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東京医科歯科大学 呼吸器内科 稲瀬直彦・吉澤靖之
The Japanese Respiratory Society 社団法人日本呼吸器学会 教育用DVD － DVDで学ぶ実践呼吸器病学 － Ⅱ-42 鳥関連過敏性肺炎 （慢性例を中心に） 東京医科歯科大学 呼吸器内科 稲瀬直彦・吉澤靖之
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内容 概念 病型 診断基準（慢性過敏性肺炎） 症候 検査所見 画像所見 病理組織所見 予後と治療 参考文献
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概 念
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鳥飼病 (bird fancier’s lung)
概念 【鳥関連過敏性肺炎の概念】 鳥飼病 (bird fancier’s lung) 隣家のハト小屋 神社，公園，駅前のハト 屋根裏のムクドリ 職場のハト，ツバメ 庭に飛来する野鳥 鶏糞肥料を用いた家庭菜園 羽毛布団，ダウンジャケット 鳥飼育者に限らない （無自覚・間接曝露） 鳥飼病（ bird fancier’s lung ）はハトやインコなどの鳥由来の抗原（鳥排泄物に含まれる免疫グロブリンやムチン，羽毛に付着する蛋白など）が原因となる過敏性肺炎の一型である． 鳥飼育以外にも，隣家の鳩小屋，庭に飛来する野鳥，羽毛布団，ダウンジャケットなどから，無自覚のまま間接的に抗原曝露を受けて発症することがあり，病名として鳥関連過敏性肺炎（bird-related hypersensitivity pneumonitis）が妥当と考えられる． 鳥関連過敏性肺炎 (bird-related hypersensitivity pneumonitis) 4
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病 型 5
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急性過敏性肺炎 慢性過敏性肺炎 再燃症状軽減型（recurrent type） 潜在性発症型（insidious type）
病型 【過敏性肺炎の病型】 急性過敏性肺炎 慢性過敏性肺炎 再燃症状軽減型（recurrent type） 潜在性発症型（insidious type） 過敏性肺炎は病型として急性過敏性肺炎と慢性過敏性肺炎に大別される．さらに慢性過敏性肺炎は発熱などの急性症状を繰り返しながら慢性化する再燃症状軽減型（recurrent type）と，当初から急性症状を認めないで慢性化する潜在性発症型（insidious type）に亜分類される．
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【過敏性肺炎の発症様式と病型】 病型 吸入持続 進行（肺線維症）---慢性過敏性肺炎 少数の鳥飼育 . 住居環境（真菌，周囲の鳥）
少数の鳥飼育 住居環境（真菌，周囲の鳥） 職場環境（真菌，細菌，周囲の鳥） 無自覚の曝露 間接曝露 （潜在性発症型） 慢性発症 吸入回避？ 進行（肺線維症）---慢性過敏性肺炎 インコ，オウム 少数のハト飼育 住居環境（真菌，周囲の鳥） 職場環境（真菌，周囲の鳥） （再燃症状軽減型） 少量の 吸入持続 症状自体は 軽くなる 少量の 吸入持続 無自覚の曝露 間接曝露 急性発症 過敏性肺炎の発症様式には慢性発症と急性発症がある．慢性発症とは当初より発熱を伴わず，抗原曝露が無自覚のまま持続し肺線維化が進行する発症様式で，病型としては潜在性発症型の慢性過敏性肺炎となる．急性発症とは抗原曝露に関連して発熱・咳などの急性症状が出現する発症様式である．抗原曝露が繰り返されれば，急性症状はしだいに軽くなるものの肺線維化が進行し，病型として再燃症状軽減型の慢性過敏性肺炎となる．急性発症後に適切な吸入回避が行われれば慢性化（肺線維化）することなく改善するが，この場合の病型が急性過敏性肺炎である． 改善---急性過敏性肺炎 多数のハト飼育 職場環境（塗装工肺，機械工肺ほか） 住居環境（夏型ほか） 急性症状 （間欠性） 吸入回避 7
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潜在性発症型の慢性過敏性肺炎の病型をとることが多い
【鳥関連過敏性肺炎の病型】 鳥関連過敏性肺炎 n=82 （東京医科歯科大学呼吸器内科） 10例 (12%) 急性 22例 (27%) 50例 (61%) 再燃症状軽減型 潜在性発症型 鳥関連過敏性肺炎は 潜在性発症型の慢性過敏性肺炎の病型をとることが多い 8
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診断基準（慢性過敏性肺炎） 9
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【慢性過敏性肺炎の診断基準１）】 診断基準（慢性過敏性肺炎） １．環境誘発あるいは抗原誘発試験で陽性
２．組織学的に線維化が観察される（肉芽腫の有無は問わない） ３．HRCTで線維化所見とhoneycombが観察される ４．肺機能の拘束性障害が１年以上にわたって進行性である ５．過敏性肺炎と関連した症状が６か月以上続く ６．当該抗原に対する抗体かあるいはリンパ球増殖試験が陽性か，両者が陽性 以上，１か６および２か３，および４か５の３項目以上を満足させれば慢性過敏性肺炎と診断する． 付記として １．環境誘発試験は陰性のこともあるが，抗原誘発試験は陽性となる．この場合，症状の発現は弱くても，白血球数， CRP，PaO2，DLcoなどの検査所見の変化だけでも陽性と判定する． ２．病理学的所見では肉芽腫はほとんどみられず，限局性のhoneycomb，リンパ球主体の胞隔炎とリンパ球の集簇 がみられる． ３．症状は抗原吸入を持続しても軽くなることが多い．労作時呼吸困難が主な症状である． ４．抗体が陰性で抗原添加リンパ球増殖試験だけが陽性例もみられる． ５．KL-6，SP-Dは高値． ６．慢性過敏性肺炎の発症環境として，カビの多い住宅や仕事場，羽毛布団使用，隣人のハト飼育，公園・神社・駅の野バト，野鳥の集団棲息などがある． 10
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症 候 11
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の症状と身体所見2）】
症候 【慢性鳥関連過敏性肺炎の症状と身体所見2）】 再燃症状軽減型 潜在性発症型 p値 (N=15) (N=28) 咳 67% 61% N.S. 痰 27% 39% N.S. 呼吸困難 . 93% 79% N.S. 発熱 33% 0% ＜ 0.01 ばち指 慢性鳥関連過敏性肺炎の症状には咳，痰，呼吸困難，発熱があり，身体所見としてばち指，捻髪音がある．ばち指は潜在性発症型に多い所見である． 7% 57% ＜ 0.01 . 捻髪音 100% 96% N.S. 12
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検査所見 13
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の検査所見2）】 再燃症状軽減型 潜在性発症型 p値 （n=15） （n=17） CRP（mg/dL）
PaO2（torr） PaCO2（torr） %VC（%） %DLCO（%） リウマチ因子陽性率（%） 抗核抗体陽性率（%） 特異抗体陽性率（%） リンパ球増殖試験陽性率(%) <0.05 N.S. <0.01 N.S. N.S. N.S. N.S. <0.05 N.S. 検査所見として PaCO2の低下，VCの低下，DLCOの低下を示す．特異抗体の陽性率は再燃症状型で高いが，潜在性発症型では35%と低くなる．一方，リンパ球増殖試験の陽性率は両病型とも9割台である． （平均で表示）
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【慢性鳥関連過敏性肺炎のBALF所見2）】
検査所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎のBALF所見2）】 再燃症状軽減型 潜在性発症型 p値 （n=15） （n=17） 総細胞数（X105/mL） マクロファージ（%） リンパ球（%） 好中球（%） 好酸球（%） CD4/CD8 6.6± ±0.5 < 0.05 25.3± ±5.1 < 0.01 69.5± ±4.4 < 0.01 3.3± ±1.7 N.S. 1.9± ±0.9 N.S. 0.85± ±1.38 < 0.01 再燃症状軽減型のBALF所見は急性鳥関連過敏性肺炎と同様であり，総細胞数増多，リンパ球の著明な増多，CD4/CD8の低下を示す．一方，潜在性発症型においては総細胞数増多やリンパ球増多が軽度であり， CD4/CD8は上昇する． （平均±標準偏差で表示）
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画像所見 16
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の胸部X線写真】 49歳，男性
画像所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎の胸部X線写真】 49歳，男性 1984年から87年までインコ1羽，91年からインコ1羽・キンカチョウ 2羽を室内で飼育3） 発症時（1994年）の胸部Ｘ線では，すりガラス影を認めるのみだが，2年後（1996年）には不規則線状影と網状影，容積減少を認める． 1994年 1996年 17
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の胸部HRCT】 49歳，男性 小葉間隔壁肥厚 牽引性気管支拡張 蜂巣肺 1994年 1997年 1999年 画像所見
蜂巣肺 1994年 1997年 1999年 18
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の胸部HRCT】 57歳，男性 （隣家が寺のため多数のハトが棲息，自宅にはキジの剥製あり） 2001年1月
画像所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎の胸部HRCT】 57歳，男性 （隣家が寺のため多数のハトが棲息，自宅にはキジの剥製あり） 2001年では，牽引性気管支拡張につながった蜂巣肺を認めるが，2003年には牽引性気管支拡張の大部分が蜂巣肺に変化しており，蜂巣肺が広範囲に拡大している． 2001年1月 2003年4月 2003年7月 19
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の画像所見2）】 再燃症状軽減型 潜在性発症型 p値 （n=15） （n=17） 小葉中心性粒状影（%）
すりガラス影（%） 浸潤影（%） 蜂巣肺（%） 牽引性気管支拡張（%） 末梢優位（%） 気管支血管束周囲分布（%） N.S. N.S. < 0.05 < 0.01 < 0.05 N.S. N.S. HRCT上の小葉中心性粒状影，すりガラス影，気管支血管束周囲分布が慢性過敏性肺炎に特徴的な所見である．潜在性発症型では蜂巣肺と牽引性気管支拡張の頻度が高く，特発性肺線維症（IPF）と類似している．
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病理組織所見 21
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【慢性鳥関連過敏性肺炎のVATS病理組織像】
病理組織所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎のVATS病理組織像】 74歳，男性 （羽毛布団を10年間使用，職場に多数のハトが棲息） ｆibroblastic foci コレステリン結晶 気道中心性の線維化 胸膜下の線維化 22
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（特発性間質性肺炎のATS/ERS合意分類に準拠）
病理組織所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎のVATS病理組織像】 慢性過敏性肺炎の病理組織分類4) （特発性間質性肺炎のATS/ERS合意分類に準拠） OP類似パターン f-NSIP類似パターン UIP類似パターン 23
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* p<0.01, OP/c-NSIP vs UIP
病理組織所見 【慢性鳥関連過敏性肺炎のVATS病理組織像4)】 OP/c-NSIP f-NSIP UIP 類似パターン 類似パターン 類似パターン （n=7） （n=8） （n=11） 蜂巣肺（%） 線維芽細胞巣（%） リンパ濾胞（%） コレステリン結晶（%） 多核巨細胞（%） 肉芽腫（%） * * リンパ濾胞，コレステリン結晶，多核巨細胞などが慢性鳥関連過敏性肺炎に特徴的な病理組織所見である．肉芽腫は急性過敏性肺炎における主要所見だが， 慢性過敏性肺炎における頻度は低く，UIP類似パターン例ではほとんど認められない．また，f-NSIP類似パターンおよびUIP類似パターン例において蜂巣肺と線維芽細胞巣を高頻度に認める． * p<0.01, OP/c-NSIP vs UIP
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予後と治療 25
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【慢性鳥関連過敏性肺炎の組織パターン別予後4)】
予後と治療 【慢性鳥関連過敏性肺炎の組織パターン別予後4)】 OP/c-NSIP 類似パターン 100 80 60 生存率 UIP 類似パターン 40 f-NSIP 類似パターン 20 慢性鳥関連過敏性肺炎の予後は組織パターンにより異なり，f-NSIP類似パターンおよびUIP類似パターン例が不良となっている． 50 100 150 観察期間 (月) 26
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【慢性過敏性肺炎の治療－1】 抗原回避が最重要である (％) 100 80 生存率 60 40 20 50 100 150 観察期間 (月)
予後と治療 【慢性過敏性肺炎の治療－1】 (％) 100 80 生存率 完全なる抗原回避 (n=12) 60 不完全な抗原回避 (n=14) 40 20 P<0.01 50 100 150 過敏性肺炎の治療の基本は抗原回避である．具体的には，鳥飼育があれば飼育を中止し，家に残った鳥の痕跡を完全に除去・清掃し，さらに羽毛布団の使用は家族も含めて中止する．周囲が鳥飼育のさかんな地域である場合，野鳥が多数飛来する場合などは抗原回避が困難であり，転居も考慮する．自宅や周囲の環境調査を十分に行い，完全なる抗原回避が実現できた場合は予後良好である． 観察期間 (月) 抗原回避が最重要である 27
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【慢性過敏性肺炎の治療－2５）】 不変ないし改善 経過観察 潜在性発症型 抗原回避 進行 再燃症状軽減型 抗原回避 予後と治療
１．プレドニゾロン30mg/日より開始・漸減 ２．プレドニゾロン15mg前後で シクロスポリン(CyA)の併用 （トラフ値100～150ng/mLに維持） ３．当初よりEM使用 進行 再燃症状軽減型 抗原回避 プレドニゾロン30～40mg で開始・漸減 効果不十分なときは， パルス療法 （メチルプレドニゾロン 500mg×3日間） 経過観察 プレドニゾロン減量で 徐々に悪化するときは， シクロスポリン(CyA)の 併用 抗原回避を行っても進行する場合には，ステロイド薬やシクロスポリン(CyA)などの免疫抑制薬の使用を検討する．治療法として確立したものはなく，経験的な使用法となる． 28
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参考文献
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参考文献 吉澤靖之ほか：その他の肺線維症 慢性過敏性肺炎．日内会誌 2005; 94:75-81.
吉澤靖之ほか：その他の肺線維症 慢性過敏性肺炎．日内会誌 2005; 94:75-81. Ohtani Y et al: Clinical features of recurrent and insidious chronic bird fancier’s lung. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: Ohtani Y et al: Fatal outcome in chronic bird fancier’s lung. Am J Med 2002; 112: Ohtani Y et al: Chronic bird fancier’s lung: histopathological and clinical correlation. An application of the 2002 ATS/ERS consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Thorax 2005; 60: 大谷義夫ほか：肉芽腫性肺疾患．総合臨牀 2007; 56: 30
