～医療者と患者家族にできる注意すべきポイントとは？～

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1 ～医療者と患者家族にできる注意すべきポイントとは？～
第16回　中信がん薬薬連携勉強会 抗がん薬による曝露対策を考えよう ～医療者と患者家族にできる注意すべきポイントとは？～ 平成29年9月14日（木） 伊勢赤十字病院薬剤部 三宅知宏 於：相澤病院　ヤマサホール

2 International Agency for Research on Cancer (IARC)
による発がん性のリスク分類 Group1 ：ヒトに対する発がん性が認められる Group2A ：ヒトに対する発がん性がおそらくある Group2B ：ヒトに対する発がん性が疑われる Group3 ：ヒトに対する発がん性が分類できない Group4 ：ヒトに対する発がん性がおそらくない

3 Group1 IARCによる発がん性化学物質例 抗がん薬 プルトニウム アスベスト アザチオプリン ブスルファン ヘリコバクター・ピロリ感染
ホルムアルデヒド フェナセチン ベンゼン 　　　 ブスルファン シクロホスファミド エトポシド メルファラン タモキシフェン

4 Exposure Control社 Cyto Wipeキットの使用方法 ①調査個所をマスキングし面積を測定する
②0.03M　NaOH　17mLを全量均等に滴下 ③1枚目のティッシュペーパーで拭き取る ④2枚目のティッシュペーパーで完全に拭き 　　取る ⑤使用した2枚のティッシュペーパーを密閉 　　ボトルに入れる ⑥ドライアイス下で保存し、Exposure 　 　　Control社へ空輸 0.03M　NaOH　 17mL ティッシュペーパー マスキングテープ

5 ワイプ法とサンプリングシート法の比較　シオノギ分析センター資料

6 Cancer risk level in relation to environmental contamination
with cyclophosphamide Strive risk level Prohibitory Urine CP (µg/24 hr) < 0.02 0.02 – 0.2 > 2 Contamination CP (ng/cm2) < 0.1 0.1 – 1.0 1.0 – 10 > 10 Action No Yes At short notice Immediately Stop working Monitoring Now and then 被曝した医療従事者 年間100万人当たり がん発症が100例増加する 被曝した医療従事者 年間100万人当たり がん発症が1例増加する 2007医療薬学会共催ワークショップDr. Paul Sessink講演より引用

7 シクロホスファミドの代謝

8 山田赤十字病院 薬剤部内拭き取り試験 0.03 0.01 ND 0.02 0.06 ND 0.09 0.01 ND 0.05 ND ND
山田赤十字病院　薬剤部内拭き取り試験 CPA:シクロホスファミド 調査場所 ①CPA（ng/cm2） ②CPA（ng/cm2） ③CPA（ng/cm2） BSC作業エリア 0.03 0.01 ND 0.02 0.06 BSC Air foil ND 0.09 0.01 ND BSC下　床面 0.05 ND ND 作業台 0.01 ND 調剤台 ND 0.01 0.01 0.01 出入口床面 Tanimura M, et al. Journal of Health Science, , 2009. Miyake T, et al. SpringerPlus, 2.273, 2013.

9 調製エリアにおけるCPAの表面汚染 ng/cm2

10 山田赤十字病院 病棟内拭き取り試験 1.85 ND ND ND 0.02 0.04 1.71 1.34 0.90 0.10 ND ND
山田赤十字病院　病棟内拭き取り試験 CPA:シクロホスファミド 調査場所 ①CPA（ng/cm2） ②CPA（ng/cm2） ③CPA（ng/cm2） 点滴調製台 1.85 ND ND ND 0.02 プライミングエリア 0.04 1.71 1.34 0.90 調製台下床面 0.10 ND ND 薬剤運搬カゴ 0.08 0.06 0.03 点滴ポール下 0.02 ND 0.51 患者用テーブル Tanimura M, et al. Journal of Health Science, , 2009. Miyake T, et al. SpringerPlus, 2.273, 2013.

11 山田赤十字病院　薬剤師・看護師尿中試験 CPA:シクロホスファミド 薬剤師 看護師 ①CPA（ng/24hr） ②CPA（ng/24hr） ③CPA（ng/24hr） A 207.7 34.9 ND B 228.5 27.0 ND C 223.5 56.5 6.4 D 3.2 71.3 7.8 E 23.7 F 61.7 G 99.4 66.9 Tanimura M, et al. Journal of Health Science, , 2009. Miyake T, et al. SpringerPlus, 2.273, 2013.

12 △ ○ リスクマネジメントにおける Hierarchy of Cntrols 除去 代用 機器管理 文書管理 個人防御 リスクを買わない
リスクを置き換える リスクを拡散しない リスクを認識する 個人で守る 除去 代用 機器管理 文書管理 個人防御 ○ △

13 ◆結果◆　平成25年9月　第1回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2） ①BSC-1 作業エリア <10 <20 4000 ②BSC-1 エアフォイル ③BSC-1 下フロア 4900 ④BSC-2 作業エリア ⑤BSC-2 エアフォイル ⑥調製室 作業テーブル ⑦調製室作業PCテーブル 1375 ⑧調剤室 作業テーブル 4500 ⑨調剤室 床下フロア ⑩CPA，5-FU薬品棚板 2480 ⑪化療通路フロア ⑫化療トイレフロア 2900 0.592 770 0.157

14 オランダの病院内における環境汚染

15 継続的な指導が必要 院内清掃業者への被曝防止 トイレ清掃方法の提案 1．清掃時は必ずマスクを着用する 2．清掃時はグローブを二重にし、
院内清掃業者への被曝防止　トイレ清掃方法の提案 1．清掃時は必ずマスクを着用する 2．清掃時はグローブを二重にし、 　上部のグローブは使い捨てとする 3．便器、便座、床の清掃に次亜塩素酸などの 　 漂白剤を使用する 4．劣化を防止するため漂白剤を用いた箇所は 　 水拭きを行う 5．清掃に用いた雑巾類は水で十分洗い流す 継続的な指導が必要

16 患者への 指導 シクロホスファミド 尿：3日間　糞：5日間 ISOPP PPE推奨期間 個人防護具 具体的な方法

17 ◆結果◆ 平成26年12月 第2回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2）
◆結果◆　平成26年12月　第2回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2） ①BSC 作業エリア <10 <20 4000 ②BSC エアフォイル 350 0.088 3500 0.875 ③BSC 下フロア 41 0.008 4900 ④調製室 作業テーブル 71 0.014 ⑤調製室 作業PCデスク 1375 ⑥調剤室 作業テーブル 4500 ⑦調剤室 下フロア 56 0.011 ⑧薬剤受払いトレイ ⑨化療通路フロア 13 0.003 190 0.039 ⑩化療トイレフロア 440 0.09 1100 0.224 ⑪化療トイレ便座 660 600 便座4個の合計 ⑫血内トイレフロア 6000 1.22

18 ◆結果◆ 平成28年1月 第3回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2）
◆結果◆　平成28年1月　第3回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2） ①BSC 作業エリア <10 <20 4000 ②BSC エアフォイル ③BSC 下フロア 4900 ④調製室 作業テーブル 75 0.015 30 0.006 ⑤調製室 作業PCデスク 1375 ⑥調剤室 作業テーブル 4500 ⑦調剤室 下フロア 140 0.029 ⑧薬剤受払いトレイ 33 ⑨化療通路フロア ⑩化療トイレフロア 2600 0.531 77 0.016 ⑪化療トイレ便座 240 便座4個の合計 ⑫血内トイレフロア

19 ◆結果◆ 平成29年3月 第4回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2）
◆結果◆　平成29年3月　第4回 CPA （ng） CPA濃度 （ng/cm2） 5-FU 5-FU濃度 拭き取り面積 （cm2） ①BSC 作業エリア <10 91 0.023 4000 ②BSC エアフォイル 49 0.012 ③BSC 下フロア 280 0.057 4900 ④調製室 作業テーブル 160 0.033 ⑤調製室 作業PCデスク <20 1375 ⑥調剤室 作業テーブル 4500 ⑦調剤室 下フロア 260 0.053 ⑧薬剤受払いトレイ 1400 ⑨化療通路フロア 270 0.055 ⑩化療トイレフロア 670 0.137 500 0.102 ⑪化療トイレ便座 18 2300 便座4個の合計 ⑫血内トイレフロア 190 0.039

20 CPA 5-FU 抗がん薬による曝露の推移 BSC周辺 ng/cm2 ng/cm2 H25.09 H26.12 H28.01 H29.03
作業エリア エアフォイル 床面 作業エリア エアフォイル 床面 H25.09 H26.12 H28.01 H29.03

21 CPA 5-FU 抗がん薬による曝露の推移 調剤室・調製室 ng/cm2 ng/cm2 H25.09 H26.12 H28.01
抗がん薬による曝露の推移　調剤室・調製室 CPA 5-FU ng/cm2 ng/cm2 調製室作業 テーブル 調剤室作業 テーブル 調剤室 床面 調製室作業 テーブル 調剤室作業 テーブル 調剤室 床面 H25.09 H26.12 H28.01 H29.03

22 CPA 5-FU 抗がん薬による曝露の推移 患者用トイレ ng/cm2 ng/cm2 H25.09 H26.12 H28.01 H29.03
抗がん薬による曝露の推移　　患者用トイレ CPA 5-FU ng/cm2 ng/cm2 化療室 通路床面 化療室 トイレ床面 血液病棟 トイレ床面 化療室 通路床面 化療室 トイレ床面 血液病棟 トイレ床面 H25.09 H26.12 H28.01 H29.03

23 トイレ内の抗がん薬による曝露 男子床置型小便器 女子腰掛け式（洋式）便器 シスプラチンの検出量 300 ng 510ng 660ng
N.D. （男子：N.D.） 3,000ng 500 1000 日本病院薬剤師会　学術第7小委員会 森本茂文，他．日病薬誌，48， 　改変 汚染度の表示

24 患者自宅トイレ内の拭取り調査 便座 ドアノブ 手すり 床面 1225 0.75 0.10 384 0.24 0.10 患者① 3000
CPA:シクロホスファミド 患者 調査場所 面積（cm2） CPA（ng/mL NaOH） CPA（ng/cm2） 便座 ドアノブ 手すり 床面 1225 0.75 0.10 384 0.24 0.10 患者① 3000 0.20 0.01 2700 3.64 0.22 便座 便座カバー 床面 420 2.36 0.90 2250 0.21 0.01 患者② 2000 1.02 0.08 便座 コントロールパネル 洗浄ハンドル ドアノブ 洗浄蛇口 床面 700 36.53 8.35 1295 1.81 0.22 81 0.28 0.55 患者③ 112 0.55 0.79 40 0.23 0.92 1350 12.88 1.53 便座 床面 500 0.14 0.04 患者④ 1600 1.85 0.19 便座 便座カバー 1200 1.08 0.14 患者⑤ 1850 0.51 0.04 Yuki M, et al. Eur J Cancer (Suppl 1): 　　　改変

25 患者自宅トイレ内の拭取り調査 便座 ドアノブ 手すり 床面 1225 0.75 0.10 384 0.24 0.10 患者① 3000
CPA:シクロホスファミド 患者 調査場所 面積（cm2） CPA（ng/mL NaOH） CPA（ng/cm2） 便座 ドアノブ 手すり 床面 1225 0.75 0.10 384 0.24 0.10 患者① 3000 0.20 0.01 2700 3.64 0.22 便座 便座カバー 床面 420 2.36 0.90 2250 0.21 0.01 患者② 2000 1.02 0.08 便座 コントロールパネル 洗浄ハンドル ドアノブ 洗浄蛇口 床面 700 36.53 8.35 1295 1.81 0.22 81 0.28 0.55 患者③ 112 0.55 0.79 40 0.23 0.92 1350 12.88 1.53 便座 床面 500 0.14 0.04 患者④ 1600 1.85 0.19 便座 便座カバー 1200 1.08 0.14 患者⑤ 1850 0.51 0.04 Yuki M, et al. Eur J Cancer (Suppl 1): 　　　改変

26 Case 1 患者とその家族の尿中CPA濃度 58歳 女性 Breast Cancer 3rd CPA:700mg/body 60歳 ご主人
　　家族（ng） 100 40 35.5 58歳　女性　 Breast Cancer 3rd　CPA:700mg/body 60歳　ご主人 10 30 25.5 Time 1 20 12 24 36 15.5 0.1 10 5 患者の尿中CPA量 家族の尿中CPA量 00.1 Michiko Yuki, et al. J Oncol Pharm Pract, 19, 　改変

27 Case 2 患者とその家族の尿中CPA濃度 44歳 女性 Breast Cancer 5th CPA:712mg/body 40歳 ご主人
100 0.7 0.6 44歳　女性　 Breast Cancer 5th　CPA:712mg/body 40歳　ご主人 0.5 10 0.4 Time 0.3 1 0.2 12 24 36 0.1 0.1 患者の尿中CPA量 家族の尿中CPA量 00.1 Michiko Yuki, et al. J Oncol Pharm Pract, 19, 　改変

28 Case 1 Case 2 患者の自宅トイレ内におけるCPAによる曝露 便座 1960 7.03 0.57 コントロールパネル 490 ND
場　所 面積（cm2） CPA（ng/mL NaOH） CPA（ng/cm2） 便座 1960 7.03 0.57 コントロールパネル 490 ND ---- Case 1 洗浄ハンドル 30 ND ---- ドアノブ 319 0.18 0.09 床 4000 0.63 0.03 蛇口周辺 208 3.93 3.02 便座 700 32.12 7.34 便座 700 32.12 7.34 便座カバー 1440 2.01 0.22 洗浄ハンドル 100 Case 2 ND ---- ドアノブ 260 0.30 0.18 床 1000 1.16 0.19 蛇口周辺 100 ND ---- Michiko Yuki, et al. J Oncol Pharm Pract, 19,

29 症例提示 Breast cancer 精神的不安定・うつ病 40代 女性 左乳房温存腫瘤切除術施行
40代　女性 左乳房温存腫瘤切除術施行 ER（+），PgR（+），HER-2（-） adjuvant chemotherapy Docetaxel (75mg/m2) 　⇒　123.3mg/body Cyclophosphamide (600mg/m2)　⇒　986.4mg/body TC×4コース　⇒　ホルモン療法 子供と一緒に・・・ 　☞ 寝てもいいの？ 　☞ お風呂に入ってもいいの？ 　☞ 食事をしてもいいの？ 精神的不安定・うつ病

30 患者および家族への曝露防止指導を行う看護師の意見
工藤由紀子　ほか．「抗がん剤曝露防止するための患者・家族への指導指針（案）」の看護師による評価． 秋田大学保健学専攻紀要22（1）：

31 “この１週間のあなたの気持ちの状態を表すと、何点ぐらいでしょうか？ 普段気持ちが落ち着いているときを １００点とするとどのくらいでしょうか?
抑うつ･不安のスクリーニング 1.ワンクエスチョン･インタビュー “この１週間のあなたの気持ちの状態を表すと、何点ぐらいでしょうか？ 普段気持ちが落ち着いているときを １００点とするとどのくらいでしょうか? ６ ０ 点を合格点と考えてみて下さい” Akizuki N, et al. J Pain Symptom Manage 29:91-9., 2005

32 心理的サポートカンファレンスで情報の共有化
正確な情報を伝えることは重要 心理的なサポートも重要 適応障害やうつ病のスクリーニングの実施 心理的サポートカンファレンスで情報の共有化 医師 看護師 薬剤師 臨床心理士 Akizuki N, et al. J Pain Symptom Manage 29:91-9., 2005

33 パンフレットを読んでどう思ったか？ 説明を受けた方がよいと思われる方は？ 倉橋基尚 ほか．抗がん剤曝露対策の患者教育用説明書の有効性．
倉橋基尚　ほか．抗がん剤曝露対策の患者教育用説明書の有効性． 日病薬誌．48（8）， ，2012．

34 国立がん研究センター東病院通院医療センター
高橋真由美先生 第28回日本がん看護学会学術集会（2014年2月） 目的 初めて抗がん薬治療を受ける患者さんや家族に向け、抗がん薬が含まれている可能性のある排泄物や洗濯方法などの取り扱いについて指導し、患者の反応を分析 対象 平均年齢：62.8歳、男性352人、女性251人 がんの種類：大腸がん22%、肺がん・乳がん15%、膵がん13% 結果①：指導後の反応 質問なし：68% 説明にてすぐ理解を示す：24% 質問あり：8% 結果②：頻度の高い質問 洗濯方法：22% 曝露の影響：15% トイレの使用方法：11% 家族への説明の仕方：9% まとめ ①拒否的な反応は少なく、質問内容にも偏りがないため、指導内容は患者、家族に受け入れられる ②外来の抗がん薬治療では排泄物や洗濯物を患者や家族が取り扱うため、情報提供は必要。ただし、初回治療時は不安が大きいため、情報提供のタイミングや回数には検討の余地がある

35 患者への 指導 便座クリーナーの使用は？ 便座カバーやマットの使用

36 経口投与 内服介助する場合は、一重の手袋を着用するか、薬に触れないように介助する。 散剤の場合は、二重手袋、N95マスクを着用する。

37 Hazardous Drugsの取り扱い作業に必要なPPE
手袋 ◎二重 ○一重 マスク ◎N95マスク ○サージカルマスク 剤型 業務 ガウン 保護メガネ 内服介助 簡易懸濁 経管注入 ○ ◎ × ○ × ○ × ○ 　錠剤 カプセル 調製 内服介助 ◎ ○ ○ ◎ 散剤 調製 吸入介助 ◎ ○ ○ ◎ 吸入 軟膏 塗布 ◎ ○ × × 坐薬 挿入 ◎ × × ×

38 CPA投与患者の尿を扱った看護師の曝露調査
対象：CHOP（CPA；750mg/m2）またはEPOCH（CPA；750mg/m2）を 　　　　を取り扱った看護師8名 方法：CHOP（CPA；750mg/m2）またはEPOCH（CPA；750mg/m2）を 　　　　行なう患者の看護を行う看護師8名について、CPA取り扱い前 　　　　およびCPAを取り扱う時に防護ガウンを着用した場合と着用し 　　　　ない場合において、CPA取り扱い11時間後に尿を摂取し、尿 　　　　中のCPA濃度を調査した。なお投与管理時にはグローブ、 　　　　フェイスシールド付マスクの着用は必須とした。 採尿量　　　　CPA（ng/mL） 患者①　（CPA：1,500mg）　　　　430mL　　　45,600 患者②　（CPA：1,000mg）　　　　120mL　　　62,800 患者③　（CPA：1,150mg）　　　　200mL　　　43,700 鈴木薫　他．看護師のシクロホスファミド取り扱いにおける曝露防止対策に関する検討． 　　　　　　　　癌と化学療法 42： , 2015.

39 点滴投与中および患者の尿処理時の 防護ガウンの有用性は証明できなかった CPA投与患者の尿を扱った看護師の曝露調査
防護ガウン未着用 防護ガウン着用 採尿量　　　　CPA（ng/mL） 採尿量　　　　CPA（ng/mL） 外来看護師①　　　　100mL　　　　ND　　　　　300mL　　　　ND 外来看護師②　　　　　80mL　　　　ND　　　　　100mL　　　　ND * 外来看護師③　　　　　20mL　　　　ND　　　　　　30mL　　　　ND 外来看護師④　　　　110mL　　　　ND　　　　　　72mL　　　　ND 点滴投与中および患者の尿処理時の 防護ガウンの有用性は証明できなかった 外来看護師⑤　　　　　57mL　　　　ND　　　　　120mL　　　　ND 外来看護師⑥　　　　150mL　　　　ND　　　　　370mL　　　　ND 病棟看護師①　　　　100mL　　　　ND　　　　　　50mL　　　　ND * * 病棟看護師②　　　　150mL　　　　ND　　　　　300mL　　　　ND *；患者尿処理回数 鈴木薫　他．看護師のシクロホスファミド取り扱いにおける曝露防止対策に関する検討． 　　　　　　　　癌と化学療法 42： , 2015.

40 CPA・5FU投与患者を扱った看護師の曝露調査
対象：一般病院2施設で化学療法中の患者を看護した看護師10名 方法：化学療法中の患者の看護に従事した日の24時間の尿を採取し、尿中のCPA 　　　　と5FUの代謝物であるα‐フルオロ‐βアラニン（FBAL）の定量分析を行った。 （ng/mL） 病院 看護師 CPA,5FU使用状況 CPA ng/24h FBAL ng/24h trune A 5FU 18 ND B CPA,5FU 9.3 ND Ⅰ C 5FU ND ND D CPA,5FU 23.4 ND E 5FU 12.5 ND 29.1 F CPA ND G 5FU 17.5 ND Ⅱ H 5FU 5.4 ND I 5FU 44.2 ND J CPA,5FU 9 ND 佐々木真紀子　他．化学療法中患者の看護にあたる看護師の抗がん剤による職業性曝露 -尿中シクロホスファミドとα‐フルオロ‐βアラニンの定量分析-．産衛誌 58： , 2016.

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42 ご清聴ありがとうございました。