precurarizeとは、初めに筋弛緩が起こらないような用量でレセプターを占拠しておき、次の筋弛緩薬(アトラクリウム）を一気に与える事で筋弛緩がより効くようにすることである。 2019/5/2

39 サクシニルコリン 脱分極性筋弛緩剤 2019/5/2

40 サクシニルコリン 　　通常１分以内に効果が現れ、わずか８分しか持続しない。心拍数の低下は、心臓のムスカリン受容体に対するサクシニルコリンの作用によって起こったものと思われる。 2019/5/2

41 アトラクリウム 非脱分極性筋弛緩薬 2019/5/2

42 アトラクリウム 中間型の筋弛緩薬であり、通常１～２分後に効果が現れ、２０～３５分 持続する。 このケースでは筋弛緩の維持に使われて いる。
　中間型の筋弛緩薬であり、通常１～２分後に効果が現れ、２０～３５分　持続する。 　このケースでは筋弛緩の維持に使われて　いる。 2019/5/2

43 ネオスチグミン 副交感神経興奮薬 2019/5/2

44 ネオスチグミン 　アセチルコリンはコリン作動性神経における　刺激伝達物質と考えられているが、これを選択的に分解する生体内酵素コリンエステラーゼによって加水分解され、その作用を消失する。ネオスチグミンは、このコリンエステラーゼを一時的に不活化して、アセチルコリンの分解を抑制し、間接的にアセチルコリンの作用を増強すると共に、自らもアセチルコリン様の作用を有するコリン作動薬である。　　 2019/5/2

45 アトロピン 　　　　　　抗コリン薬 2019/5/2

46 アトロピン 今回のケースでは、ネオスチグミンによってアセチルコリンが体中で増加する事によって起こる副作用に拮抗するために使われている。
　今回のケースでは、ネオスチグミンによってアセチルコリンが体中で増加する事によって起こる副作用に拮抗するために使われている。 　　　（アセチルコリンの作用は筋肉で　　　　　のみ起こってほしいから） 2019/5/2

47 Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬
操作・投薬 ＢＰ mmHg ＨＲ bpm Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) 非脱分極性筋弛緩薬 Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬 80/50 115 Succinylcholine (1.5mg/kg) 脱分極性筋弛緩薬 44 鼻から気管内tube挿入 125/75 82 Atracurium 笑気ガス 吸入麻酔薬 Isoflurane 92/60 80 切開 150/95 135 2019/5/2

48 筋弛緩薬使用目的の違い Tubocurarine Succinylcholine Atracurium
鼻からの気管内挿管のため Atracurium 抜歯手術中の換気を楽にするため 2019/5/2

49 Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬
操作・投薬 ＢＰ mmHg ＨＲ bpm Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) 非脱分極性筋弛緩薬 Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬 80/50 115 Succinylcholine (1.5mg/kg) 脱分極性筋弛緩薬 44 鼻から気管内tube挿入 125/75 82 Atracurium 笑気ガス 吸入麻酔薬 Isoflurane 92/60 80 切開 150/95 135 2019/5/2

50 Succinylcholineはムスカリン受容体を刺激する
　洞房結節のM2受容体が刺激される 　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　心拍数減少 2019/5/2

51 Fentanyl(50μg) Tubocurarin(3mg) Thiopental(5mg/kg) 80/50 115
操作・投薬 ＢＰ mmHg ＨＲ bpm Fentanyl(50μg) 麻薬性鎮痛薬 Tubocurarin(3mg) 非脱分極性筋弛緩薬 Thiopental(5mg/kg) 静注全身麻酔薬 80/50 115 Succinylcholine (1.5mg/kg) 脱分極性筋弛緩薬 44 鼻から気管内tube挿入 125/75 82 Atracurium 笑気ガス 吸入麻酔薬 Isoflurane 92/60 80 切開 150/95 135 2019/5/2

52 笑気ガスとイソフルレン併用の理由 第２ガス効果 すみやかに吸収された1番目のガスが2番目の麻酔ガスの取りこみを促進させる効果
　すみやかに吸収された1番目のガスが2番目の麻酔ガスの取りこみを促進させる効果 2019/5/2

53 Postanesthetic recovery unit
切開時 BP HR 150/95 135 Fentanyl（100μg) 麻薬性鎮痛薬 Isoflurane 吸入麻酔薬 吸入麻酔中止 Neostigmine（2.5mg) コリンエステラーゼ阻害薬 Atropine(0.6mg) 抗コリン薬 5分後目が覚める 気管内tube取り外し Postanesthetic recovery unit 吐き気、嘔吐 2019/5/2

54 Neostigmine Atropine併用の理由
Atropineはneostigmineの副作用を拮抗させるた 2019/5/2