マニュアルによるレセプト・オンライン請求

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1 マニュアルによるレセプト・オンライン請求
手動でのレセプト・オンライン請求の方法を説明します。エディターを用いますが、主にカット＆ペーストによる単純な操作の繰り返しとなります。 レセコンＲＰＰＭＡＮ実践講習会 平成23年10月16日 清水薬局　清水　通彦

2 プログラム対応していないレセ・オンライン請求
未確定レセの一次請求 月遅れレセの一次請求 返戻レセの再請求 現在までRPPMANで対応できていない３種類の請求について説明します。未確定レセの一時請求は、毎月のレセ請求で、エラ－分を除いて確定した後で、エラー修正後のレセプトの請求を言います。

3 紙レセと電子レセ １レセプトはＲＥから次のＲＥの前まで
RE,85,4318,42309,愛知　太朗,1, ,,,23,1, ,藤内科クリニック,名古屋市緑区桃山３－９０２－２,藤　明彦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,924,,,, HO, ,,０７８３９７０７,1,799,,,,,,,, SH,01,1,013,,8,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,01, ,81,,,224,,1, ,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, IY,1, ,1,,,,,, SH,02,1,006,,6,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,02, ,81,,,168,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, IY,1, ,1,,,,,, SH,03,1,018,,2,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,03, ,81,,,56,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, IY,1, ,2,,,,,, KI,,1,1, ,40,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,, RE,86, 1枚の紙レセプトは、電子レセでは対応するREレコードから次のREレコードの前までに記載されています。 これをレコードブロックと呼びます。このブロックは10種類のタグレコードで構成されています。 （レセプト電算処理システム　電子レセプト作成の手引き　–調剤ー　編集　社会保険診療報酬支払基金）

4 件数はREレコードの3番目項目(レセプト種別）の10の位の値
GOレコード （調剤報酬請求） GO,総件数,総合計点数,99 件数はREレコードの3番目項目(レセプト種別）の10の位の値 合計点数はHOレコードの６番目項目 一次請求ファイル（RECIPTY.CYO)の先頭にＹＫレコード及び最終GO（調剤報酬請求）レコードが追加されています。ＧＯレコードはファイル内の総てのレコードブロックの件数及び請求点数を集計して記載します。医保単独は1件、医保と1種類の公費の併用は2件と数えます。この件数はREレコードの3番目項目(レセプト種別）の10の位の値となります。請求点数はHOレコードの６番目項目です。

5 未確定レセの一次請求 （１）エラーレセプトのエラー内容の確認 （２）エラーデータ(処方、保険等）の修正 （３）電子レセの作成
（４）レセプト単位のレコードを空のファイル(RECIPTY.CYO)に貼り付ける（WordPad) （５）REレコード番号を連番に変更 （６）ファイルの最初レコードにYKレコード、最後にGOレコードを追加 （３）レセ請求レコードの書き換えは推奨しません。（４）空のファイルにはEOF(1A) が含まれている事に注意してください。（５）ＲＥのレコード番号を1から始まる連番に修正して下さい。これを間違えると受付付加となります。

6 未確定レセの一次請求 YK,2,23,4, ,清水　薬局,42310,00, RE,1,4318,42309,愛知　太朗,1, ,,,23,1, ,藤内科クリニック,名古屋市緑区桃山３－９０２－２,藤　明彦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,924,,,, HO, ,,０７８３９７０７,1,799,,,,,,,, SH,01,1,013,,8,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,01, ,81,,,224,,1, ,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KI,,1,1, ,40,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,, GO, 1,799, 99 RE,85,4318,42309,愛知　太朗,1, ,,,23,1, ,藤内科クリニック,名古屋市緑区桃山３－９０２－２,藤　明彦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,924,,,, HO, ,,０７８３９７０７,1,799,,,,,,,, SH,01,1,013,,8,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,01, ,81,,,224,,1, ,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KI,,1,1, ,40,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,, 未確定レセの一次請求はレコードブロックを貼り付けて、ファイルの先頭にＹＫレコード、最後にGOレコードを追加すると完成です。

7 月遅れレセの一次請求 YK,2,23,4, ,清水　薬局,42311,00, RE,1,4318,42309,愛知　太朗,1, ,,,23,1, ,藤内科クリニック,名古屋市緑区桃山３－９０２－２,藤　明彦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,924,,,, HO, ,,０７８３９７０７,1,799,,,,,,,, SH,01,1,013,,8,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,01, ,81,,,224,,1, ,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KI,,1,1, ,40,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,, GO, 1,799, 99 RE,85,4318,42309,愛知　太朗,1, ,,,23,1, ,藤内科クリニック,名古屋市緑区桃山３－９０２－２,藤　明彦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,924,,,, HO, ,,０７８３９７０７,1,799,,,,,,,, SH,01,1,013,,8,,,, CZ,1, , ,1,28,1,1,01, ,81,,,224,,1, ,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KI,,1,1, ,40,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1, ,1,30,,,,,,,,,,,, 未確定レセの一次請求と月遅れレセの一次請求との違いは、 YKレコードの申請年月が調剤月の翌月か、それより後かの違いしかありません。

8 返戻レセプト HY,1,42308,23,4, ,00 RE,1,4112,42304,愛知　太郎,1, ,,,23,1, ,稲沢市民病院,稲沢市御供所町1番1号,稲沢　花子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,483,, ,42204, HO, , ５１３０２３３ ,１,1,2528,,,,,,,, SH,01,1,006,28,,,, CZ,1, , ,1,84,1,1,01, ,89,,,2352,,1, ,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, HR,42308,4,S1018,資格喪失後の受診,(喪失年月日　４２３０３０８)（証回収年月日　４２３０４０６）,,, ,,,, 2,1,0,MN, ,稲沢市高御堂1丁目1番地, ,,, 1,2,0,YK,1, 23,4, , 高御堂薬局,42305,00, 1,3,0,RE,2,4112,42304,愛知　太郎,1, ,,,23,1, ,稲沢市民病院,稲沢市御供所町1番1号,稲沢　花子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,483,,,, 1,4,0, HO, ,１１３０６８３,１,1,2528,,,,,,,, 4,14,0,HR,42308,4,S1018,資格喪失後の受診,(喪失年月日　４２３０３０８)（証回収年月日　４２３０４０６）,,, ,,, ,15,0,RC,Ver f HG,1,2528,99 レコードブロック、履歴管理ブロック、整理番号、処理年月（支払機関で記入）、MN（レセプト管理レコード）にも整理番号が記載されている、返戻ファイルの拡張しSAH

9 返戻レセの再請求手順 （１）審査支払機関から返戻レセプトをダウンロード （２）返戻対象処方箋及び返戻理由の確認
（３）返戻レセの処方箋、保険情報等の修正 （４）修正請求レコードの作成と患者レコードの選択 （５）返戻レセプト等のレコードブロックの置換 （６）レセプト番号の連番への変更 （７）HYレコードのYKレコードへの変更 （８）HGレコードのGOレコードへの変更 （９）編集したファイルの拡張子（SAH)をCYOに変更 （１０）審査あるいは支払機関の変更は新規請求 （９）別名保存、（１０）月遅れ申請、なおＲＥレコードに整理番号を追加して下さい。

10 返戻レセの再請求 正 ５１３０２３３ ファイル名 RECIPTY.CYO 再請求レコード
誤 保険の記号　１１３０６８３ 正 　　　　　　５１３０２３３ ファイル名　　　RECIPTY.CYO 再請求レコード YK,1,23,4, , 高御堂薬局,42310,00, RE,1,4112,42304,愛知　太郎,1, ,,,23,1, ,稲沢市民病院,稲沢市御供所町1番1号,稲沢　花子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,483,, ,42204, HO, , ５１３０２３３ ,１,1,2528,,,,,,,, SH,01,1,006,28,,,, CZ,1, , ,1,84,1,1,01, ,89,,,2352,,1, ,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2,1,0,MN, ,稲沢市高御堂1丁目1番地, ,,, 1,2,0,YK,1, 23,4, , 高御堂薬局,42305,00, 1,3,0,RE,2,4112,42304,愛知　太郎,1, ,,,23,1, ,稲沢市民病院,稲沢市御供所町1番1号,稲沢　花子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,483,,,, 1,4,0, HO, ,１１３０６８３,１,1,2528,,,,,,,, 4,14,0,HR,42308,4,S1018,資格喪失後の受診,(喪失年月日　４２３０３０８)（証回収年月日　４２３０４０６）,,, ,,, ,15,0,RC,Ver f GO,1,2528,99 整理番号は必要、

11 プログラム対応していないレセ・オンライン請求
未確定レセの一次請求 月遅れレセの一次請求 返戻レセの再請求 いずれもほぼ同じ手順で実施できます。 　請求方法は毎月の請求と同じです。 　この方法はレセコンの種類を選びません。 この方法はレセコンの種類を選ばないので、他のレセコンユーザにも利用して欲しいと思います。 勿論ＲＰＰＭＡＮ宣伝と一緒に配布します。

12 オンラインによる請求前の資格確認の実施について(お知らせ)
事 　務 　連 　絡 平成23年9月2日 （　　　　） ○○薬局　御中 社会保険診療報酬支払基金愛知支部 オンラインによる請求前の資格確認の実施について(お知らせ) このたび、支払基金では、被保険者資格の点検をめぐる関係者の事務処理負担の軽減を図ることを目的として、保険薬局から提出さえた電子レセプトについて、保険者への調剤報酬の請求前に、保険者にレセプトの資格情報をオンライにより提供して被保険者資格の点検を求めることにより、被保険者資格の不備が確認された場合は、保険薬局へ返戻する仕組み（以下「オンライによる請求前の資　　格確認」と言う。）を整え、平成23年10月請求（9月調剤）分から実施することとしました。 これにより、被保険者資格の不備が確認されたレセプトは、保険薬局から提出された当月処理において、保険者へ請求せずに返戻いたしますので、保険薬局においてご確認の上、翌月に再請求が可能となり、また、次月調剤分以降の正しいレセプトの提出にも繋がるものと考えています。 現在はオンラインレセ返戻においても紙レセ返戻も送付しています。どちらを選んでも結構です。