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すべての職員が知っておくべき 究極ミニマム 「医療安全基礎講座」 （ ６０分バージョン） 佐野厚生総合病院 院長 奥澤星二郎
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの要点
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの要点
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ミスのない医療は すべての人の望み 患者側、医療者側とも
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医療安全管理者とは 病院全体の 安全管理業務の 中心となる職員 何かあったら遠慮なく 私に相談してください
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みんなの連携が安全を支える 医師・看護師・薬剤師・技師・・・だけでなく、 看護補助者、ケアワーカー、委託業者 など
みんなの連携が安全を支える 医師・看護師・薬剤師・技師・・・だけでなく、 看護補助者、ケアワーカー、委託業者 など 医療専門職でない方々を含めて 病院業務に関わる すべての人たちが 安全管理の基本を 理解し、協力する
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの要点
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インシデントとアクシデントとは ●インシデント ＝ ヒヤリ・ハット ●アクシデント ＝ 医療事故 業務中に ひとつ間違えたら事故になりそうな
●インシデント ＝ ヒヤリ・ハット 業務中に ひとつ間違えたら事故になりそうな 「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした経験 ●アクシデント ＝ 医療事故 医療施設（病院など）で発生する人身事故 医療行為と直接関係ないもの（転倒など）、 患者だけでなく、職員の被害も含む
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医療事故 医療ミス ●医療ミス ＝ 医療事故の一部 アクシデント（医療事故）のうち、 患者取り違え、誤診、誤薬投与など、
●医療ミス ＝ 医療事故の一部 アクシデント（医療事故）のうち、 患者取り違え、誤診、誤薬投与など、 医療従事者の過失によるもの（医療過誤） 医療事故 医療ミス
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ヒヤリ・ハット報告件数の年間推移 増加 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25
ヒヤリ・ハット報告件数の年間推移 増加 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報より
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平成25年度ヒヤリ・ハット報告の内訳 全60.9万件 最も多い 多い 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報資料より
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医療事故報告件数の年間推移 年々増加している！ H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25
医療事故報告件数の年間推移 年々増加している！ H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報より
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平成25年度 医療事故報告の内訳 全3,049件 多い 最も 多い 薬剤7.6%少ない （転倒・転落等）
平成25年度 医療事故報告の内訳 全3,049件 薬剤7.6%少ない 多い 最も 多い （転倒・転落等） 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報資料より
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医療ミスを根絶できない理由 １ ヒューマンエラーは 人間の本質的欠陥 ２ 医療現場は ミスが起こりやすい環境
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「人は誰でも間違える」 改善できない欠陥であり、 医療ミスの要因とされている ２０００年 米国医療の質委員会・医学研究所で提言
２０００年 米国医療の質委員会・医学研究所で提言 人は忘れやすく、過去から学べない 改善できない欠陥であり、 医療ミスの要因とされている
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医療の世界でも 日常生活と同じように ヒューマンエラーが 茶飯事に起きている
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ヒューマンエラーが いまだ改善されていない！ 発生しやすい環境因子とは ・多忙 ・多重業務（同時に複数業務を兼任すること）
ヒューマンエラーが 発生しやすい環境因子とは ・多忙 ・多重業務（同時に複数業務を兼任すること） ・職員・部署間の連携不足（セクショナリズム） ・５Ｓ（整理・整頓・清潔・清掃・しつけ）の不備 ・その他 現代の医療界が抱える課題 いまだ改善されていない！
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医療ミスの特徴 １ 単純な確認ミスが多い ２ 同じようなミスを繰り返す ３ 医療の複雑性 医療訴訟
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１ 単純な確認ミスが多い 医療ミスは高度なシステム不備によって 生じる特殊な事故と思われがちであるが そうではない。 痛ましい医療事故ほど、
１ 単純な確認ミスが多い 医療ミスは高度なシステム不備によって 生じる特殊な事故と思われがちであるが そうではない。 痛ましい医療事故ほど、 日常生活で生じるような 「うっかりミス」が要因で あることが多い。
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２ 同じようなミスを繰り返す 最近１年間だけでも、 「確認ミス」が主因と思われる 重大な医療事件が後を絶たない！
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「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 1
「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 1 1. 小児取り違え幹細胞移植ミス 2014年1月8日報道 国立○○研究センター 主治医の勘違い 初歩的で単純な確認ミス 2. 後期研修医 造影剤誤投与で患者死亡 2014年4月18日報道 国立○○研究センター 禁忌造影剤を脊髄注射 単純な確認ミス 3. 心電図のアラーム気付かず患者死亡 2014年4月23日報道 県立○○医療センター 夜勤看護師 ナースステーション不在 確認ミス 4. 乳がん誤診による不要な切除手術 2014年6月16日報道 ○○市民病院 病理検体を別患者のものと取り違え 確認ミス
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「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 2
「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 2 5. 過剰のモルヒネ投与後、患者死亡 2014年11月18日報道 ○○市民病院 看護師が鎮痛剤とモルヒネを勘違い 確認ミス 6. カリウム製剤誤静注により患者死亡 2014年11月20日報道 ○○市立病院 看護師が混注すべき薬剤を静注 確認ミス 7. 筋弛緩剤誤投与により患者死亡 2014年12月31日報道 ○○医療センター 薬剤師が抗菌薬を似た名前の筋弛緩剤と取り違え 確認ミス 過去から学べず、 同じ過ちを繰り返している！
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３ 医療の複雑性 医療訴訟 医療は不確実で、不治の病も多い。 たとえ「医療ミス」はなくても、合併症などが 生じると、診療行為が結果的に患者に
３ 医療の複雑性 医療訴訟 医療は不確実で、不治の病も多い。 たとえ「医療ミス」はなくても、合併症などが 生じると、診療行為が結果的に患者に 大きな障害を来すことがあるのが現状。 悪い結果は、患者側に医療者への不信感 をもたらし、時に 「医療ミス」 と誤解され、 医療訴訟へ発展することがある。
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの要点
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Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 １ ハインリッヒの法則 ２ スイスチーズ理論 ３ 環境システムの整備
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１ ハインリッヒの法則 医療事故を含めて すべての労働災害における 重要な経験則
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医療ミスの発生要因について ハインリッヒの法則から言えることは 日頃から 何度も 安全業務を怠り続けると そのうちの一件が事故になるのです
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日頃から、一人ひとりが 決められた安全マニュアルを守り、 正しく作業することが、医療ミスを 防止する第一歩となります！ ご協力をお願いします
医療ミスの発生要因について ハインリッヒの法則から言えることは 日頃から、一人ひとりが 決められた安全マニュアルを守り、 正しく作業することが、医療ミスを 防止する第一歩となります！ ご協力をお願いします
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２ スイスチーズ理論とは チーム医療による 事故防止の 基本的な概念です
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スイスチーズには いくつも穴が開いています
「人は誰でも間違える」と言うように 個人のミスは どうやっても なくすことは できません
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赤棒が看護師さんのチーズの穴を 通るようにヒューマンエラーは起きて しまうと言われています では どうしたら ミスを防止 できるので しょうか？
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この医師は 別のスイスチーズを 持っています よくご覧ください！ 前の人の チーズとは 穴の開き方が 違っています
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１つ目のチーズの穴を通った 業務ミスは 位置の違う ２つ目のチーズの穴を 通らなければ そこで 防止される のです
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さらに 穴の開き方の違う ３枚目のチーズがあれば ミスの穴は さらに 通りにくく なります。
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もしも 赤棒のミスが ２枚のチーズの穴を 通っても ３枚目のチーズで 防止することが できるのです
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個人のミスは 業務過程で 複数の職員が協力して防ぐことが基本です どんな業務も １人で行ってはいけません 別の職員に確認してもらうことが大切です 実際 多くの業務マニュアルは スイスチーズ理論に従って ミスが起きにくいように 複数の職員が連携して 確認できるように 整備されています
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ヒューマンエラーを できるだけ減らすことは 一人ひとりの職員が それぞれのチーズの穴を できるだけ小さくする ことです。 日頃から プロ意識を持って マニュアルを守り 安全業務を行うことが 大切です
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３ 環境システムの整備 ● 環境因子はヒューマンエラーの発生に 大きく影響する ● 忙しく煩雑な医療現場では ミスが起こりやすい
３ 環境システムの整備 ● 環境因子はヒューマンエラーの発生に 大きく影響する ● 忙しく煩雑な医療現場では ミスが起こりやすい 環境システムの改善のためには 「間違えやすい」という人間特性を 考慮した安全体制の構築が要点
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環境改善のポイント ５Ｓ活動 ５つのＳ（エス）とは 1 整理 （せいり） 2 整頓 （せいとん） 3 清掃 （せいそう）
環境改善のポイント ５Ｓ活動 ５つのＳ（エス）とは 1 整理 （せいり） 2 整頓 （せいとん） 3 清掃 （せいそう） 4 清潔 （せいけつ） 5 しつけ 分かりやすい表示や作業工程の少ない 手順など、間違えにくい環境作りに努める 「もの」 の５Ｓから 「業務」 の５Ｓへ もの・情報が 対象 ひとが対象
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環境改善ポイントは ５Ｓ活動 ５Ｓ後 ５Ｓ前 ナースステーション 机の上
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの基本
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医療安全は 「互いを思いやる心」から始まる ●他人を思いやる心配りを忘れない 医療の使命とは 「目の前の患者さんを救うこと」
●他人を思いやる心配りを忘れない 患者・家族・同僚職員など、視野を広く、 自分の周りに困っている人がいないか、 いつも気を配る 医療の使命とは 「目の前の患者さんを救うこと」
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目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心
目 次 Ⅰ ミスのない医療の大切さ Ⅱ 医療ミスはなくならない Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本 Ⅳ 安全を支える医の心 Ⅴ これだけは伝えたい ５つの要点
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これだけは伝えたい５つの要点 １ すべての医療は患者が本人であることの 確認から始まる ２ 円滑なチーム医療が事故を未然に防ぐ ３ 医療安全には思いやりのある接遇が 必須である ４ 環境整備 ５Ｓ活動の徹底・業務の５Ｓ ５ 医療安全の前では全職員が平等である 当たり前の業務を当たり前にこなす
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② もうひとつの確認法（生年月日、ID番号等）
１ すべての医療は患者が本人であることの 確認から始まる 患者取り違えミスは 重大な医療事件に発展しやすい！ ●具体的な患者確認の基本は ① ＋ ② ① 患者からフルネームで名乗ってもらう ② もうひとつの確認法（生年月日、ID番号等） 職員から患者への名前の呼びかけは 「患者誤認」 を生じやすく、適切な「確認作業」とは言えない。
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一人ひとりが スイスチーズの １枚として働き、 密接に連携して 事故を防止する 患者も含めた全員参加型の安全体制
２ 円滑なチーム医療が事故を未然に防ぐ 業務に関わるすべての人が協力する体制作り 一人ひとりが スイスチーズの １枚として働き、 密接に連携して 事故を防止する 患者も含めた全員参加型の安全体制
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３ 医療安全には思いやりのある接遇が 必須である 思いやりのハートを輝かせ、 自分の周りに困っている人がいないか、 いつも気を配る
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４ 環境整備 ５Ｓ活動 ５Ｓ活動の徹底 「きれいな職場にミスはなし」 「もの」 から 「業務」の５Ｓへ
例 薬剤部 調剤業務
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５ 医療安全の前では全職員が平等である 医療事故を防止するためには 職場のセクショナリズムをなくし 全職員が互いを思いやり 平等で謙虚な心構えを持つことが 大切である
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ミスのない医療は すべての人の望み ご清聴ありがとうございました
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