国指定がん診療連携拠点病院の 推薦について

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1 国指定がん診療連携拠点病院の 推薦について
資料１ 国指定がん診療連携拠点病院の 推薦について 第２回大阪府がん対策推進委員会 がん診療連携検討部会

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3 １ 都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２ 地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
がん診療連携拠点病院の推薦 １　都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２　地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ３　地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について ４　地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について

4 １．都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
大阪国際がんセンターの状況 都道府県がん拠点病院の要件 充足状況 　　地域がん拠点病院の要件 資料２のとおり 　　特定機能病院の要件 　　緩和ケアＣの設置 ○ 　　府内の連携協力体制の構築 　　その他 〇 【推薦（案）】 　　都道府県がん診療連携拠点病院である大阪国際がんセンターについては、 　　都道府県がん診療連携拠点病院の要件を全て満たしているため、 　　国に指定更新の推薦を行う。

5 １ 都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２ 地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
がん診療連携拠点病院の推薦 １　都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２　地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ３　地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について ４　地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について

6 ２ 地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
２　地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について 【旧指針】 【新指針】 地域がん診療連携拠点病院 （高度型） ※１医療圏に１ヶ所 指定類型の 見直し 地域がん診療 連携拠点病院 地域がん診療連携拠点病院 【既指定病院の指定更新】 指定要件を 充足した場合 復帰 指定類型の 見直し 地域がん診療連携拠点病院 （特例型） 指定の取り消し

7 地域がん診療連携拠点病院の指定更新Ⅰ 資料２のとおり 【大阪府の推薦の考え方】 既指定病院は国の指定要件を満たしていれば更新推薦を行う。
　【大阪府の推薦の考え方】 　　　既指定病院は国の指定要件を満たしていれば更新推薦を行う。 圏域 病院名 指定要件の充足状況 充足状況 経過措置項目 豊能 大阪大学医学部附属病院 なし 市立豊中病院 ・医療安全対策研修が未受講 三島 大阪医科大学附属病院 北河内 関西医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 ・緩和ケアチームに精神の常勤医師が 　未配置（H31.4.1予定） ・がん登録中級認定者が未配置 南河内 近畿大学医学部附属病院 大阪南医療センター ・緩和ケアチームに常勤精神科医師が 　未配置（H 配置済） ・医療安全研修が未受講 資料２のとおり

8 地域がん診療連携拠点病院の指定更新Ⅱ 資料２のとおり 【推薦（案）】
圏域 病院名 指定要件の充足状況 充足状況 経過措置項目 堺市 大阪労災病院 ・医療安全対策研修が未受講 堺市立総合医療センター なし 泉州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立大学医学部附属病院 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 大阪医療センター ・がん登録中級認定者が未配置 　（今年度中に資格取得予定） 大阪急性期・総合医療センター 資料２のとおり 【推薦（案）】 　　各既指定病院から提出された現況報告等を確認したところ、一部、経過措置に該当する 　　項目があるものの、各病院とも指定要件を満たしていることが確認できたため、 　　全病院、国に指定更新の推薦を行う。

9 １ 都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２ 地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
がん診療連携拠点病院の推薦 １　都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２　地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ３　地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について ４　地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について

10 ３ 地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について
３　地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について 【旧指針】 【新指針】 地域がん診療連携拠点病院 （高度型） ※１医療圏に１ヶ所 指定類型の 見直し 地域がん診療 連携拠点病院 地域がん診療連携拠点病院 【既指定病院の指定更新】 指定要件を 充足した場合 復帰 指定類型の 見直し 地域がん診療連携拠点病院 （特例型） 指定の取り消し

11 地域がん診療連携拠点病院（高度型）の要件
◆高度型については、地域がん診療連携拠点病院の要件を満たしていることに加え、以下の要件を満たしていること。 ①　Ⅱの１～７において「望ましい」とされる要件を複数満たしていること。 ②　相談支援センターに看護師や社会福祉士、精神保健福祉士等の医療従事者を配置し、 　　 相談支援業務の強化が行われていること。 ③　医療に係る安全管理体制について第三者による評価を受けているか、外部委員を含めた　 　　 構成員からなる医療安全に関する監査を目的とした監査委員会を整備していること。 ④　強度変調放射線療法や核医学治療等の高度な放射線治療を提供できること。 ⑤　Ⅳの３の（３）に規定する緩和ケアセンターに準じた緩和ケアの提供体制を 整備していること。 ⑥　同一医療圏に複数の地域拠点病院がある場合は、Ⅱの２の（１）の①に規定する 　　 診療実績が当該医療圏において最も優れていること。 ・ Ⅱの２の（１）の①に規定する診療実績 　　ア　 院内がん登録数 　　イ　 悪性腫瘍の手術件数 　　ウ　 がんに係る薬物療法のべ患者数 　　エ　 放射線治療のべ患者数 　　オ　 緩和ケアチームの新規介入患者数

12 大阪府における高度型の推薦の考え方 （第１回大阪府がん診療連携検討部会）
○ 高度型の推薦は、国から地域がん拠点病院として指定を受けた実績を考慮し、 　　既指定病院を対象とする。 ○ 高度型要件⑥ （診療実績が圏域において最も優れている）については、各圏域における 相対評価であることから、部会の審査において判断する必要があるため、次のとおりとする。 （１）高度型要件（要件⑥を除く）を満たす病院については、 　　　　　部会において高度型要件⑥について審査を行う。 　 （２）部会の審査において高度型要件⑥を満たした病院を推薦する。 　　＜参考＞ 高度型要件⑥ 　 　 　　同一医療圏に複数の地域拠点病院がある場合は、下記診療実績が 　 　　 　当該医療圏において最も優れていること。 　 　　　 ア　 院内がん登録数 　　　 　 イ　 悪性腫瘍の手術件数 　　　 　　 ウ　 がんに係る薬物療法のべ患者数 　　　 　 　 エ　 放射線治療のべ患者数 　　　　 　 オ　 緩和ケアチームの新規介入患者数 ※ 国の示す要件では、各圏域内での相対評価となるため、圏域間で比較した場合には、 　　診療実績が低い病院が高度型として推薦されることがある。

13 地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦手順 要件①～⑤を全て満たしている病院がある圏域
高度型の推薦の希望 高度型の要件充足状況の確認 ①～⑤ 要件①「望ましい要件」を複数充足 要件②相談支援センターに看護師や社会福祉士等の医療従事者を配置 要件③医療に係る安全管理体制（第三者評価又は監査委員会） 要件④高度な放射線治療の提供が可能 要件⑤　緩和ケアセンターに準じた緩和ケアの提供体制の整備 指定推薦書等 により要件審査 要件①～⑤を全て満たしている病院がある圏域 高度型の要件充足状況の確認⑥ 要件⑥　診療実績が最も優れている拠点病院 部会としての 判断が必要 高度型の推薦病院の決定

14 高度型の推薦の希望 【圏域内で１病院が希望】 ・豊能、三島、南河内、泉州 【圏域内で複数病院が希望】 ・中河内、堺市、大阪市
病院名 推薦 豊　能 大阪大学医学部附属病院 希望 市立豊中病院 なし 三　島 大阪医科大学附属病院 北河内 関西医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 大阪南医療センター 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立大学医学部附属病院 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 大阪医療センター 大阪急性期・総合医療センター 【圏域内で１病院が希望】 　・豊能、三島、南河内、泉州 【圏域内で複数病院が希望】 　・中河内、堺市、大阪市 【圏域内で希望する病院なし】 　・北河内 ※ 指定更新の経過措置項目に該当している場合でも、高度型の要件として欠格とはならないため、 　　大阪府から高度型として推薦を行う検討の対象とする。

15 高度型の要件充足状況の確認 ① 全病院が要件を満たしている。 圏域 病院名 ①「望ましい要件」を複数充足 （全31項目） 要件 充足状況
豊　能 大阪大学医学部附属病院 ２２項目 ○ 三　島 大阪医科大学附属病院 ３１項目 中河内 市立東大阪医療センター ２６項目 八尾市立病院 ２７項目 南河内 近畿大学医学部附属病院 ２９項目 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 全病院が要件を満たしている。

16 ②相談支援センターに看護師や社会福祉士、
高度型の要件充足状況の確認 ② 圏域 病院名 ②相談支援センターに看護師や社会福祉士、 精神保健福祉士等の医療従事者を配置 要件 充足状況 豊　能 大阪大学医学部附属病院 社会福祉士 等 ○ 三　島 大阪医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 全病院が要件を満たしている。

17 高度型の要件充足状況の確認 ③ 全病院が要件を満たしている。 圏域 病院名 ③医療に係る安全管理体制 （第三者評価又は監査委員会） 要件
豊　能 大阪大学医学部附属病院 第三者評価 ○ 三　島 大阪医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 全病院が要件を満たしている。

18 高度型の要件充足状況の確認 ④ 大阪労災病院については、国の基準日であるH30.9.1時点で、
圏域 病院名 ④高度な放射線治療の 提供が可能 要件 充足状況 豊　能 大阪大学医学部附属病院 ＩＭＲＴ ○ 三　島 大阪医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 堺　市 大阪労災病院 H から ＩＭＲＴ提供開始 × 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 大阪労災病院については、国の基準日であるH30.9.1時点で、 高度な放射線治療の提供が開始されていなかったため、要件を満たしていない。　

19 （基準日（H30.9.1）時点で要件を全て満たしていること）
高度型の要件充足状況の確認 ⑤ 緩和ケアセンター （基準日（H30.9.1）時点で要件を全て満たしていること） 組織 ○ 緩和ケアチーム、緩和ケア外来、緩和ケア病棟等を有機的に統合 ○ 専門的緩和ケアを提供する院内拠点組織 ○ 組織上明確に位置づける 人員体制 医師 ○ 緩和ケアＣ長１人配置（常勤かつ管理的立場） ○ 緊急緩和ケア病床を担当する専門的な知識及び技能を有する常勤の医師１人以上配置 　　（緩和ケアチーム兼任可） 看護師 ○ ジェネラルマネージャー１人配置（専従かつ常勤で管理的立場、がん看護の専門資格保有者が望ましい） ○ がん看護の専門資格を有する看護師を２人以上配置（専従かつ常勤（緩和ケアチームと兼任可）） 薬剤師 ○ 緩和ケアＣ業務に協力する薬剤師を配置（がん薬物療法の専門資格を有する者が望ましい） 相談 支援員 ○ 相談支援業務に相談支援に携わる者を１人以上配置（専任） 　　（相談支援センターと兼任可。相談支援Ｃ内にて従事可） その他 ○ ジェネラルマネージャーを中心に歯科医師や医療心理に携わる者、理学療法士、 　　管理栄養士、歯科衛生士等の診療従事者が連携することが望ましい 以外 ○ 看護師等による定期的ながん患者カウンセリングを行うこと ○ 看護カンファレンスを週１回程度開催し、患者等の苦痛に関する情報を外来や病棟看護師等と共有すること ○ 緊急緩和ケア病床を確保し、かかりつけ患者等からの紹介患者を対象として、緊急入院体制を整備すること ○ 地域の病院等の診療従事者と、緩和ケア連携協力のカンファレンスを月１回程度定期的に開催すること ○ 連携協力在宅療養支援診療所等の患者の診療情報に係る相談等、いつでも連絡を取れる体制を整備すること ○ 相談支援Ｃと連携し、がん患者等からの緩和ケアに関する高次の相談支援を提供する体制を確保すること ○ 定期的に緩和ケアに関する院内研修会等を開催し、修了者を把握する等、研修の運営体制を構築すること ○ 緩和ケアＣ構成員が参加するカンファレンスを週１回以上開催し、緩和ケアＣ運営に関する情報共有や検討を行うこと 緩和ケアチーム 【緩和ケアセンターの主体】 緩和ケア外来 緩和ケア病棟

20 高度型の要件充足状況の確認 ⑤ × ― 〇 ○ 圏域 病院名 ⑤緩和ケアセンターの要件 要件 充足 状況 組織 人員体制 人員体制以外 医師
看護師 その他 豊　能 大阪大学医学部附属病院 × H31.4.1設置 ― 三　島 大阪医科大学附属病院 〇 ○ 中河内 市立東大阪医療センター その他１名のみ 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 堺　市 大阪労災病院 H 設置 堺市立総合医療センター H 設置 泉　州 市立岸和田市民病院 ＧＭ未設置 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 大阪大学医学部附属病院、大阪労災病院、堺市立総合医療センターは、国基準日（H30.9.1）に緩和ケアセンターの設置ができていないため、市立東大阪医療センター、市立岸和田市民病院は、 診療従事者の配置ができていないため、要件を満たしていない。

21 要件①から⑤までの要件充足状況 ○ ⇒ ここまで、要件を全て充足している病院がある 三島・中河内・南河内・大阪市の４圏域について、
病院名 高度型の指定要件 要件 充足状況 ① 望ましい要件 ② 相談 支援Ｃ ③ 医療 安全 ④ 放射線治療 ⑤ 緩和 ケアＣ 豊　能 大阪大学医学部附属病院 〇 × 三　島 大阪医科大学附属病院 ○ 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 ⇒　ここまで、要件を全て充足している病院がある 　　 三島・中河内・南河内・大阪市の４圏域について、 　　要件⑥の「各圏域で診療実績が最も優れている病院」について検討を行う。

22 高度型の要件充足状況の確認 ⑥－１（三島圏域）
病院名 ⑥診療実績が最も優れている拠点病院 Ａ 院内がん 登録 500件/年 Ｂ 悪性腫瘍 手術件数 400件/年 Ｃ 薬物療法 のべ患者数 1,000件/年 Ｄ 放射線治療のべ患者数 200件/年 Ｅ 緩和ｹｱﾁｰﾑ新規介入数 50件/年 三　島 大阪医科大学附属病院 2,400 2,375 3,420 904 216 三島圏域における拠点病院は、１病院のみであるため、 診療実績が最も優れている病院は、大阪医科大学附属病院となる。

23 高度型の要件充足状況の確認 ⑥－２（中河内圏域）
病院名 ⑥診療実績が最も優れている拠点病院 Ａ 院内がん 登録 500件/年 Ｂ 悪性腫瘍 手術件数 400件/年 Ｃ 薬物療法 のべ患者数 1,000件/年 Ｄ 放射線治療のべ患者数 200件/年 Ｅ 緩和ｹｱﾁｰﾑ新規介入数 50件/年 中河内 市立東大阪医療センター 1,377 943 1,002 220 441 八尾市立病院 1,099 924 2,227 445 87 ・ 項目Ａは、市立東大阪医療センターが上回っている。（八尾市立病院の1.25倍） ・ 項目Ｂは、両病院ともほぼ同数。 ・ 項目Ｃは、八尾市立病院が上回っている。（東大阪医療センターの２倍以上） ・ 項目Ｄは、八尾市立病院が上回っている。（東大阪医療センターの２倍以上） ・ 項目Ｅは、市立東大阪医療センターが上回っている。（八尾市立病院の５倍以上）

24 高度型の要件充足状況の確認 ⑥－３（南河内圏域）
病院名 ⑥診療実績が最も優れている拠点病院 Ａ 院内がん 登録 500件/年 Ｂ 悪性腫瘍 手術件数 400件/年 Ｃ 薬物療法 のべ患者数 1,000件/年 Ｄ 放射線治療のべ患者数 200件/年 Ｅ 緩和ｹｱﾁｰﾑ新規介入数 50件/年 南河内 近畿大学医学部附属病院 2,731 3,180 14,498 728 252 大阪南医療センター 1,011 526 2,693 210 128 ・ 全ての項目において、近畿大学医学部附属病院が上回っている。

25 高度型の要件充足状況の確認 ⑥－４（大阪市圏域）
病院名 ⑥診療実績が最も優れている拠点病院 Ａ 院内がん 登録 500件/年 Ｂ 悪性腫瘍 手術件数 400件/年 Ｃ 薬物療法 のべ患者数 1,000件/年 Ｄ 放射線治療のべ患者数 200件/年 Ｅ 緩和ｹｱﾁｰﾑ新規介入数 50件/年 大阪市 大阪市立大学医学部附属病院 2,920 2,024 9,790 963 116 大阪市立総合医療センター 2,318 1,786 12,323 1,329 1,180 大阪赤十字病院 2,331 1,861 12,228 618 321 大阪医療センター 1,189 1,322 2,791 359 589 大阪急性期・総合医療センター 2,220 1,805 2,504 547 254 ・ 項目Ａは、大阪市立大学医学部附属病院が最も多い。 ・ 項目Ｂは、大阪市立大学医学部附属病院が最も多い。 ・ 項目Ｃは、大阪市立総合医療センターと大阪赤十字病院とが、ほぼ同数。 ・ 項目Ｄは、大阪市立総合医療センターが最も多い。 ・ 項目Ｅは、大阪市立総合医療センターが最も多い。

26 地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦まとめ
圏域 病院名 推薦希望 要件充足状況 推薦 病院 ① 望ましい要件 ② 相談 支援Ｃ ③ 医療 安全 ④ 放射線治療 ⑤ 緩和 ケアＣ ⑥ 診療 実績 豊　能 大阪大学医学部附属病院 ○ 〇 × ― なし 市立豊中病院 三　島 大阪医科大学附属病院 北河内 関西医科大学附属病院 中河内 市立東大阪医療センター 八尾市立病院 南河内 近畿大学医学部附属病院 大阪南医療センター 堺　市 大阪労災病院 堺市立総合医療センター 泉　州 市立岸和田市民病院 大阪市 大阪市立大学医学部附属病院 － 大阪市立総合医療センター 大阪赤十字病院 大阪医療センター 大阪急性期・総合医療センター

27 １ 都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２ 地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について
がん診療連携拠点病院の推薦 １　都道府県がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ２　地域がん診療連携拠点病院の指定更新の推薦について ３　地域がん診療連携拠点病院（高度型）の推薦について ４　地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について

28 ４ 地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について
４　地域がん診療連携拠点病院の新規指定の推薦について 【旧指針】 【新指針】 地域がん診療連携拠点病院 （高度型） ※１医療圏に１ヶ所 指定類型の 見直し 地域がん診療 連携拠点病院 地域がん診療連携拠点病院 【新規指定】 指定要件を 充足した場合 復帰 指定類型の 見直し 地域がん診療連携拠点病院 （特例型） 指定の取り消し

29 地域がん診療連携拠点病院の新規指定の考え方と推薦手順 地域がん診療連携拠点病院の要件充足状況の確認
【大阪府の推薦の考え方】　　（平成30年9月6日開催　第１回大阪府がん診療連携検討部会） 　　(1) 新規病院は全圏域で募集する。 　　(2) 推薦を希望する病院には、国の指定要件を全て満たしていることに加え、 　　　　他の既指定病院との相乗効果について説明を求めるものとする。 　　(3) 部会における審査で、相乗効果が極めて高く、国の指定が認められる 　　　　可能性が高いと考えられる場合に推薦を行う。 推薦までの手順 新規指定の推薦の希望 ⇒ 大阪警察病院 地域がん診療連携拠点病院の要件充足状況の確認 資料２のとおり 相乗効果の確認 新規指定推薦を行うか否かの決定

30 大阪警察病院の相乗効果 相乗効果（抜粋） ① 圏域での緩和医療の推進と充実
　　大阪市内圏域は緩和ケア病床が不足しているが、連携する病院・診療所・在宅診療所・訪問看護ステーション 　が約８５０施設ある当院がこのネットワークを推進し、緩和ケア病床と在宅緩和ケアを組みあせた圏域都市部に 　おける患者家族の希望に添った質の高い終末期ケアを、地域包括ケアシステムの中に組み入れる事が出来る。 ② ２次医療圏内の既指定病院等との役割分担と相互連携 　　 大阪重粒子線センターからの依頼を受け、府下の医療施設では行っていない肺・膵・肝臓に対して治療目的 　の金マーカー植え込みを唯一行う。同センターとの連携により最先端の重粒子線による治療前から治療後の 　フォローまで一貫して行う事で患者の選択肢を増やす事が出来、安全な治療に寄与する。 ③ 入院日数の短縮、感染症などの合併症の低減における取り組み 　 　当院では、周術期口腔機能管理を行い、入院日数の短縮、感染症などの合併症の低減などに顕著な効果を 　得ている。今後、実績のある当院が中心となり、がん術後や外来化学療法中の患者の口腔機能管理について 　近隣医療機関と連携し、さらなる成果を上げるとともに、連携体制のモデル構築ができるものと考える。 ◆ 過去の国検討会における審査結果 推薦年月 結果 相乗効果 Ｈ２７．３ （第１０回） 指定見送り （相乗効果が認められない） ○ 身近な地域における必要な医療の確保 ○ 地域における患者中心のがん診療連携体制の強化 ○ 新入院患者のがん患者の割合が圏域で１位（旧成人病C除く） ○ 悪性腫瘍手術件数が大学病院に次ぐ件数（１，９３５件） ○ ５大がん以外のがん疾患の高いシェア率（甲状腺府内１位など）　 ○ 前立腺がん治療センターの設置 ○ がん救急患者の積極的受入れ Ｈ２８．１ （第11回） ○ 在宅がん患者の急変時受入れなど２４時間診療によるがん診療連携体制の充実 及び ○ 地域包括ケアシステムの推進 　　　・ 指定により、患者の生活圏内での病病・病診連携が推進され、生活圏で最期を迎える「支え 　　　　る医療」が提供できる、がん診療連携体制の充実と地域包括ケアシステムの推進に寄与 ○ 拠点病院のない大阪市西部圏域の患者受入れの拡大 　　　・ 指定により、既指定病院の患者集中を和らげ、東部だけでなく西部圏域の患者も広くカバー 　　　　する役割を担うことにより、住民のより身近な地域で高度な医療を提供することが可能