訪問型生活訓練モデル事業報告 正式事業名：生活訓練（とりわけ訪問型モデル）のモデル 事業実施とそのアウトカムの検討。他サービス（ディケア、 ホームヘルプ、訪問看護など）との比較検討 特定非営利活動法人 ほっとハート この事業の実施にあたっては 精神保健研究所にご指導いただき、 NPO 法人 ACTIPS 、社会福祉法人サンワーク、 NPO 法人千葉精神保健福祉ネット、 NPO 法人 NECST の皆様に協働いただいております。

事業の背景① 精神障害者の質の高い地域生活安定のために、 訪問型サービスの提供が有効であることは、 Intensive Case Management や Assertive Community Treatment （ ACT ）等の研究からも明らか。 ◦ その人の暮らす場、地域生活の中で必要なニーズを 把握し、それに即したサービスを展開することが可 能。 現行の障害者施策の中では、障害者自立支援法 における生活訓練（訪問型）が、訪問型サービ スとして利用可能である。 ◦ ※ホームヘルプでは日常生活支援の枠を超えず、加 重負担となる。 ◦ ※医療的対応を多く要しない対象者層も存在する （＝訪問看護ではなくても対応可能）。

事業の背景② しかし、精神障害領域では訪問型生活 訓練のサービスの提供は未だ萌芽期に ある。 ◦ サービスの実践例が少なく、どのような サービス展開の在り方が有効・可能なの か不明瞭 ◦ サービス提供に必要な人員・経費上のコ ストが不明。 ◦ 現在、通所型生活訓練の提供が主流 ← 通 所サービスへのつながりにくさを特徴と する精神障害者に適応しにくい。

目的 訪問型生活訓練をモデル事業として行 い、 ◦ 訪問型生活訓練のサービス提供の在り方 を提示  サービス提供のために必要な支援体制  必要かつ有効なサービスの在り方を提示  訪問看護・ ACT ・ホームヘルプ等他の訪問型 サービスとの異同の整理  サービスに必要なコストを分析

本年度の本事業の概要 本年度の本事業の概要 支援体制の構築・準備 ①訪問型生活訓練事業の実施 ◦ 訪問型生活訓練提供体制の整備 ◦ サービス記録・分析用ツールキットの開 発 ②相談支援の有機的な連携体制の構築 ◦ 相談支援事業（ケアマネジメント）の提 供体制の構築 ③訪問型精神保健福祉サービスの視察

支援体制の構築・検討 ◦ 12 月１４日付の内示を受け、本格スタート。 ◦ 検討委員会の発足  各福祉事業者の代表、国立精神保健研究所 ◦ 協働団体への依頼  市内にある 3 か所の事業所への協働依頼・受諾 ◦ 実施計画作成 ◦ 実績 / 開催会議等の準備  検討委員会 1 回  運営委員会 毎週１回  ケース検討会、  訪問従事者勉強会、  コーディネーター連絡会

①訪問型生活訓練事業 -1 目的： ◦ 障害者が、その人らしく地域で暮らし続ける ために、必要なスキルを身につけ、サポート を受けながら地域生活を送れるようにする。 対象： ◦ 退院予定者で、複数のニーズがあり、当面の 生活の維持に困難を生じている者 ◦ 障害福祉サービスを利用・登録しているもの の、利用中断あるいは利用が不安定な状態と なっている者 ◦ 複数のニーズを持っているが、サービスにつ ながっておらず引きこもり状態にある方

①訪問型生活訓練事業 -2 サービス提供体制の整備 ◦ 共同参画する法人 3 か所でサービス提供体 制を整備。 ◦ 医療機関、市役所、各種福祉事業所へ サービス内容と趣旨を報知。サービスへ のアクセシビリティを高める。 ◦ 20 名のスタッフによる提供体制を確立 ◦ （ 5 人 1 チーム、計４チーム）

①訪問型生活訓練事業 -3 サービス内容： 関係作り、日常生活相談、 地域の情報提供 食に関する支援（買い物、調理、メニュー決め） 洗濯、清掃、入浴の促し、整容、服薬確認  金銭管理、交通利用や社会資源利用など HH では対応できな かった部分も ◦ 地域生活（移行）の為の環境調整  日常生活に必要な物品購入  各種制度・サービス・契約等の支援・調整  居住地の確保の支援 ◦ 通院・通所等の同行支援 ◦ 危機対応 現在の提供事例数 ◦ 契約済みの事例：１５事例 ◦ コンタクト開始事例：５事例 ◦ 述べ訪問回数：約２００コンタクト

訪問型生活訓練のサービス 提供事例

①訪問型生活訓練事業 -4 サービス記録・評価用のツールキットの 開発 ◦ 相談システムの稼働と効果・実証的検討  サービス内容の分析  Assertive Community Treatment や訪問看護とのサービスの 種類、 intensity の異同  サービスによる効果の評価  サービスに要するコスト分析  サービスにつながりにくい精神障害者がケアマネジメン ト・生活訓練の過程につながるまでのサービス量・コス トの試算  一件あたり訪問支援に要する時間・コストの分析  妥当な時間あたりの報酬単価の試算

例）サービスコードの記録 訪問看護・ ACT など のサービス内容分析 を元に作成 ◦ → サービス異同の比 較が可能 一回のコンタクト毎 に記録 ◦ サービスの対象 ◦ サービスに要した時 間 ◦ 行ったサービス内容  サービスの領域  直接的・間接的サー ビスの弁別

②相談支援事業との有機的な連携体 制の構築 -1 背景と目的： ◦ 複数のニーズをもつ者の場合、訪問型生活訓 練単一のサービスでは対応が不可能  就労支援、日中活動の場等  → ケアマネジメント機能が必要 ◦ 訪問型生活訓練に適した対象者のリファーを 行うためのゲートキーピングも重要。 ◦ → 訪問型生活訓練を有効に機能せしめるには、 合わせて必要なサービスを本人につなげるケ アマネジメント機能の整備が必要＝相談支援 事業機能の強化

②相談支援事業との有機的な連携体 制の構築 -2 相談支援事業の強化 ◦ 専従の相談支援専門員（コー ディネーター）を 2 名配置 ◦ 医療機関、市窓口、各福祉機 関から各種相談がリファーさ れる体制を整備 ◦ インテーク後、必要なサービ スとの連携  各戸や病院などへアウトリーチに よる相談も行う。（退院事例やひ きこもり事例など）  必要時には訪問型生活訓練にリ ファーする。 ◦ 現在のリファー数は 10 名。 ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ インテーク ケアマネ 医療福祉市 訪問型 生活訓練 他サービス

構築された相談体制 -1 市役所 相談支援事業 訪問型生活訓練 インテーク・ ケアマネジメント 各種サービス と連携 ネットワーク 各福祉事業所 連携もあり 日常生活支援・ 訓練のための訪問 市民 医療機関

構築された相談体制 -2 サービス内容を 決めるケアマネ ジメント 継続的なサービ スモニタリン グ・ダイレクト サービス 相談支援事業の強化 生活訓練モデル事業 障害の状態像が不安定な精神障害者のリカバリーのプロセスを、柔軟 かつ継続的に「伴奏者」として支えられるような支援体制を整える。

③訪問型精神保健福祉サービスの各 地の視察 -1 目的： ◦ 現在訪問型の精神保健福祉サービスを展開して いる地域を視察・訪問し、その事業の実態を整 理する。また、そのサービスの効果的な点を参 考にし、事業計画に反映する。 訪問地域 ◦ ・福島県：財団法人 竹田総合病院 ◦ ・茨城県：いなしき（稲敷）ハートフルセン ター ：社会福祉法人町にくらす会 障がい者支援施設 KUINA ◦ ・岡山県： ACT 岡山 ◦ ・大阪府：特定非営利活動法人 ◦ 精神障害者支援の会 HIT ◦ ・京都府： ACT-K を訪問予定

③訪問型精神保健福祉サービスの各 地の視察 -2 現在までに整理されてきたポイント ◦ いずれの事業体においても、本人との関係性形 成にかなりの時間・経費上のコストが必要であ ることが示唆されている。 ◦ 住環境整備や社会資源利用などの支援が必要な 場合も少なくなく、単なる日常生活支援の枠を 超えているため、ホームヘルプでは行いえない。 ◦ 有事の際に本人からの援助要請がない場合があ り、直接支援は行われなくても、見守りが必要 である。 ◦ 精神障害においては入院中に事業体側から医療 機関に出向いて行う継続支援も重要である。 ◦ 本人のエンパワメント次第でステップダウンは 十分可能である。

成果 -1 訪問型生活訓練の事業体制を整備し、 実施することができた ◦ 検討委員会や実施相談員の配備 ◦ 記録・評価用ツールキットの作成 ◦ 視察による訪問支援の方向性のポイント の整理 今後、訪問型生活訓練を行っていく事 業体のモデル体となりうる。

成果 -2 ケアマネジメント体制の強化 ◦ 市川市地域での精神保健総合相談窓口と しての相談支援事業を改めて設定し、ケ アマネジメント機能をもたせることによ り、地域全体の精神保健相談に関する能 力を強化することができた ◦ 訪問型生活訓練を行う際にも、地域全体 の体制整備が重要であることを再確認。

来年度以降の計画 事例の蓄積による以下の項目の分析 ◦ サービス内容 ◦ サービス効果 ◦ 経済的コストの検証 ◦ 実際に今年度のモデル事業の有効性を引き続き 検証していく必要がある。 各地域のサービスの実施調査の詳細な分析 事業体として運用可能な訪問型生活訓練の在 り方に関するモデルの提示。 ◦ 必要な単価、人員 ◦ エンゲージに必要な時間的コストの勘案 区域全体でのケアマネジメント体制の構築に 関するモデルの提示。