在宅医療の近況と 今後の展開について 公益社団法人 鹿児島県薬剤師会 副会長 上野 泰弘.

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1 在宅医療の近況と 今後の展開について 公益社団法人 鹿児島県薬剤師会 副会長 上野 泰弘

2 本日のはなし 「平成２４年度日薬地域・在宅医療担当者全国会議」報告 及び鹿児島県の現状について
在宅療養推進アクションプランのおさらい 在宅医療の現状と将来推計 平成24年診療報酬改定を振り返る 地域リーダー研修 先進地の取り組み（長野県佐久地区） 在宅麻薬の使用推進について 地域ケア会議について その他　　　　

3 在宅療養推進アクションプランのおさらい 在宅医療の推進 チーム医療の推進 が必要 これからの超高齢社会を迎えるにあたって 医療制度改革の議論
• 診療報酬・介護報酬同時改定 　　– 中央社会保険医療協議会 　　– 社会保障審議会 　　　　• 医療部会・医療保険部会 　　　　• 介護保険部会・介護給付費分科会 • 医療体制の在り方 　　– 医療計画（平成25年～）の見直し等に関する検討会 　　– チーム医療の推進に関する検討会 　　　　　　　　　　　　　　　　　⇓ 　　　　　　　在宅医療の推進 　　　　　　　チーム医療の推進　　が必要

4 在宅療養推進アクションプランのおさらい

5 在宅療養推進アクションプランのおさらい 全体の 約１４，４％

6 在宅療養推進アクションプランのおさらい ・在宅患者訪問薬剤管理指導の届出をしている ・・・・・・３９３薬局（79,8％）
鹿児島県における 薬局の在宅訪問に関する届出状況と訪問指導の実施状況 　　　　　　　　　　　　　　　（Ｈ２２，６月実施　４９２薬局回答） 　・在宅患者訪問薬剤管理指導の届出をしている 　　　　　　　　　　　　　　　・・・・・・３９３薬局（79,8％） 　・実際に訪問指導を行ったことがある 　　　　　　　　　　　　　　　・・・・・・１５０薬局（30,4％） 　・現在、訪問指導を行っている 　　　　　　　　　　　　　　　・・・・・・　７６薬局（15,4％） 　　　　　　　　　　　　　　　　 届出薬局中の（19,8％）

7 在宅療養推進アクションプランのおさらい

8 在宅療養推進アクションプランのおさらい 注射剤混注手技実習開催 鹿児島県薬の主な取り組み（H23～24年度）
　○地域ごとの他職種と協働した研修会、意見交換会 　　　県内１０地区　１５か所　（お薬手帳の啓発、配布など） 　○医療介護連携マップを作成 　　　　在宅訪問可能薬局、地域包括支援センター、訪問看護 　　　　ステーション等を掲載 　○薬剤師会薬局に安全キャビネット設置 　　　　注射剤混注手技実習開催　

9 在宅療養の現状と将来推計 10年間で約3倍に増加

10 在宅療養の現状と将来推計

11 在宅療養の現状と将来推計

12 平成23年2月7日 社会保険審議会介護給付分科会資料１より
平成23年2月7日　社会保険審議会介護給付分科会資料１より 薬の管理が必要と回答した ケアマネが最も多かった！ 「超過者」：区分支給限度基準額を超えてサービスを利用している者 「7～ 9割の者」：区分支給限度基準額の7～ 9割程度サービスを利用している者

13 在宅療養の現状と将来推計

14 在宅療養の現状と将来推計 14年間で 内容的には と推計

15 在宅療養の現状と将来推計 医療資源としての薬局、これを生かさない手はない！ 医療人としての薬剤師が役割を果たすことが重要！

16 ここで 平成24年診療報酬改定を振り返る （在宅薬剤管理指導業務の一層の推進）
ここで　平成24年診療報酬改定を振り返る （在宅薬剤管理指導業務の一層の推進） 在宅業務に対する新規評価 ・在宅業務を推進するため、過去の実績を満たす薬局への加算の新設。 ※在宅患者に対する薬学的管理及び指導が直近１年間に１０回以上の実績。 （新） 在宅患者調剤加算１５点（処方せん受付１回につき） 小規模薬局間の連携による在宅業務の評価 ・かかりつけ薬局が対応できない場合に、あらかじめ連携しているサポート薬局が臨時に在宅訪問対応できるよう、制度を見直す。サポート薬局が実施した場合であっても算定可能。 無菌調剤に係る薬局の負担軽減 ・無菌調剤に関する施設基準を合理的に見直す。 ※ 小スペースでも実施可能となるよう、専用の部屋（５平方メートル以上）の施設要件を削除。 在宅訪問可能な距離の目安を設定 ・患家までの距離が遠い場合は緊急時に患者の不利益も予想されることから、１６ｋｍを超える場合には、原則、算定不可とする。

17 地域リーダー研修

18 地域リーダー研修 ＜目的＞ ①地域の多職種の在宅医療関係者が連携していくために 「顔の見える関係」をつくる。 ②在宅医療関係者への研修・勉強会等を企画するための 手法を体験する。 ＜地域リーダーの役割＞ ・地域の多職種の在宅医療関係者とのネットワークづくり ・地域の在宅医療関係者への研修企画等の実施 ・地域住民への在宅医療についての周知など ＜受講者＞ ・行政、医療、介護関係者、など約200名参加 （本会からは15名参加）

19 地域リーダー研修 このように 各地で様々な動きが始まっています。 地域リーダー研修後の各地の最近の動き
・指宿：歯科医師会の呼びかけによる連携会議立ち上げ準備。 ・日置：薬剤師会主催の多職種の意見交換会開催（3月13日）。 ・出水：医師会主導の医療4師会の会議立ち上げ準備。 ・姶良：医師会の呼びかけによる多職種連携の会議開催。 ・鹿屋：在宅訪問基礎研修会開催（3月26日）。 　　　　　行政主導の多職種合同会議の立ち上げ予定。 ・大隅（そお、鹿屋、肝属）薬剤師会： 　　　　　地域薬剤師会長、在宅担当者のメーリングリスト開設。 このように 各地で様々な動きが始まっています。

20 先進地の取り組み（長野県佐久地区）

21 先進地の取り組み（長野県佐久地区） 長寿で「ピンピンコロリ」の先進地、長野。 特に佐久臼田地区は５２，０と突出している。
佐久地区は、訪問看護、訪問診療が先行して多職種を巻き込み連携が進んだ。

22 先進地の取り組み（長野県佐久地区） 薬剤師の在宅訪問 問題点 ①夜間休日の体制整備が難しい。 ②一人薬剤師で対応できない。 ⇓
　①夜間休日の体制整備が難しい。 　②一人薬剤師で対応できない。 　　　　　　　　⇓ 　　地域薬剤師会の活動でこれを解決できないか

23 先進地の取り組み（長野県佐久地区） 問題点①夜間休日の体制整備が難しい？

24 先進地の取り組み（長野県佐久地区） サポート薬局制度の活用法を理解し、 会員薬局間の連携を深めて行く。 問題点②一人薬剤師で対応できない？
　　　　　　会員薬局間の連携を深めて行く。 小規模薬局であっても、近隣の薬局と連携することにより、在宅業務へ参画することが可能となるが、在宅患者訪問薬剤管理指導を主に担当する薬局（以下「在宅基幹薬局」）が、それを支援する薬局（以下「サポート薬局」）とあらかじめ連携している場合、在宅基幹薬局が対応できない場合の臨時対応として、サポート薬局が行った在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料についても算定できることとする。

25 サポート薬局が臨時に訪問薬剤管理指導（調剤）を行った場合
先進地の取り組み（長野県佐久地区） 問題点②一人薬剤師で対応できない？ 人員・時間不足、 新規業務に対する不安 などのハードルを越えられた。 連携・情報共有 在宅基幹薬局 （かかりつけ薬局） サポート薬局 イメージ図 サポート薬局が臨時に訪問薬剤管理指導（調剤）を行った場合

26 １．サポート薬局が臨時に訪問薬剤管理指導のみを行った場合
サポート薬局のおさらい １．サポート薬局が臨時に訪問薬剤管理指導のみを行った場合 在宅基幹薬局が対応できない場合 （臨時対応） 被保険者（在宅患者） 臨時の２回目以後の在宅訪問の実施 調剤の実施 連携 在宅基幹薬局（かかりつけ薬局） サポート 薬局 患者情報の共有 費用については合議 ・在宅患者訪問薬剤管理指導料等の保険 　請求 ・指示を行った医師又は歯科医師に対する 　報告 ・調剤報酬明細書に当該訪問薬剤管理指 　導を実施した日付、サポート薬局名及び 　やむを得ない事由等を記載する ・　薬剤服用歴の記載 　（在宅基幹薬局と記録　 　の内容を共有）

27 ２．サポート薬局が臨時に調剤及び訪問薬剤管理指導を行った場合
サポート薬局のおさらい ２．サポート薬局が臨時に調剤及び訪問薬剤管理指導を行った場合 在宅基幹薬局が対応できない場合 （臨時対応） 被保険者（在宅患者） 在宅訪問 の実施 調剤の実施 連携 在宅基幹 薬局（かかりつけ薬局） サポート 薬局 患者情報の共有 費用については合議 ・在宅患者訪問薬剤管理指導料 　等の保険請求 ・指示を行った医師又は歯科医師 　に対する報告 ・調剤報酬明細書に当該訪問薬剤 　管理指導を実施した日付、サ 　ポート薬局名及びやむを得ない 　事由　等を記載する ・薬剤服用歴の記載（在宅基幹薬 　　局と記録の内容を共有） ・調剤技術料、薬剤料等の保険請求 ・調剤報酬明細書に当該訪問薬剤管 　理指導を実施した日付を記載する

28 先進地の取り組み（長野県佐久地区） 医師から見た 　　　　　在宅医療における訪問薬剤管理指導の効果 麻薬

29 在宅麻薬の使用推進について ＜麻薬小売業者間譲渡＞ 「麻薬及び向精神薬取締法施行規則」の改正 （平成19年9月1日改正）
　「麻薬及び向精神薬取締法施行規則」の改正 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成19年9月1日改正） 　　・疼痛等の緩和を目的とする在宅医療の推進 　　・患者に対し麻薬が適切かつ円滑に提供される必要性の 　　　高まり。 　　・麻薬小売業者が自らの麻薬の在庫不足により、急な麻 　　　薬処方せんに対応できないという問題に対応する。 　　　　　　　　　　　　　　⇓ 　　麻薬が適切かつ円滑に患者に対し提供されるよう事前に 　　届け出たグループ内での麻薬の譲渡が認められた。

30 在宅麻薬の使用推進について 本県における麻薬小売業者間譲渡許可 川内地区：１４薬局。9～12月で11件、1～3月で8件 の譲渡実績。
　　　　　　　　の譲渡実績。 肝属地区：肝属東部１３薬局、肝属南部７薬局、 　　　　　　　　垂水地区７薬局。 鹿屋地区：３３薬局を３グループに分けて譲渡許可。

31 在宅麻薬の使用推進について ⇓ 南薩薬剤師会（枕崎地区）の取り組み（案） ＜現在＞ ・地域の中核Ｓ病院の在宅緩和の患者への麻薬の提供は、
　・地域の中核Ｓ病院の在宅緩和の患者への麻薬の提供は、 　　訪問看護師が行っている。 ＜今年度の計画＞ 　・処方医を講師に招いての研修会開催。 　・訪問看護師、ケアマネなどの関係職種との意見交換会。 　・麻薬小売業者間譲渡許可の申請 　　　　　　　⇓ 薬剤師の在宅訪問につなげる。

32 在宅麻薬の使用推進について オンライン在庫管理システム 南薩薬剤師会（枕崎地区）の取り組み（イメージ図） 医療機関 麻薬小売業者間 譲渡許可
（グループ） 訪問診療 訪問薬剤管理指導 Ｄ薬局 医療機関 処方・訪問指示 Ｃ薬局 病院 診療所 Ａ薬局 Ｂ薬局 オンライン在庫管理システム

33 地域ケア会議について

34 地域ケア会議について

35 地域ケア会議について

36 地域ケア会議について

37 地域ケア会議について

38 を目的に、ケアマネ支援を主眼にしたサービス担当者会議（チームケア：医療連携や権利擁護対応等含む）を包括的に支援する会議。
地域ケア会議について ≪地域ケア会議≫ 被保険者の尊厳確保 を目的に、ケアマネ支援を主眼にしたサービス担当者会議（チームケア：医療連携や権利擁護対応等含む）を包括的に支援する会議。 これから各地で動き始めます。 地域ケア会議にも介護認定審査会と同様、 地域薬剤師会の代表を送り込むことが重要です！

39 在宅業務への取り組みは 医薬分業の試金石 • 高齢化社会における薬剤師の新たな役割 – 住民・多職種から評価される薬剤師像を創る。
　　– 住民・多職種から評価される薬剤師像を創る。 　　– 地域単位の医療・介護提供の連携体制を創る。 　　– 地域における薬局の公共性像を創る。 　　– 成熟した医薬分業・医薬品供給体制を創る。 これからの 都道府県・地域の担当者（リーダー）及び 地域薬剤師会の取り組みは極めて重要!!

40 在宅業務への取り組みは 医薬分業の試金石 かかりつけ薬剤師・薬局の責任 ↓ 在宅患者 患者宅 在宅医療は、特別な医療？ ある日、
　ある日、 　　１０年来の患者さんが寝たきりで在宅医療になりました。 　　薬剤管理指導は、誰がすべき業務？ かかりつけ薬剤師・薬局の責任 外来患者 ↓ 薬局の投薬 カウンター 在宅患者 ↓ 患者宅

41 在宅業務への取り組みは 医薬分業の試金石 かかりつけ薬剤師・薬局の責任 も一度言います、 薬剤管理指導は、誰がすべき業務？ 最近の報道より
　○「看護師の特定行為」研修制度案を了承 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（厚労省チーム医療推進会議） 　　厚生労働省のチーム医療推進会議は３月２９日、「特定行為にかかる看護師の研修制度」の最終案を了承した。日本医師会等から根強い反対意見もあったが、約３年にわたる議論が一応の決着を見た。今後、厚労省は研修制度化に向けた作業に着手する。 3/30　南日本新聞トップ 　○看護師「診療」可能に　　―点滴など自分で判断―　 も一度言います、 　薬剤管理指導は、誰がすべき業務？ かかりつけ薬剤師・薬局の責任

42 地域薬剤師会研修会 ・地域薬剤師会にて実施していただきたい研修会 ・各薬局には参加していただきたい研修会 〇調剤報酬関連
 　特掲診療料の施設基準等 　　第88　基準調剤加算１、基準調剤加算１の施設基準 　　　⑹　当該保険薬局は、・・・、保険薬剤師に在宅患者訪問 　　　　　薬剤管理指導に必要な研修等を受けさせ、・・・・ 　　　⑺　当該保険薬局において、・・・定期的に薬学的管理指 　　　　　導、医薬品安全、医療保険等に関する外部の学術研 　　　　　修（地域薬剤師会等が行うものを含む。）を受けさせ 　　　　　ていること。

43 地域薬剤師会研修会 ・地域薬剤師会にて実施していただきたい研修会 ・各薬局には参加していただきたい研修会
・各薬局には参加していただきたい研修会　　 第91 在宅患者調剤加算 １、在宅患者調剤加算に関する施設基準 ⑸ 当該保険薬局において、在宅業務従事者等の資質 の向上を図るため、研修実施計画を作成し、当該計画 に基づき研修を実施するとともに、定期的に在宅業務 に関する学術研修（地域薬剤師会等が行うものを含 む。）を受けさせていること。

44 地域の皆様や多職種と繋がるために！ お薬整理相談バッグ事業 参加薬局数 データの収集期間は4月の1ヶ月 この後も事業は続きます。
　　　　　　　　　　　　　参加薬局数 鹿児島　84薬局、　指　宿　 9薬局、　 南　薩　 46薬局、　日　置　12薬局、 川　内　 55薬局、　薩　摩　18薬局、 出　水　 30薬局、　大　口　 6薬局、 姶　良　 42薬局、　そ　お　22薬局、 鹿　屋　 18薬局、　肝　属　32薬局、 熊　毛　 6薬局、　奄　美　18薬局、 データの収集期間は4月の1ヶ月 この後も事業は続きます。 　　地域の皆様と多職種と 　　　　　　　　　　繋がるために！

45 最後に！ 薬剤師、薬局に対する様々な意見や批判があります。 ・医薬分業の是非。 ・中医協等での議論、調剤報酬議論目前に分業批判への危機感。
　・医薬分業の是非。 　・中医協等での議論、調剤報酬議論目前に分業批判への危機感。 　・調剤薬局は儲け過ぎとの批判。 　・薬局薬剤師の役割と存在意義の薄さに患者団体が苦言。 　・処方せんという入場券がないと入れない薬局。 　・大事なのは患者目線、住民目線。 　・薬剤師は街の科学者でありたい。 　・薬局は街の健康相談所でありたい。 　・飛び出せ、薬剤師！

46 If not me, then who ？ If not now, then when ？ （今やらなくて、いつやるの？）
　（私じゃなくて、誰がやる？） 　If not now, then when ？ 　（今やらなくて、いつやるの？）

47 　　「今でしょ！」 　　　　　　　ご清聴ありがとうございました。