あなたの家にかえろう ~住み慣れた家で死ぬということ~ 尼崎市 さくらいクリニック 桜井 隆 おかえりなさいプロジェクト 阪神ホームホスピスを考える会 第16回長崎市医師会市民健康講座 2008.11.29@長崎 Tribute DR.TASAKA&SHIRAHAMA
M.Mさん63歳 女性 胆管癌、肝転移、癌性腹膜炎 夫、娘(33歳)の3人暮らし 専業主婦 鹿児島出身、親類は鹿児島在住 2007年4月肝機能異常精査目的のERCPで膵炎を おこし重症化、6月に閉塞性黄疸出現し PTCD 施行 その時点で上記診断。 入院中、家族と病院スタッフが告知について何度も話し あうが家族の心の揺れが大きく、未告知のまま。 8月中旬 娘さんがネットでさくらいクリニックを探し 受診、 M さんの入院後初めての外泊時に往診を受け 在宅での症状コントロール、 PTCD 管理について本人、 家族と話し合い、そのまま退院。
症状コントロール 2007年9月20日 デュロテップパッチ 7.5mg /2d オキシコンチン 40mg /d ハイペン 2T リンデロン 6 T ノバミン 3 T オメプラール2 T Rescue オプソ10mg 1-2 /d ボルタレン座 50mg 1-2 /d
死因 1.がん 30.0% 2.心臓 15.5% 3.脳血管 13.2% 4. 肺炎 8.9% 5.事故 3.9% 6.自殺 3.0%
% (昭和・年)(平成・年) 自宅で死亡する者の割合 医療機関で死亡する者の割合 医療機関における死亡割合の年次推移
昭和 平成(年) 死亡数の年次推移 (千人) 実績値 推計値 2038 年 170 万人
在宅死亡率 (平成 16 年) 全国 12.4% 1、和歌山 16.4% 2、奈良 16.2% 3、新潟 15.9% 4、長野 15.5% 5、山形 15.0% 兵庫 14・2% 5、熊本 9.5% 4.福岡 9.4% 3、大分 9.5% 2、長崎 9.0% 1、北海道 8.2%
在宅死亡率 (平成 1 9年) 全国 12.3% 1、奈良 15.9% 2.大阪 14.9%(大阪市 16.3%) 3.東京 14.6%(区部 15.9%) 3.京都 14,6%(京都市 14.6 %) 5.兵庫 14.4%(神戸市 15.6%) 6、和歌山 14.3% 6、宮城 14,3%(仙台市 16.2%) 5、大分 9.0% 4.福岡 8.7%(福岡市 10.0%) 3、長崎 8.6% 2、北海道 8.3%(札幌市 10.0%) 1、佐賀 8.2%
死亡場所の構成比 病院 自宅 施設 癌の病院死 日本 84% 12% 4% 93% アメリカ 41% 31% 22% 41% オランダ 35% 31% 33% 35%
さくらいクリニック在宅死亡診断件数 (206 男98 女108) 癌患者 158( 7 6%) 肺癌 29 胃癌 27 大腸癌 23 肝臓癌 19 膵癌 11 乳癌 7 脳腫瘍 4 胆嚢癌 9 腎臓癌 5 子宮癌 3 膀胱癌 2 その他 18 非癌患者 48
なぜ、家に “ かえれ ” ないのか? 病院で死ぬのが当たり前! 退院=もう打つ手はない、見捨てられるという誤解 病院という温室?から出たくない、出したくない 本当の情報に基づいた自己決定ができない それを支援できない 在宅ケアのメニューがわからない コスト面での不安 (がん保険、死亡保険) 社会制度の不備 (介護保険、支援費制度) 家族に迷惑をかけるのでは、 という本人の心配 自宅で介護できるのだろうか、 という家族の不安 情報不足のため、これからおこることがわからない
なぜ、家に “ かえせ ” ないのか? 在宅ホスピスケア(麻薬処方)に対応する開業医 が少ない (在宅療養支援診療所は機能するか? ) 24時間対応の訪問看護、介護ステーションが少 ない 病院スタッフの在宅ケアに関する知識が少ないた め 情報提供できない。 患者、家族の病院医療に対する過大な期待のため 在宅への移行が困難な場合がある。 状態の変化が大きい末期患者に対する介護保険 支援費制度、生命保険といった制度の利用が困難 。 退院支援システムが機能していない。 (死亡診断24時間ルールの誤解)
死亡診断24時間ルールの誤解 診療が継続していれば、原病に関連する 原因で死亡した場合は、死亡の際に立ち 会っていなかった場合でも死後診察し、 死亡診断書を交付することができる。 例外として診療から24時間以内に死亡 した場合なら改めて死後診察しなくても 死亡診断書は書ける。 (医師法第2 0条但し書き) 「死亡したとき」は死亡確認時刻ではな く、 死亡時刻を記入する。 (死亡診断書マニュアル、厚生労働省)
最期を家で過すための条件 本来、家に帰るのはあたりまえのこと。 あなたも私も学校が、遊びが、仕事が終わった ら 家に帰る。 人生という仕事が終わる時、家に帰るのは当た り前。病院は人生の最期を過す場所ではない。 当たり前に家に帰ることを当たり前に支援する ケア おかえりなさい! ただいま! そして、、、、
「 生、老、病、死 」の流れに寄り添うケア 医療ー福祉ー介護の垣根を越えて広がる ケア 時間ー空間ー次元の垣根を越えて流れる ケア (診療所ー専門病院ーホスピスケア) 癌難民、障害難民、連携難民、死亡 難民 をつくらないために。 予防から看取りまで 「生、老、病、 死」 の広がりと流れに寄り添う ケアのために。
医療条件の4分割 患者の立場家族の立場医療者の立場社会の環境(基本のリズムパターン)
往生際 「おわりよければすべてよし」 か? あなたが望む “ 大往生 ” とは? “ PPK ” 思想の弊害 中往生、小往生でも、、 おわりあかんでもまあええか!
あなたの家にかえろう あなたもわたしも 仕事が終われば家に帰る それと同じように 人生という仕事が終わる時は 家に帰ろう あなたが願うなら、 家でもだいじょうぶですよ。 おかえりなさいプロジェクト