インシデント検討会と インシデント再発防止のための取り組み

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1 インシデント検討会と インシデント再発防止のための取り組み
虹いろ薬局　本店 井上 宏美　　梅森 京子

2 インシデントの分類 インシデント（ヒヤリ・ハット） 調剤事故 調剤事故 交付前インシデント 交付後インシデント 調剤過誤 健康被害なし
健康被害あり インシデント（ヒヤリ・ハット） 調剤事故 薬を渡す前 薬を渡した後 調剤事故 交付前インシデント 交付後インシデント 薬剤師の過失がある 調剤過誤

3 インシデント集計方法　1 インシデントポスト

4 インシデント集計方法　2 入力画面 集計画面 内容報告

5 ①計数の誤り　１ 10錠ヒートを購入！ 数えやすくする 14錠ヒート、21錠ヒートは数え間違いが多い

6 ①計数の誤り　２ レセコン機能を利用 暗算しない 計算ミスが多い 計算機を各自携帯 総量を表示

7 ②同じ医薬品の規格の誤り 1 レセコン機能を利用 消えるペンの利用 知らせてもらう ふだん出ない規格は間違いやすい こすると消える
②同じ医薬品の規格の誤り　1 レセコン機能を利用 知らせてもらう ふだん出ない規格は間違いやすい 消えるペンの利用 こすると消える 薬歴を開くとポップアップ！

8 ②同じ医薬品の規格の誤り ２ 先発と後発の規格の位置を同じに 規則性をもたせる 左 右 無意識に薬をとってしまう アマリール1mg 3mg
②同じ医薬品の規格の誤り　２ 先発と後発の規格の位置を同じに 規則性をもたせる 無意識に薬をとってしまう アマリール1mg 3mg 左 右 グリメピリド1mg 3mg

9 ③ジェネリックへ変更忘れ 色テープを利用 上の方に書く 目立たせる 位置を変える 備考欄を見ていない ←FAX処方箋 はがせるテープで
貼り替えもOK！

10 ④他薬を調剤　１ 薬品名を派手にする！ イメージを強烈にする イメージが似ているため間違える

11 ④他薬を調剤　２ 薬品名シールの利用！ 調剤に責任をもつ 何が入っているかわかりにくい 監 査

12 ④他薬を調剤　３ 戻しカゴの利用！ 薬の戻し間違いを防ぐ 棚に違う薬が混じっていた

13 ⑤調剤漏れ　１ 処方箋を互い違いに置く！ 処方箋を重ねない 処方箋が1枚と思った

14 ⑤調剤漏れ　２ ラベルをやめて薬袋に！ 薬袋を対応させる 薬が出ていないことに気がつかない 監 査

15 ⑥一包化の間違い　１ 見本を用意する！ ひとめでわかるようにする 印字フォーマットを選び間違える 拡大

16 ⑥一包化の間違い　２ 規格を先頭に持ってくる！ 規格を目立たせる 薬を入れるときに規格を間違える

17 ⑦入力の間違い　 レセコン機能の利用！ 注意をうながす 違う薬を選んでしまう 局内名称で区別！

18 ⑫その他　薬を渡す段階でのミス　１ 黄色のビニル袋を利用！ 場所を見るようにする 冷蔵庫、麻薬金庫の薬を渡し忘れる

19 ⑫その他　薬を渡す段階でのミス　２ FAX引換券の利用！ 確認できるものを用意する 他の人の薬を渡してしまう FAX引換券

20 ⑫その他 薬を渡す段階でのミス ３ 色つき紙の利用！ ひとめで区別がつくようにする A４ A５ A６ 書類がきちんと渡せない ・処方箋 白
⑫その他　薬を渡す段階でのミス　３ 色つき紙の利用！ ひとめで区別がつくようにする 書類がきちんと渡せない A４ ・処方箋 白 ・FAX処方箋　 黄 ・薬情 白 ・情報リスト 青 A５ ・明細書 濃ピンク ・調剤録 白 A６ ・領収書 淡ピンク

21 その他の業務改善

22 インシデント事例の減少へ まとめ 注意喚起に慣れてしまう インシデントを ０ にすることは難しい 多少なりともインシデントを減らせた
日頃の業務を見直せた 改善策を考えるきっかけとなった インシデントに対する意識が高まった インシデント事例の減少へ

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