放射線治療提出用テンプレート 可能な場合には，放射線治療の提出書類のまとめをパワーポ イントのテンプレートでお願いしております。よろしくご協 力お願いいたします。 不明な点がありましたら、日本医科大学付属病院 放射線治 療科前林（ ）までご連絡ください。 資料提出は下記にお願いいたします。 〒 国立成育医療研究センター 放射線診療部 JCCG 放射線療法委員会 品質管理受付 藤 浩（ ） （電話： 、 FAX ： ）
放射線治療チェックリスト 登録番号 貴施設名 診療科 放射線治療担当者名
放射線治療スケジュール 登録 Group 登録日初回手術日再手術日化学療法開始日 （ 2 コース目） 照射開始日照射終了日 B 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 C-1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 C-2 年 月 日 年 月 日 年 月 日
放射線治療概略 総線量 （ Gy ） 1 回線量 （ Gy ） 照射回数 （回） 総治療期間 （日） CTV マージ ン（ mm ） エネルギー （特殊装置の 場合は名称） 残存腫瘍の 有無 有 無 Volume 処方の場合 （線量処方法、工夫、等） 特別な休止ありの場合 （日数、理由、等） プロトコール治療困難な場 合（理由、変更した総線 量・ 1 回線量・照射回数・標 的 等を含め詳しく記載）
リスク臓器（ 1 ）
リスク臓器（ 2 ） 治療時年齢 歳 臓器最大線量 （ Gy ） 網膜 頚髄 視神経・視交 叉 水晶体 蝸牛
提出データについて（再確認を） 患者個人情報は必ず削除してください。 可能ならば、画像は CD や DVD での提出をお願いいたします。 ★提出データ一覧★ 照射野確認フィルム 治療前造影 MRI 画像（ DICOM 画像を推奨） GTV+ 摘出腔（または GTV 、摘出腔）、 CTV 、 PTV を表示した画像で、ア イソセンター面を含めて横断像で 9 slice 程度（ JPEG 画像を推奨） 標的を示した画像に近い slice の線量分布を 9slice 程度（ JPEG 画像を推奨） 基準点の線量、毎日の処方線量、累積線量を含む患者の放射線治療記録 （各施設で使用している照射録用紙）のコピー このチェックリスト DICOM-RT 様式での治療計画情報の提出も可能な場合は、 JCCG 放射線療 法委員会品質管理受付（藤先生（ ））にご相談くださ い 。